Casuïstiek bronchuscarcinoom

Transcriptie

1 Casuïstiek bronchuscarcinoom

2 Hoe schat u de incidentie? Toe- of afname? Hoe schat u de sterfte? Hoe vaak gemetastaseerd bij presentatie?

3 Trends longkanker incidentie Bij mannen komt steeds minder vaak longkanker voor. In de periode is het incidentiecijfer met ruim eenderde gedaald. Bij vrouwen lijkt aan de stijging van de longkankerincidentie nog geen einde gekomen. Tussen 1989 en 2015 is het incidentiecijfer meer dan verdubbeld en bedroeg de stijging 4% per jaar. De veranderingen in de incidentie van longkanker hangen vooral samen met veranderingen in het rookgedrag enkele decennia geleden. De convergentie van het rookgedrag van mannen en vrouwen uit zich nu in de convergentie van de longkankerincidentie bij mannen en vrouwen. Eventuele effecten van recente maatregelen tegen het roken, zoals het rookverbod in de horeca, zullen pas op langere termijn in de incidentiecijfers van longkanker tot uiting komen. Bron: IKNL (

4 Longkanker incidentie

5 Sterfte longkanker

6 Kanker incidentie en sterfte

7 Overleving per stadium 1-jaars overleving 5-jaars overleving Bron: cancer research UK (cruk.org/cancerstats)

8 Stadium bij presentatie Bron: cancer research UK (cruk.org/cancerstats)

9 Definitie palliatieve zorg (WHO 2002) 'een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van het lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van de pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

10 Dit betekent dat palliatieve zorg: verlichting biedt voor pijnklachten en lijden door andere symptomen het leven eerbiedigt en de dood ziet als een normaal proces de intentie heeft de dood noch te bespoedigen noch uit te stellen de psychologische en spirituele aspecten van de zorg voor patiënten integreert een ondersteuningssysteem biedt aan patiënten om een zo actief mogelijk leven te kunnen leiden tot aan hun dood een ondersteuningssysteem biedt aan de familie om te helpen zich te redden tijdens de ziekte van de patiënt en hun eigen rouwproces gebruik maakt van een teamaanpak om te voorzien in de behoeften van patiënten en hun families, inclusief rouwverwerking waar nodig de kwaliteit van leven zal verhogen en zo mogelijk het ziekteverloop positief zal beïnvloeden vroeg in het ziekteverloop toepasbaar is, in combinatie met een verscheidenheid aan andere behandelingen die gericht zijn op het verlengen van het leven, zoals chemotherapie en radiotherapie, en onderzoeken omvat die nodig zijn om klinische complicaties beter te begrijpen en te behandelen.

11 Palliatieve zorg

12 Casus 1 Vrouw, 50 jaar oud Voorgeschiedenis: Levercirrhose Longemfyseem Chronisch ondergewicht, BMI 16 Roken: sinds 1992, 4 sigaretten/dag, 5 pack years Huidige klachten: Sinds 3 weken toenemend kortademig

13 Casus 1 Grote voor maligniteit verdachte afwijkingen in beide longen PA: slecht gedifferentieerd adenocarcinoom, geen behandelbare mutatie/ translokatie ct3n2m1a, stadium 4

14 Casus 1 Na overleg met patiënte besloten tot starten palliatieve chemotherapie Doel behandeling? Wat bespreek je met patiënt? Te verwachten bijwerkingen chemotherapie? Wat is de overleving? Winst chemotherapie?

15 Palliatieve chemotherapie Bij niet kleincellig longcarcinoom is de mediane overlevingswinst van palliatieve chemotherapie +/- 3 maanden Moet bijdragen aan kwaliteit van leven, met name tumor gerelateerde pijn en dyspnoe kan verbeteren door palliatieve chemotherapie Voor bijdragen aan kwaliteit van leven moeten bijwerkingen beperkt zijn Met name zinvol bij goede performance score (Karnofsky/ ECOG) Welke minimale conditie is nodig voor chemotherapie??

