> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch St. Jans Gasthuis drs. H. de Jong, algemeen directeur Postbus 29 6000 AA WEERT Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl Inlichtingen bij mw. C. Lunsing Onderwerp Afhandelingbrief jaargesprek 23 september 2013 Uw kenmerk 13-408/HdJ/mh Geachte heer De Jong, Uw brief 31 oktober 2013 Op 23 september heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u aangegeven feitelijke onjuistheden en toevoegingen zijn verwerkt in deze definitieve afhandelingbrief. Tevens bevestig ik de door u toegezonden documenten, te weten Protocol Diabetes Mellitus; Startnotitie VAR; Regeling Verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces (document hoofdbehandelaarschap); Brief SJG Weert aan de heer V. en familie van mevrouw O. d.d. 9 september 2013; Rapportagage SIT-commissie september 2013. Ondergetekende zal in een apart schrijven reageren op deze documenten. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ Per 1 november neemt de heer J. van Berlo het accounthouderschap van mevrouw L. Lunsing over. Ziekenhuis Naar verwachting zal het ziekenhuis per 1 oktober 2013 het keurmerk senior friendly hospital behalen. Het overleg met de ketenpartners is geïntensiveerd. Er worden onder andere afspraken gemaakt over het krachtiger positioneren van de huisarts met name in diagnostische trajecten en de ketenzorg. Van de zijde van de huisartsen loopt Meditta hierin voorop. Afspraak: Het ziekenhuis stuurt de IGZ een exemplaar over de afspraken met de Meditta huisartsen. Waarschijnlijk zal dit jaar nog een intentieverklaring door de verschillende partijen worden getekend om de huisartsenpost en de SEH te integreren onder het dak van het ziekenhuis. Dit vergt bouwkundig behoorlijk wat aanpassingen. Concreet zal eind 2015 hiermee gestart worden. Pagina 1 van 6
In het ziekenhuis wordt een poliklinische apotheek opgezet. Deze apotheek vormt een gezamenlijk initiatief van apothekers in het adherentiegebied en SJG Weert. In december 2012 heeft het NIAZ de NIAZ-accreditatie inclusief het VMS, gecontinueerd tot 2017. In juni 2013 heeft de NPCF het St. Jans Gasthuis uitgeroepen tot het meest patiëntvriendelijke ziekenhuis van Nederland. De landelijk dalende zorgvraag treft ook het St. Jans Gasthuis. Vanaf 2009 is het personeelsbestand uitgebreid en men realiseert zich dat een productieterugloop nu kan leiden tot ontslag. Stappen hierin, komend jaar, zijn niet uit te sluiten en dit geeft intern onrust. De IGZ heeft recent een bezoek gebracht in het kader van haar TTPSA. Enerzijds trof zij zeer goede processen aan, anderzijds werden duidelijk tekortkomingen aangetroffen betreffende het handelen van een medisch specialist. De bestuurder heeft een aanwijzing gegeven en een disciplinegesprek gevoerd. Het Regionaal Centrum Geestelijk Gezondheidszorg Weert, is technisch failliet. Participanten, waaronder het St. Jans Gasthuis werken aan een doorstart om de dienstverlening in het gebied overeind te houden. Dit vraagt van hen een substantiële financiële injectie. Eén van de participanten, GGZ Vincent van Gogh te Venray, is bereid de activiteiten van het centrum over te nemen. De Directeur zorg van het St. Jans Gasthuis vertrekt vanwege het aanvaarden van een functie elders. Er loopt een procedure om een nieuwe directeur zorg aan te trekken. De waarneming zal de Algemeen directeur zelf verzorgen. Het St. Jans Gasthuis heeft het afgelopen jaar het Meerjaren Bestuurlijk Beleidsplan en het Meerjaren Medisch Beleidsplan verder ontwikkeld. Het Meerjaren Medisch Beleidsplan is gemaakt in aansluiting op het Meerjaren Bestuurlijk Beleidsplan. Als basis zijn interviews met de vakgroepen genomen waarin de toekomstplannen van de vakgroepen op tafel zijn gelegd. Het plan wordt breed gedragen door de staf. VAR: De VAR is afgelopen jaar anders gepositioneerd binnen het ziekenhuis. Zij hebben zich hiervoor georiënteerd op de werkwijze van andere adviesraden. De samenwerking met de medische staf loopt goed. In samenspraak zijn afspraken rondom visitelopen gemaakt. Er is een extern adviseur aangetrokken om de VAR te coachen. De VAR zal uitbreiden tot acht personen. De VAR heeft een startnotitie opgesteld. Afspraak: Het ziekenhuis stuurt de IGZ de VAR-startnotitie toe. