Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 26802680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 15 oktober 2015 Omschrijving Vastgesteld Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad Datum 28 september 2015 Plaats Zaans Medisch Centrum, Zaanstad Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De inspectie heeft, ter toetsing van de interne en externe overdrachtsprocessen, op maandag 28 september 2015 een onaangekondigd bezoek aan een klinische afdeling (neurologie/interne geneeskunde) gebracht. Van dit bezoek volgt een separaat verslag. Waar relevant zijn de bevindingen van dit bezoek besproken tijdens het jaargesprek en opgenomen in dit verslag. Dit conceptverslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het belangrijkste thema voor het ziekenhuis is op dit moment de nieuwbouw. Hierbij worden veel processen opnieuw ingericht en capaciteiten zullen optimaal moeten worden benut. De oplevering is volgens de planning in augustus - september 2016. De volledige verhuizing vindt naar verwachting dan eind 2016 plaats. Er zal een organisatieverandering plaatsvinden, gericht op meer sturing en passend bij meer marktgerichtheid. Het ziekenhuis streeft naar de Q-mentum accreditatie. Alle vrijgevestigde medisch specialisten van het ziekenhuis vormen sinds 1 januari 2015 één medisch specialistisch bedrijf (MSB). Daarnaast is er een bestuur medische staf (BMS). Het BMS vertegenwoordigt alle medisch specialisten, zowel de vrijgevestigde als de medisch specialisten in loondienst. Er is gekozen voor het samenwerkingsmodel. Contractueel zijn alle afspraken, verantwoordelijkheden en verhoudingen tussen het ziekenhuis en het MSB geformaliseerd. Er is met elke medisch specialist van het MSB ook een individuele overeenkomst. De wettelijke Pagina 1 van 6
eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid is belegd bij de raad van bestuur. De positie en rol van de Verpleegkundig adviesraad (VAR) is niet veranderd. Er is een overlegstructuur met de medische staf en de VAR neemt deel aan de overleggen betreffende kwaliteit en veiligheid. De VAR is bezig met verdere professionalisering. Met betrekking tot psychiatrie is het ziekenhuis bezig met een joint venture. Daarbij zijn ondermeer betrokken het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk en Parnassia. Het ziekenhuis meldt dat dit geen gevolgen zal hebben voor de patiëntenstromen. Het ziekenhuis heeft al langer een crisisfunctie samen met Parnassia voor patiënten met een acute psychiatrische hulpvraag. Ook hierin komt geen verandering. De bestaande samenwerking tussen de instellingen wordt vastgelegd in een nieuwe juridische entiteit. Bespreking belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid in het ziekenhuis Belangrijkste en actuele risico voor de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg is naar de mening van de raad van bestuur het proces van nieuwbouw, verbouw en reorganisatie. De raad van bestuur voorziet twee risico s in het proces naar nieuwbouw. Het eerste is dat met de ingebruikname van de nieuwbouw, er nieuwe processen zijn, nieuwe infrastructuur, een nieuw apparatuurpark in combinatie met een nieuwe organisatie. De afspraak is dat alles wat aan nieuwe technieken wordt geïntroduceerd, eerst onderworpen wordt aan een prospectieve risicoanalyse (PRI). Ook stelt het ziekenhuis een integraal risicoprofiel op voor alle risico s die samenhangen met dit proces. Het tweede risico betreft de handhaving van patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg in de huidige situatie in het oude gebouw en in de huidige organisatie waarbij veel aandacht steeds uitgaat naar het project nieuwbouw. De patiëntenzorg moet ook veilig blijven in deze huidige situatie. Interne audits zijn gericht op de huidige processen. De raad van bestuur geeft aan extra aandacht te hebben voor mogelijke risico s in dit proces. Op het gebied van medicatieveiligheid heeft de raad van bestuur geconstateerd dat medicatieveiligheid is toegenomen nu de dubbel check bij bereiding en toediening van high risk medicatie plaatsvindt op alle afdelingen. De raad van bestuur geeft aan dat uit de analyse