16 Casus 1 Gesprek bij oncologie verpleegkundige: op poli na kuur 4, spannend wat de ct laat zien, gaat goed, betrekkelijk weinig klachten, conditioneel voelt ze zich beter dan bij aanvang, wisselende pijnklachten in armen en benen. (bestaande klachten) nu ook beetje moeizaam lopen door zere knie. Oncologische revalidatie voorgesteld, gaat erover nadenken

17 Casus 1

18 Casus 1 Vervolg: Gezien goede radiologische en symptomatische respons en weinig bijwerkingen van chemotherapie: onderhoudsbehandeling met chemotherapie (pemetrexed 1x/weken tot progressie) Patiënte oppert oncologische revalidatie (heeft ze van gehoord)

19 Oncologische revalidatie: Kan oncologische revalidatie bij gemetastaseerde ziekte? Wat is het doel? Wat verwacht je? Is het niet te vermoeiend?

20 Oncologische revalidatie Richt zich op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen verbonden met kanker Begeleiding bij omgaan met ziekte (coping) en in stand houden of verbeteren van conditie Fysieke activiteiten vormen altijd een onderdeel Kan tijdens of na afronding van in opzet curatieve behandeling, maar ook tijdens palliatieve fase

21 Oncologische revalidatie In eerste lijn zijn er ook fysiotherapeuten met verstand van en ervaring met oncologische patiënten dan is het monodisciplinaire behandeling gericht op conditie De verzekering vergoedt multidisciplinaire oncologische revalidatiebehandeling in ons revalidatiecentrum

22 Oncologische revalidatie Meestal verwezen door oncologisch verpleegkundige, maar kan ook door huisarts, specialist, therapeuten Meetinstrumenten: Lastmeter Borgschaal voor vermoeidheid CES-D PSK (patient specifieke klachtenlijst) Indien CES-D > 15 en Borg > 3 en PSK >3 op minimaal 1 item, dan indicatie voor oncologische (multidisciplinaire) revalidatie

23 Oncologische revalidatie Intake bij revalidatiearts Nagaan welke vragen er zijn en waar rekening mee moet worden gehouden Start oncologische revalidatie (kan in Gorcum en Leerdam) Na 1 week MDO met hele team om doelen en modules te bepalen Duur behandeling oha 12 weken deels individueel, deels in groepen Curatief en palliatief in aparte groepen

24 Oncologische revalidatie Fysieke module Psychische module Module energieverdeling Module voeding / dieet Module arbeid

25 Casus 1 Bij deze patiënt bestonden er vragen op gebied van

26 Casus 2 Man, 86 jaar oud Voorgeschiedenis: 2015 augustus: niet-kleincellig longcarcinoom RBK (grootcellig ongedifferentieerd, geen behandelbare mutatie of translokatie) ct2bn0m1a, stadium augustus: start palliatieve chemotherapie carboplatin/pemetrexed (eerste cyclus 25-08), partiële respons na 4 cyclus 2016 januari: progressie, verwezen voor nivolumab. Patiënt ziet af van behandeling. Nu: langzaam toenemend kortademig

27 Casus 2 Wat kunnen de oorzaken van de kortademigheid zijn bij deze patiënt? Wat wilt u verder weten uit anamnese en lichamelijk onderzoek Welk aanvullend onderzoek zou je aanvragen? Welke aanvullende info geeft saturatiemeting? Hoe bepaalt u of iemand kortademig is?

28 Casus 2 Dyspnoe is subjectief Vergelijkbaar met pijn. Patiënt zo dyspnoeisch als hij zelf zegt Geen duidelijke relatie tussen dyspnoe en objectieve paramaters (bijv saturatie of prestatievermogen)

29 Casus 2

30 Casus 2 Er blijkt sprake van pleuravocht, wat zijn de opties? Wat verwacht u ervan?

31 Dyspnoe o.b.v pleuritis carcinomatosa Behandeling: Ontlastende drainage Bij snel recidief draineren en pleurodese met intrapleurale instillatie met steriele talk (kans op succes van +/- 70% bij goede ontplooiïng van de long na drainage en weinig vocht lekkage) Bij falen pleurodese: blijvende, getunnelde thoraxdrain waarbij d.m.v. vacuüm potten herhaaldelijk vocht kan worden verwijderd