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt die opgenomen wordt via de SEH en acuut vitaal bedreigd raakt Naar aanleiding van een calamiteit die in het St. Jans Gasthuis is gebeurd, heeft de IGZ voor deze zorgvraag gekozen. 2.1 Indicatiestelling, opname en verwijzing SEH: Het ziekenhuis heeft een kleine SEH die bemenst is met SEH-artsen, verpleegkundigen en HAIO s. Het is een SEH waar het heel rustig kan zijn maar ook erg kan spoken. De verwachting is dat dit beter gestroomlijnd is wanneer de huisartsenpost en de SEH geïntegreerd zijn. Het is dus vooraf niet te bepalen in welke dynamiek een patiënt op de SEH binnenkomt. De patiënt wordt in eerste instantie opgevangen door een Pagina 2 van 6
HAIO. De HAIO s worden gesuperviseerd door de SEH-arts. Een HAIO bepaalt op basis van de bevindingen naar eigen inzicht of supervisie van een SEH-arts nodig is of dat direct teruggekoppeld kan worden naar de hoofdbehandelaar. Op basis van deze terugkoppeling beslist de hoofdbehandelaar op welke termijn de patiënt gezien moet worden. Het ziekenhuis is zich bewust dat in dit proces zwakke schakels zitten. In deze casus werd patiënt opgenomen en in de routine van de vakgroep verder behandeld. De zwaktes in de keten hebben geleid tot de calamiteit. Het vervolgtraject rondom deze casus staat beschreven onder 2.6. MDL: De IGZ merkt op dat de inrichting van MDL-zorg in het ziekenhuis onveilige zorg kan opleveren. De bestuurder geeft aan dat deze wijze van inrichting precies de problematiek van de lateralisatie rondom het ziekenhuis blootlegt. Dit probleem is op meerdere zorgaspecten van toepassing. Daarom wordt op bestuurlijk niveau met een groter ziekenhuis gesproken over minder vrijblijvende samenwerking. Wat de MDL betreft zijn concrete stappen genomen om de acute MDL-zorgvraag te borgen. Daarnaast wordt ook samenwerking op vakgroepniveau bekeken. Prioriteit voor dergelijke samenwerkingsverbanden hebben oncologie en MDL. Het is nog onduidelijk of dit zich zal ontwikkelen tot het opzetten van regiomaatschap. 2.2 Regie Hoofdbehandelaarschap: Door het stafbestuur is de KNMG-nota vertaald naar het SJG. Deze nota zal binnen nu en twee maanden geëffectueerd worden. De huidige cultuur in het ziekenhuis kan een knelpunt opleveren bij de implementatie. Afspraak: het SJG-document hoofdbehandelaarschap wordt de IGZ toegestuurd. Supervisie arts-assistenten: SEH-artsen voorzien organisatorisch en inhoudelijk in supervisie van de HAIO s. Eén SEH-arts is verantwoordelijk en een SEH-arts is tevens voorzitter van het managementteam van de SEH. 2.3 Behandeling Deskundigheid HAIO: De deskundigheid van een HAIO wordt gevormd door zijn/haar opleidingtraject en verschillende aanvullende cursussen zoals BLS. Een compleet overzicht hiervan heeft de IGZ in eerdere correspondentie ontvangen. Bij verwijzingen worden dienstdoende specialisten rechtstreeks door de huisarts gebeld wanneer zij een patiënt willen laten beoordelen op de SEH. 2.4 Zorg en monitoring SIT-procedure; Er is een rapportage beschikbaar over het functioneren van de SIT-procedure in het ziekenhuis. Dit dient als de leidraad voor de acties die opgezet worden. De drempel voor de verpleegkundige voor het inschakelen van de SIT-procedure en het inschakelen van een medisch specialist is duidelijk lager geworden. De VAR benoemt dat acties die ondernomen zichtbaar zijn op de afdeling. Een goed functionerende SITprocedure is een speerpunt van de VAR. Afspraak: De IGZ wordt uiterlijk 1december 2013 geïnformeerd over de wijze waarop de verantwoordelijkheden belegd worden en de implementatie getoetst wordt. Pagina 3 van 6
