Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick scan 20:00 Afsluiting gevolgd door drankje 20:30 Einde
Doelen vandaag Risico gedefinieerd Welke risico s? Hoe te analyseren? maatregelen Bevorderen bewustwording Uitwerken risicomanagement Methode aanbieden voor gestructureerde aanpak
Vlgs. Van Dale: Risico = gevaar voor schade of verlies Berekenen: Risico = kans x schadebedrag Menselijk Natuurlijk Technisch
Inventarisatie objecten (Bedreiging, incident, schade, risico) Kwalitatief Kwantitatief Standaard vragenlijst Quick scan Groeperen op bepaalde klasse hoog calamiteit schade laag Opzet/ fraude Technische storing Menselijke fout klein kans groot
Per onderdeel het risico berekenen; vereist veel informatie daarom vaak aanvullend op kwalitatieve analyse voor specifieke objecten. Risicomanagement is de resultante van de gevonden risico s met daarbij de passende maatregelen Per risico kan een keuze gemaakt worden: Elimineren Verminderen Zelf dragen Overdragen
Structureel falend risicomanagement kost levens!
Elk instrument, toestel of apparaat, elke stof of elk ander artikel dat of die alleen of in combinatie wordt gebruikt, met inbegrip van de software die voor de goede werking ervan benodigd is, en dat of die door de fabrikant bestemd is om bij de mens voor de volgende doelen te worden aangewend: Diagnose, preventie, bewaking, behandeling of verlichting van ziekten, Diagnose, bewaking, behandeling, verlichting of compensatie van verwondingen of een handicap, Onderzoek naar of vervanging of wijziging van de anatomie of van een fysiologisch proces, Beheersing van de bevruchting, waarbij de belangrijkste beoogde werking in of aan het menselijk lichaam niet met farmacologische of immunologische middelen of door metabolisme wordt bereikt, maar wel door dergelijke middelen kan worden ondersteund.
Te weinig bewust van de risico s Onvoldoende structurele borging Onvoldoende training/ toetsing vaardigheden Gebrekkig onderhoud Te weinig teamwork (bezetting) Ketenzorg onvoldoende geregeld Geen visie m.b.t. gebruik technologie Onvoldoende training Onderhoud niet structureel geregeld Onvoldoende waarborg patiënt/ cliëntveiligheid Onvoldoende uitwisseling ervaring
Uitsluitend aantoonbaar gekwalificeerde medewerkers mogen technologie gebruiken Structurele borging goed onderhoud Wet op de Medische Hulpmiddelen Besluit medische hulpmiddelen 4 risicoklassen Hoe gebruik Blootstellingstijd Risico falend hulpmiddel Besluit actieve implantaten Besluit in vitro diagnostica Kwaliteitswet zorginstellingen Wet Beroepen in de Gezondheidszorg Arbo-wet
Ca. 500.000 medische Hulpmiddelen op Europese markt 1000 1200 incidentmeldingen fabrikanten Er worden meer toepassingsfouten gevonden dan technische gebreken 20% elektrische implantaten 20% niet-actieve implantaten 20% in vitro diagnostica 40% diverse Meeste meldingen uit somatische en psychiatrische zorg (50%), ouderenzorg (25%), thuiszorg nihil??? Risicomanagement als onderdeel van veiligheidsmanagementsysteem prioriteit geven
Past de nieuwe technologie bij de zorg? Hoe draagt de technologie bij aan de zorg? Wat betekent de technologie voor het welbevinden van de patiënt/ cliënt? Welk risico bij uitval van de technologie? Risicoanalyse vooraf uitvoeren Betrokken partijen betrekken Evaluatie tijdens gebruiksfase Hoe is het bij u geregeld? Wat is uw belangrijkste knelpunt? Wiens verantwoording is dit? Wat gaat u als eerste aanpakken?
1. Quick scan 2. Pilot 3. Implementatie Operationele risico s Omgevings- / veiligheidsrisico s Organisatierisico s Bedrijfseconomische risico s
Defect Storing Buiten spec Verkeerd gebruik NEN 3140 keuring Wettelijk voorgeschreven keuringen Gas-water-elektriciteit Beschadigingen, corrosie, slijtage, veroudering
Capaciteit: Kwantiteit, Kwaliteit Leiderschap: Visie, Beleid, Stijl Communicatie: Bewustmaking, Afspreken, Aanspreken, Afrekenen Cultuur: Samenwerking, Bereidheid tot veranderen Procedures, protocollen; inbedding in kwaliteitssysteem Productie verlies Uitval/ stilstand œ Personele kosten œ Materiële kosten Imago schade Personeel loopt weg Klant blijft weg Sponsors blijven weg Recall acties Reparatie, rework Claims Schadevergoedingen Boetes
Plan van aanpak Pilot Inkoop beleid Registratie Ingangscontrole Instructie onderhoudsconcept Beheerssysteem Instructie Fall back systeem Management
Functionaliteiten Database Inventarisatie gegevens apparatuur Vervanging Rollen œ Gebruikers œ Beheerders Onderhoudshistorie Onderhoudsschema's Calibratischema's Onderhoudsplanning Contracten Toezicht op werking/naleving Interne audit Externe audit Benchmark Rapportages Verbeteringen