32 Dyspnoe bij (long)kanker Hoe vaak komt het voor? (kanker, longkanker, COPD en hartfalen)

33 Dyspnoe bij (long)kanker Palliatief en kanker 35% Patient met longkanker 70% COPD 94% Hartfalen 72%

34 Dyspnoe bij (long)kanker Pleuravocht: drainage Atelectase/ centrale stenose: endobronchiale debulking of stent Palliatieve radiotherapie als atelectase sinds kort bestaat Pericardvocht met tamponade: drainage Longembolie: laag moleculaire heparines Uitgebreide intrapulmonale progressie/ metastasering of lymfangitis carcinomatosa Systemische anti-tumor behandeling indien mogelijk

35 Dyspnoe bij (long)kanker Diagfragma hoogstand bij ascites Drainage Paraneoplastisch (Lambert Eaton Mystheen Syndroom, LEMS) Systemische anti-tumor behandeling In het kader van anorexie-cachexie syndroom Psychogene (angst, spanning en/of depressie) en existentiële factoren Anemie Interstitiële longafwijkingen: Secundair aan radiotherapie, chemotherapie of targeted therapie

36 Dyspnoe bij (long)kanker Vena cava superior syndroom Steroiden Vena cava stent Palliatieve radiotherapie (spoed) Snel starten systemische behandeling bij snel responderende maligniteit (kleincellig longcarcinoom) Ook denken aan niet tumor gerelateerde oorzaak/ comorbiditeit: Pneumonie Hartfalen COPD exacerbatie

37 Dyspnoe bij 299 patiënten met een maligniteit Potential causes of dyspnea Airway lesion 24 (8) Lung parenchymal metastasis 125 (42) Lymphangitic carcinomatosis 25 (8) Pulmonary embolism 12 (4) Pneumonia 145 (48) Pleural effusion 166 (56) Heart failure 8 (3) Tamponade 2 (1) Anemia ( < 11 g/l) 232 (78) Metabolic acidosis 3 (1) Atelectasis 121 (41) Pericardial effusion 26 (9) Chronic obstructive pulmonary disease 29 (10) Pneumothorax 7 (2) Pulmonary fibrosis 7 (2) Hui: J Palliat Med Mar;16(3): doi: /jpm Epub 2013 Feb 11.

38 Dyspnoe bij 299 patiënten met een maligniteit Patients' level of dyspnea was weakly associated with physiologic measures. Caregivers' perception may be a useful surrogate for dyspnea assessment Hui: J Palliat Med Mar;16(3): doi: /jpm Epub 2013 Feb 11.

39 Dyspnoe bij (long)kanker Doe altijd een volledige anamnese, gericht op de dyspneu, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorza(a)k(en), de impact voor het dagelijks functioneren en de emotionele, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensies ervan. Doe altijd een lichamelijk onderzoek. Overweeg het gebruik van meetinstrumenten richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

40 Dyspnoe bij (long)kanker Welk aanvullend onderzoek? Altijd aanvullend onderzoek? Welke niet medicamenteuze behandeling kent u? Wat bespreek u? richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

41 Dyspnoe bij (long)kanker Doe op indicatie aanvullend onderzoek: meting van de zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter laboratoriumonderzoek: Hb, BNP, D-dimeer, glucose, arterieel bloedgas kweken van sputum en/of bloed beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-thorax, CT-angiografie, echocardiografie longfunctieonderzoek ECG bronchoscopie Maak bij de keuze voor aanvullende diagnostiek een afweging van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting. richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

42 Dyspnoe bij (long)kanker Wat bespreken? Ziekte, beloop Verwachtingen en angst Bespreek wat dyspnoe beinvloed (angst, houding, vermoeidheid, pijn) Stikken komt vrijwel nooit voor Behandelmogelijkheden, inclusief sedatie Bespreek wat gedaan kan worden bij acute dyspnoe richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

43 Dyspnoe bij (long)kanker Welke niet medicamenteuze interventies zijn mogelijk Leefregels Comfortabele houding (vaak half rechtop) Evenwicht rust-inspanning (rustpauzes, dingen zittend doen, looprek, hulp ADL) Ademhalingstechnieken (bijv neus in,mond uit) Zuurstof Ventilatie cq afkoeling (bijv ventilator) Overweeg aanvullende therapie zoals (voet) massage, muziektherapie of ontspanningsoefeningen Overweeg vrijwilligers bij dreigende overbelasting richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