van klachten, claims en calamiteiten blijkt dat de communicatie tussen verschillende afdelingen een punt van aandacht blijft. Bespreking patiëntenproces n.a.v. een denkbeeldige patiënt (De vitaal bedreigde patiënt met meningitis) Patiënten met een mogelijke meningitis worden gezien op de spoedeisende hulp (SEH). Het kan gaan om door de huisarts verwezen patiënten, maar ook zogenaamde zelfverwijzers. De zelfverwijzer wordt altijd binnen 5 minuten na aankomst op de SEH door een verpleegkundige beoordeeld (triage). Buiten kantooruren wordt het triageproces van zelfverwijzers verricht door de zorgverleners van de huisartsenpost (HAP). Indien nodig, wordt de patiënt dan alsnog verwezen naar de SEH. De patiënt met een verwijzing wordt direct in een behandelkamer opgevangen door een SEH-verpleegkundige en een arts-assistent of SEH-arts (afhankelijk van de situatie is ook direct de supervisor aanwezig). Op basis van de aanmelding van de ambulance wordt besloten welke medisch Pagina 2 van 6
specialist nodig is en klaar moet staan op de SEH. De ambulancedienst kan op basis van hun klinische beoordeling direct vragen om de aanwezigheid van een intensivist bij aankomst van de patiënt op de SEH. Er zijn schriftelijke afspraken met de regionale ambulancedienst over aanrijden, opvang, verwijzing etc. Na de triage wordt de patiënt, afhankelijk van de leeftijd, overdag gezien door een arts-assistent neurologie of door een kinderarts en wordt diagnostiek ingezet. De supervisor van de arts-assistent verricht de lumbaalpunctie in de avond-, nachten weekend-diensten. De arts-assistent verricht in de dagdienst de lumbaalpunctie onder supervisie van de neuroloog. De eerste klinische beoordeling van kinderen vindt plaats op de SEH. Alle SEH-verpleegkundigen zijn extra geschoold in de opvang van zieke kinderen. Een lumbaalpunctie bij kinderen vindt plaats door de kinderarts op de kinderafdeling, In avond-nacht-weekenddienst wordt een patiënt beoordeeld door de artsassistent (anios) van neurologie en kindergeneeskunde. Deze anios wordt ingewerkt op beide disciplines en volgt een aanvullend scholingstraject neurologie in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam. De huisarts ontvangt een bericht van opname in het ziekenhuis. Dossiervoering en elektronische patiëntendossier (EPD) Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaande aan het jaargesprek, constateerde de inspectie dat het aantal risicovolle momenten met betrekking tot de overdracht is verminderd, nu alles in het elektronisch, geïntegreerd medisch en verpleegkundig patiëntendossier inzichtelijk is voor alle betrokken zorgverleners. Op de IC wordt een ander systeem voor dossiervoering gebruikt. Als een patiënt wordt overgeplaatst naar de IC vindt de overdachten via het EPD plaats en worden deze mondeling toegelicht. De intensive care arts kan in het EPD en is verantwoordelijk voor overname van alle relevante gegevens in het IC systeem. Alle medisch specialisten kunnen in Metavision, de verpleegkundigen niet. Bij overplaatsing naar de afdeling wordt een medische ontslagbrief van de IC opgesteld. Deze brief wordt ingescand en opgenomen in het EPD. Tevens gaat de brief in kopie naar de huisarts van patiënt. Daarnaast is er ook een verpleegkundige overdracht. De neuroloog maakt als medebehandelaar op de IC aantekeningen in Metavision (consulten). Behandeling De eerste gift antibiotica wordt direct bij binnenkomst op de SEH gegeven. Bij een sterke verdenking op een herpes encefalitis wordt regelmatig in overleg met de neuroloog in de ambulance antivirale therapie toegediend. Er is een ziekenhuisantibioticaprotocol bij verdenking op meningitis van toepassing. Afhankelijk van de ziekteverwekker moeten, volgens de landelijke richtlijnen, de familieleden/huisgenoten ook worden behandeld. De neuroloog is verantwoordelijk voor de verwijzing van de familieleden/huisgenoten naar een huisarts. De afdeling medische microbiologie verzorgt de verplichte (landelijke) infectiemeldingen. Afhankelijk van de klinische situatie en de leeftijd van de patiënt vindt opname plaats op een gewone (kinder) afdeling of een (kinder) IC- afdeling. Volwassenen worden indien nodig op de IC van het ziekenhuis opgenomen. IC behoeftige kinderen worden, na stabilisatie, overgeplaatst naar de kinder intensive care Pagina 3 van 6