Audits: De IGZ vraagt naar het auditbeleid in relatie tot de kwaliteitscyclus. Er is sprake van een actief auditbeleid en dit gebeurt aan de hand van een jaarplanning. De verantwoordelijkheden voor de implementatie van verbetermaatregelen worden belegd en de afdeling kwaliteit en veiligheid controleert dit. EPD: Vrijdag 20 september is het EPD live gegaan. Dit is goed verlopen. Het personeel is in de afgelopen weken geschoold. 2.5 Uitkomsten van zorg POWI: De IGZ heeft het afgelopen jaar zorgen gehad rondom het dossier POWI. Er was sprake van een opvallend percentage diepe infecties waarbij opvallend is dat ze niet tot revisies hebben geleid. Het ziekenhuis heeft alle dossiers gelicht en gematcht met vergelijkbare patiënten. Een externe deskundige heeft de processen doorgelicht. Deze heeft geen opvallende zaken aangetroffen en geeft als verklaring dat de hoge cijfers met name een cultuurprobleem betreffen en dat tevens onvolledige registratie van nevendiagnoses leidt tot een onterecht lagere verwachte opnameduur. De rapportage is nog niet afgerond. De interventies uit de bundel zijn geïmplementeerd. Afspraak: De IGZ ontvangt eind 2013 een voortgangsrapportage. Verhoogde OLO: Naar aanleiding van de analyse van het ziekenhuis stelt de IGZ, dat heel simpel gekeken, het St. Jans Gasthuis een basis ziekenhuis is met een niet complexe patiëntencategorie en dat een dergelijk ziekenhuis niet een hoge OLO zou moeten hebben. De bestuurder erkent dit en geeft als verklaring dat de hoge cijfers met name een cultuurprobleem betreffen. Zo wordt er door de medici onvoldoende gestuurd op een snelle ontslagprocedure. Daarnaast zijn er nog de volgende oorzaken. Bij gynaecologie mogen kraamvrouwen, als hun kindje opgenomen blijft, in het ziekenhuis blijven zo lang er plaats is. Het ziekenhuis heeft hier expliciet voor gekozen om moeder en kind niet te scheiden. Het kan dus zijn dat een vrouw langer blijft dan na een gewone bevalling. Ook worden patiënten door de gynaecologen snel en laagdrempelig opgenomen in vergelijking met de rest van Nederland. De IGZ raadt de vakgroep aan om de NVOG om een reflectie te vragen op het gevoerde beleid. Hier kan de vakgroep haar voordeel mee doen. Daarnaast springen interne geneeskunde en neurologie eruit wat betreft de hoge OLO. Dit zijn precies de vakgroepen die kunnen verbeteren qua efficiëntie op de ontslagprocedure. HSMR: De opvallende HSMR-score uit 2011 is geanalyseerd. Alle dossiers zijn bekeken op verbeterpotentieel door de hoofdbehandelaar. Hiervoor is niet de EMGO-NIVEL trigger methode gebruikt. Onder andere bleek de codering van hoofd- en nevendiagnoses niet op orde. De necrologiecommissie heeft als extra taak gekregen om de codering te controleren. Ook het EPD zal hierin bijdragen, verwacht het ziekenhuis. Op basis van de uitvraag sterftecijfers 2012 zal de inspectie beoordelen of zij nog aanvullende informatie wil. 2.6 Evaluatie van zorg Kwaliteitsdashboard: Het ziekenhuis heeft nog geen kwaliteitsdashboard. Dit wordt nu ontwikkeld en de gegevens zullen per kwartaal opgeleverd Pagina 4 van 6
worden en beschikbaar zijn. Het dashboard bestaat uit indicatoren en wachttijden. Informatieprotocol: In het jaardocument zorg staat dat er geen informatieprotocol is met de raad van toezicht. De bestuurder licht toe dat een commissie kwaliteit onderdeel is van de raad van toezicht. Deze commissie heeft een jaarplanning op basis waarvan onderwerpen worden besproken. Er is geen informatieprotocol op papier maar er wordt wel naar gehandeld. Klachtbehandeling: Niet alleen op grond van de adviezen van de klachtencommissie maar ook op basis van de klacht zelf heeft de bestuurder maatregelen genomen. Het klachtenjaarverslag geeft een goed overzicht. IFMS: Het doel van het ziekenhuis was dat aan het einde van 2013 alle specialisten, die ten minste een jaar werkzaam zijn, de IFMS-procedure hebben doorlopen. Dit gaat het ziekenhuis halen. De beleving van het grootste deel specialisten is dat het een absolute meerwaarde heeft en dat zij er in hun persoonlijke ontwikkeling mee verder kunnen. Er zijn reglementen opgesteld en mocht een IFMS-traject vertraging oplopen dan vindt er een gesprek plaats met het stafbestuur. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Calamiteit: Naar aanleiding van de hierboven beschreven calamiteit is het ziekenhuis nu op een punt gekomen dat iedereen in het ziekenhuis de calamiteit kent. Het gebeurde wordt gebruikt om procedures aan te scherpen en zorgprocessen te stroomlijnen. Met behulp van een externe deskundige is de calamiteit heel uitvoerig geanalyseerd en deze heeft de zwaktes duidelijk blootgelegd met name in de acute keten en het functioneren van de vakgroep heelkunde. Hierop zijn acties uitgezet. o Traject vakgroep heelkunde: Het verbetertraject van de vakgroep heelkunde is gesplitst in twee deeltrajecten. Eén traject zal waarschijnlijk plaatsvindingen onder leiding van prof. dr. E. Heineman. Dit richt zich op de volledige keten om cultuur, communicatie en inhoudelijk aspecten aantoonbaar te verbeteren. Het andere traject is een mediation traject. De IGZ is ongerust over het gestelde tijdsvak voor het verbetertraject (maart 2014) van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft anderhalf jaar uitgetrokken voor het totale traject. De bestuurder is van mening dat de vakgroep aantoonbare progressie toont van vakinhoudelijke samenwerking en dit bleek ook uit de visitatie van de NVvH. Vooruitlopend op de aanstelling van een externe interim voorzitter van de vakgroep chirurgie heeft de bestuurder deze functie met ingang van 27 juni 2013 tijdelijk zelf waargenomen. Afspraak: De IGZ zal op kortere termijn, per 1 december 2013, een tussenrapportage opvragen en zal daarna aangeven op welke wijze zij geïnformeerd wil worden. o De veiligheidscultuurmeting die prof. dr. E. Heineman in zijn rapport noemt zal het ziekenhuis zelf verzorgen. Hiervoor wordt het IZEP (Instrument voor Zelfevaluatie Patiëntveiligheidscultuur) van VMSzorg gebruikt. Deze meting zal gericht zijn op de veiligheid van zorg en de veiligheid die medewerkers ervaren om erover te praten. De meting zal nog in 2013 uitgevoerd worden. Afspraak: De IGZ krijgt inzage in de uitkomsten van deze meting. Pagina 5 van 6
o Huidige procesinrichting: De IGZ benoemt de noodzaak van herinrichting van acuut zorgproces en ketenoverdracht. De spelregels waarbinnen eenieder mag handelen en de communicatieafspraken zijn aangescherpt. In de loop van het implementatietraject wordt getoetst of de gang van zaken op de werkvloer is conform de aangescherpte werkafspraken. De aanscherping van de werkafspraken wordt bevestigd door de medische staf en de VAR. Toelatingsovereenkomst: Er is een nieuwe toelatingsovereenkomst opgesteld en ingevoerd, gebaseerd op de modelovereenkomst van OMS en NVZ (2011). Hierin is de relatie tussen raad van bestuur, stafbestuur en lid medische staf anders ingericht. Er lopen twee lijnen naar de vrijgevestigd medisch specialist; die van de raad van bestuur (TO) en van het stafbestuur (Vereniging Medische Staf en kwaliteitsreglement). 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis stuurt de IGZ een exemplaar over de afspraken met de Meditta huisartsen in de keten en de inrichting van diabeteszorg (ontvangen 4 november 2013). Het ziekenhuis stuurt de IGZ de startnotitie van de VAR toe (ontvangen 4 november 2013). Het ziekenhuis stuurt de IGZ het document hoofdbehandelaarschap toe (ontvangen 4 november 2013). Het ziekenhuis informeert de IGZ uiterlijk 1 december 2013 over de wijze waarop verbetermaatregelen uit het SIT-rapport worden geïmplementeerd, de verantwoordelijkheden belegd worden en de implementatie getoetst wordt (ontvangen 4 november 2013). Het ziekenhuis stuurt de IGZ eind 2013 een voortgangsrapportage inzake POWI van de Totale Knie Prothese. De IGZ vraagt op kortere termijn, per 1 december 2013, een tussenrapportage over het verbetertraject van de vakgroep heelkunde en zal daarna aangeven op welke wijze zij verder geïnformeerd wil worden. De IGZ krijgt inzage in de uitkomsten van de veiligheidscultuurmeting. Het ziekenhuis stuurt de IGZ een kopie van de recente correspondentie met de familie betreffende de calamiteit Ad 3 (ontvangen 4 november 2013). De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, J.H.T.M. van Berlo coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 6 van 6