44 Dyspnoe bij (long)kanker Ontspanning Ontspanningsoefeningen, vooral wanneer angst/spanning een rol spelen. Ev gespecialiseerd verpleegkundige of fysiotherapie Uitzuigen Bij tracheostoma In andere gevallen niet (slechts tijdelijk effect, toename mucusproductie) Fysio voor ophoesten wel optie De volgende interventies worden niet aanbevolen acupunctuur/acupressuur vibratie thoraxwand neurostimulatie luchtbevochtiging richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

45 Dyspnoe bij (long)kanker Zuurstof toediening Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling met zuurstof. Overweeg het chronisch gebruik van zuurstof bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose). Evalueer in alle gevallen het effect van toediening van zuurstof op de dyspneu en niet op zuurstofsaturatie of arteriële bloedgassen (dit in tegenstelling tot chronische zuurstoftherapie bij COPD). Continueer bij een klinische respons de zuurstof op geleide van de klachten richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

46 Dyspnoe bij (long)kanker Zuurstof toediening Effect op hypoxemie maar op op dyspnoe? Weinig onderzoek gedaan naar effect op dyspnoe Belangrijk wschl koeling uiteinden n trigeminus en platum molle (ventilator even effectief?) richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

47 Dyspnoe bij (long)kanker Medicamenteus, welke opties? Welke opties naast morfine (bronchusverwijders, mucolytica, corticosteroiden, benzo ) Fentanyl en oxycodon even effectief? Zet u om naar morfine? Hoe meet u effect? (overweeg numerieke schaal 0-10) richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

48 Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus Indien orale medicatie mogelijk en gewenst is Indien een snel effect gewenst is en/of de orale weg niet mogelijk of gewenst is Bij opïoidnaïeve patiënt Indien patiënt reeds morfine gebruikt in verband met pijn Indien patiënt reeds een ander opioïd gebruikt in verband met pijn: Beoordeling effect Dosering rescue medicatie Slow release morfine 2dd 10 mg p.o. Alternatief: immediate release morfine z.n. of 6dd 2,5-5 mg p.o. Switch naar slow release morfine als de effectieve dagdosis is gevonden. Geef 2dd de helft van de effectieve dagdosis. Hoog de dosis met 25-50% op. Roteer naar morfine en geef daarbij de equianalgetische dosis p.o. Alternatief: Hoog dosering van het opioïd op met 25-50%. Na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%. In alle gevallen: z.n. 1/6 van de dagdosis Geef z.n. 2,5 mg (bij ernstige dyspneu doseringen tot 20 mg) of 6dd 2,5 mg morfine s.c. of i.v. Alternatief: 15 mg/24 uur continu s.c. of i.v. Hoog de dosering op met 25-50% en bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur. Bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur. Na 4 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%

49 Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus Overweeg bij onvoldoende effect van morfine, zeker als angst en spanning een rol lijken te spelen, toevoeging van een benzodiazepine: oxazepam 3dd 10 mg lorazepam 2dd 0,5 mg p.o. (bij een levensverwachting van weken tot maanden), of midazolam mg/24 uur s.c. (bij een levensverwachting van dagen tot een week). richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

50 Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus Start met 1dd 4-8 mg dexamethason of 1dd mg prednis(ol)on p.o., s.c. of i.v. bij: Exacerbatie van COPD Pneumonitis door radiotherapie of medicamenten Lymphangitis carcinomatosa V. cava superior-syndroom Obstructie van de luchtwegen Beoordeel het effect na een week richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

51 Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus Zet palliatieve sedatie in bij refractaire dyspneu. Bij continue en diepe sedatie dient de levensverwachting <1-2 weken te zijn. Bij dreigende verstikking wordt acute sedatie toegepast. Gebruik de middelen en doseringen die vermeld worden in de KNMGrichtlijn Palliatieve sedatie. Overweeg intermitterende sedatie bijv bij dreigende uitputting Vraag: U vreest verstikking, welke maatregelen neemt u? richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

52 Casus 3 Vrouw van 47 jaar oud 2010 juni: stadium 3B nietkleincellig longcarcinoom, centrale tumor met met vena cava superior syndroom en stenose van centrale luchtwegen door compressie door tumor Wat te doen? Wat eerst?