(kinder-ic) van één de Amsterdamse academische ziekenhuizen. Als een beademd kind moet worden overgeplaatst wordt het transport verzorgd door de kinderintensivist van het tertiaire centrum. Voor het transport van niet-beademde kinderen naar de kinder-ic is de medische staf (kinderarts of anesthesioloog) van het ziekenhuis verantwoordelijk. Bij de patiënt met een (vermoeden op) meningitis wordt de neuroloog of kinderarts de hoofdbehandelaar. De intensivist is hoofdbehandelaar op de IC, de neuroloog is daar medebehandelaar. Aanspreekcultuur en gedrag Dagelijks is er een multidisciplinair overleg. Daarnaast worden er laagdrempelig VIM-meldingen gedaan. De inspectie signaleert dat het aantal VIM meldingen in 2014 is gedaald en vraagt of het ziekenhuis daar een verklaring voor heeft. Het bestuur heeft dit ook gezien en blijft aandacht vragen voor het melden van incidenten. Het ziekenhuis meldt dat het aantal meldingen inmiddels weer is gestegen. In de eerste helft van 2015 waren er 1038 meldingen t.o.v. de 920 meldingen in dezelfde periode een jaar eerder. Er komen soms geluiden uit de organisatie dat het melden veel tijd kost en dit zou een drempel voor melden kunnen zijn. De inspectie wijst op het belang van melden van incidenten om de zorg te verbeteren. Uit de COMPaZ enquête blijkt dat er cultuurverschillen zijn per afdeling. De raad van bestuur geeft aan dat in het ziekenhuis een betrokken cultuur heerst, waarin men elkaar goed kent. Het nadeel hiervan is dat als iets niet goed loopt, zorgverleners eerder geneigd zijn elkaar te ontzien. Cultuur blijft een aandachtspunt voor het bestuur. In de medische staf is de bereidheid om elkaar op gedrag aan te spreken gegroeid. Het bestuur van de medische staf probeert daar ook draagvlak voor te creëren door voorbeeldgedrag te laten zien. Medicatie Medicatie wordt voorgeschreven in het elektronische voorschrijf systeem (EVS) als onderdeel van EPD en is voor elke betrokken zorgverlener inzichtelijk. Zorg en monitoring Early Warning System (EWS) Het EWS was vorig jaar onderwerp tijdens het jaargesprek, de inspectie vraagt welke veranderingen er sindsdien zijn ingevoerd? Het EWS is in het hele ziekenhuis geïmplementeerd. Uit een evaluatie van het ziekenhuis blijkt dat het invullen ervan weer wat lijkt af te nemen. Regelmatig wordt de intensivist direct gebeld, in plaats van het Spoed Interventie Team (SIT). In december 2015 zal het ziekenhuis evalueren of het EWS-SIT verdere verbetering behoeft. De EWS SIT procedure is opgenomen in het scholingsprogramma van nieuwe medewerkers. Elke patiënt met een mogelijke meningitis ligt, ter bewaking van de vitale functies aan de monitor op de SEH. Patiënten met een meningitis worden snel naar de afdeling geplaatst. Een enkele maal is een opname op de intensive care (IC) nodig. Als de patiënt stabiel is na eventuele opname en behandeling op de intensive care (IC) zijn er geen grote klinische risico s meer. Sinds volwassenen met een meningitis naast antibiotica ook met corticosteroïden worden behandeld, worden nauwelijks nog complicaties na meningitis gezien. Pagina 4 van 6
De inspectie zag dat na het invullen van de EWS score een automatisch behandeladvies voor de verpleegkundige volgt. Het zakkaartje met de score is bekend, er worden ook wel scores gedaan, maar de vraag van de inspectie is of dit systeem van vroeg-herkenning wordt gebruikt? Op de stroke unit zijn afspraken over standaard verrichtingen en registraties van de scores bij elke patiënt. Bij andere patiënten op de afdeling wordt pas een score verricht als de verpleegkundige zich ongerust maakt over de patiënt en de arts wil bellen. De raad van bestuur geeft aan te zoeken naar een systeem dat de verschillende scores van vitale functies bij elkaar brengt en een EWS geeft. Softwarematig blijkt dit lastig. De inspectie vraagt van de raad van bestuur maatregelen te nemen opdat het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden van het VMS thema Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. De