53 Casus 3, ziekte beloop 2010 juni: niet kleincellig longcarcinoom stadium IIIB (CT3N3MX). Bij presentatie dreigend vena cava superior syndroom en door compressie stenose van de centrale luchtwegen, waarvoor eerst implantatie trachea stent en daarnaast radiotherapie, uiteindelijk palliatief met een dosering van 20 Gy. Daarna behandeling met chemotherapie te weten Cisplatin/Gemcitabine met goede partiële respons. Implantatie port-a-cath 2011 juli: recidief met vena cava superior syndroom waarvoor implantatie vena cava superior stent in Antoniusziekenhuis Nieuwegein waarbij portacath catheter gespaard is kunnen blijven) augustus: opnieuw palliatieve radiotherapie en daarna re-inductie chemotherapie 2011 november: nieuwe stent ingebracht, port a cath gespaard

54 Casus februari, presentatie op SEH: Anamnese: vanavond bij het hoesten plots forse hemoptoe met daarbij dyspneu. In paniek geraakt, daarop 112 gebeld. Door ambulance meegenomen ivm verdenking longbloeding bij longcarcinoom. Heeft vernevelingen en O2 thuis zo nodig, gebruikt ze eigenlijk nooit. Sociaal: woont met echtgenoot, doet alles in principe nog zelf. Lichamelijk onderzoek: Algemene indruk: bij binnenkomst hevig dyspneuisch, tachypneu 30/min, sat 75% met 15L O2. Veel bloed op kleding. Pols 147 RR 185/105, later sat 85% met 15L O2 Pulm: VAG bdz, iets piepen, bdz crepiteren + rhonchi

55 Casus 3 Vragen: Hoe bepaal je de ernst van de haemoptoë? Wat is het belangrijkste gevolg van haemoptoë Ongeveer hoe groot is de anatomische dode ruimte van de luchtwegen en waarom is dat relevant in dit verband? Wat kunnen we doen voor deze patiënte: In het ziekenhuis? Thuis?

56 Casus 3 Massale haemoptoë wordt in de literatuur variërend gedefinieerd aan de hand van de hoeveelheid opgegeven bloed; meestal wordt meer dan 600 ml per 24 uur beschouwd als massale haemoptoë. De exacte hoeveelheid opgehoest bloed is echter vaak moeilijk te schatten. Daarnaast bedraagt de anatomische dode ruimte van de grote luchtwegen slechts 100 tot 200ml en een hoeveelheid bloed van 300 cc kan al tot verstikking leiden. Daarom wordt haemoptoë ook wel onderverdeeld op basis van de klinische gevolgen van de bloeding; massale haemoptoë is hierdoor gedefinieerd als levensbedreigende haemoptoë Bron: Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Haemoptoë (NVALT, 2013)

57 Casus 3 Milde/ matige haemoptoë bij longkanker: Denk aan eventuele longembolie: CT-angio Stoppen van eventuele bloedverdunners Patiënt laten liggen op de kant van de bloeding Corrigeren van eventueel gestoorde stolling (vitamine K bij sintrom werkt pas na enkele uren, liever 4 factoren concentraat). Tranexamine zuur Palliatieve radiotherapie: bij meerdere afwijkingen bronchoscopie om lokalisatie bloeding te vinden zodat de juiste afwijking bestraald wordt Bronchialis angiografie met embolisatie

58 Casus 3 Massale haemoptoë Is een levensbedreigende aandoening en kan acuut optreden. Tijdig bespreken en duidelijkheid t.a.v. van niet-reanimeren en beademen beleid is van belang. Snel zorgen voor comfort: Morfine tegen dyspnoe Benzodiazepine tegen angst

59 Blow out Bij longtumoren of KNO tumoren met ingroei in grote vaten Bij doorbraak vat treedt massale bloeding op Geen curatief gerichte behandeling meer (patient mag overlijden) Patient, verpleging en familie ip op de hoogte Zeer ingrijpend

60 Blow out protocol In ziekenhuis op eenpersoonskamer Donkere (hand) doeken en handschoenen Bekkentje met opgetrokken spuit met 25 mg dormicum Wekelijks vervangen Als bloeding blijft VPK bij pt en dekt bloedende plaats af Sedeer patient met 25 mg dormicum Iv (of sc) Werkt binenen 1-5 resp 5-10 min Opvang familie Nazorg familie