inspectie ontvangt uiterlijk 1 juli 2016 de uitkomsten van een interne audits inclusief bestuurlijke reactie en verbeterplannen op dit proces. Met betrekking tot het pijnbeleid en pijnmetingen (VAS score) geeft de neuroloog aan dat hiernaar gevraagd wordt bij elke visite op de neurologie. De inspectie vraagt het ziekenhuis ook hier een audit op uit te voeren en daarbij vooral te letten op het structureel vastleggen van de VAS score in het patiëntendossier. Regioafspraken en overplaatsing Na behandeling in het ziekenhuis kunnen de meeste patiënten met meningitis direct naar huis worden ontslagen. Soms is overplaatsing naar een verpleeghuis of revalidatiekliniek nodig. Patiënten worden 6 weken na ontslag gezien op de polikliniek. De brief naar de huisarts wordt de dag van ontslag gemaakt en een dag later geaccordeerd en verstuurd. Het ziekenhuis en de eerstelijn hebben regelmatig overleg over relevante zaken de samenwerking betreffen. Daarin worden ook afspraken gemaakt over de ontslag/overdrachtsprocedure. Het ziekenhuis constateert dat het niet een eenvoudige opgave is om een geïntegreerd verpleegkundig en medische overdacht te verzorgen. De raad van bestuur heeft met de huisartsen de afspraak dat zij bij klachten over de overdracht direct het ziekenhuis benaderen. De klachtenfunctionaris onderzoekt dan wat er is gebeurd. Evaluatie van zorg Van de veertien volwassen ontslagen uit het ziekenhuis na de diagnose meningitis was het nodig één patiënt opnieuw op te nemen. In het algemeen geldt in het ziekenhuis dat dossieronderzoek van ongeplande heropnames plaatsvindt. Het kwaliteitdashboard wordt elk kwartaal besproken met het management van de Resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE s) en met de auditcommissie. Elke bedrijfsleider beschikt over een zogenaamd veiligheidsdossier van de RVE: hierin zijn ondermeer opgenomen de resultaten van veiligheidsrondes en de stand van zaken van verbeteracties naar aanleiding van calamiteiten. De klachtencommissie ontving in 2014 niet veel klachten. Het aantal Hoewel het aantal VIM-meldingen niet structureel is afgenomen, wordt erkend dat het ingewikkelde meldformulier mogelijk een drempel kan zijn om te melden. Men zoekt nu naar een mogelijkheid om de procedure te vereenvoudigen. Pagina 5 van 6
Bij trends in calamiteiten vraagt het ziekenhuis een externe deskundige om onderzoek te doen. Het ziekenhuis doet onderzoek naar patiënttevredenheid en gebruikt daarvoor de NPS score. De scores zijn wisselend over de verschillende afdelingen. Het bestuur neemt dit mee in de overleggen met afdelingen en RVE s. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Het bestuur geeft aan dat er op dit moment in het ziekenhuis geen trajecten zijn van BIG- geregistreerde zorgprofessionals in het kader van mogelijk disfunctioneren. De inspectie signaleert dat het percentage medisch specialisten dat deel nam aan het IFMS in 2013 en 2014 79% is. Dit is onder het landelijk gemiddelde van 92%. Het ziekenhuis geeft aan dat dit mogelijk het gevolg is van de samenwerkingsverbanden. In de samenwerkingsverbanden moeten de stafleden in meerdere ziekenhuizen correct de IFMS deelname laten registreren. Het ziekenhuis zal dit onderzoeken en de inspectie terugrapporteren voor 1 april 2016. De inspectie heeft geen vragen over de aangeleverde documentatie of over de kwaliteitsindicatoren uit de basisset 2014. Er waren geen significante signalen op de kwaliteitsindicatoren. Afspraken en sluiting - Het ziekenhuis brengt het EWS systeem, SIT procedure en de SBAR methodiek in overeenstemming met het VMS thema Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt en stuurt de uitkomsten van interne audits op dit proces, inclusief bestuurlijke reactie en verbeterplannen, uiterlijk 1 juli 2016, aan de inspectie. - Het ziekenhuis draagt er zorg voor dat alle medisch specialisten in de laatste 2 jaar het IFMS-traject hebben doorlopen en stuurt vóór 1 april 2016 een actueel overzicht (percentage) over de voortgang en deelname van de leden van de medische staf aan het IFMS- traject aan de inspectie. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6