Aanvraag participatieregeling(en) Uw Ingenomen achternaam door Uw geboortedatum Datum Uw persoonlijke gegevens Achternaam en/of geboortenaam Voorletters Geslacht man vrouw Burgerservicenummer [ voorheen sofi nummer ] Legitimatiebewijs [ nummer paspoort of ID-kaart ] Burgerlijke staat alleenstaande alleenstaande ouder gehuwd/samenwonend Gegevens van uw partner [ indien van toepassing ] Achternaam [ geboortenaam ] Voorletters Geslacht man vrouw Burgerservicenummer [ voorheen sofi nummer ] < Paarse balk: in te vullen door medewerker van de gemeente. Uw aanvraag participatieregeling(en) U wilt een aanvraag doen in het kader van de participatieregeling(en). Met deze regeling(en) wil de gemeente Heumen ertoe bijdragen dat iedereen, en vooral elk kind, dezelfde kansen krijgt. Ook mensen met een inkomen rond het minimum. Om uw aanvraag te kunnen behandelen, vragen we u om een aantal algemene gegevens in te vullen. Uw adresgegevens Straatnaam Postcode Plaats Huisnr. Komt u ergens invulruimte tekort? Gebruik dan de extra ruimte op de laatste bladzijde van dit formulier. Telefoon Mobiele telefoon E-mail [ niet verplicht in te vullen ] Voor welke regeling(en) doet u een aanvraag? 1 Regeling chronisch zieken, gehandicapten en ouderen De medewerkers van de gemeente Heumen helpen u graag bij het invullen van het aanvraagformulier. < Kruis aan voor welke regeling(en) u deze aanvraag indient. 2 Computer voor kinderen op het voortgezet onderwijs 3 Indirecte studiekosten voor kinderen op het voortgezet onderwijs 4 Regeling Wij doen mee! 5 Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering > Ga naar het bijbehorende onderdeel op dit formulier. Gemeente Heumen Postbus 200 6580 AZ Malden Tel (024) 358 83 00 Bezoekadres Kerkplein 6 6581 AC Malden heumen@heumen.nl www.heumen.nl Afdeling Publiekszaken Aanvraag participatieregeling(en) 1 HU0821.088 minimaform.indd 1 19-03-13 14:02
1 Regeling chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Valt u onder een van de hieronder genoemde doel groepen? Kruis dan het vakje aan dat van toepassing is. Chronisch zieken Gehandicapten 2 Computer voor kinderen op het voortgezet onderwijs van het kind Geboortedatum kind [ dd - mm - jjjj ] van de school Ouderen (65 jaar en ouder) Hebt u al eerder een computer gekregen via de gemeente? ja nee bewijsstuk, zoals specifi caties met betrekking tot de Wmo, het UWV of het CAK. Bent u 65 jaar of ouder? Dan hoeft u geen bewijsstuk mee te sturen. kopie van het aankoopbewijs of de offerte van de computer. Zo ja, wanneer? 3 Indirecte studiekosten voor kinderen op het voortgezet onderwijs van het kind. Geboortedatum kind [ dd - mm - jjjj ] van de school Leerjaar/klas Kreeg u vorig jaar een vergoeding voor indirecte studiekosten? ja nee 4 Regeling Wij doen mee! Vul voor uzelf en/of uw gezinsleden de activiteit in waarvoor u een bijdrage aanvraagt. Bijvoorbeeld zwemmen, vereniging, recreatie, cultuur, internet, krant, bibliotheek, hobbyclub enzovoort. Jaarlijks stellen we een maximale bijdrage vast per gezinslid. Aanvraag participatieregeling(en) 2 HU0821.088 minimaform.indd 2 19-03-13 14:02
> Zijn er meer gezins leden waarvoor u een bijdrage wilt aanvragen? Gebruik dan de extra ruimte op de laatste bladzijde van dit formulier. 5 Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering Bij welke zorgverzekeraar hebt u een ziektekostenverzekering? CZ VGZ/IZA/ TRIAS Polisnummer Bent u verzekerd bij een andere verzekeraar? Dan komt u op dit moment nog niet in aanmerking voor de Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering. Eens per jaar, op 1 januari, kunt u overstappen naar een andere verzekeraar. Zodra u overstapt naar CZ of VGZ/IZA, kunt u een een aanvraag indienen voor de Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering. Aanvraag participatieregeling(en) 3 HU0821.088 minimaform.indd 3 19-03-13 14:02
Netto (gezamenlijk) inkomen Ontvangt u of uw partner een uitkering via de gemeente Heumen? nee ja, namelijk: WWB IOAW Bbz of IOAZ > Hebt u ja aan gekruist? Dan hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. Wij beschikken over voldoende fi nanciële gegevens. Onderteken het formulier op pagina 6 en lever het in bij de Afdeling Publiekszaken. > Hebt u nee aan gekruist? Ga dan verder met het invullen van dit formulier. Wat was het netto (gezamenlijk) maandinkomen? [ invullen: inkomsten in de maand waarin u de kosten voor het eerst hebt gemaakt of gaat maken ] Werk [ bijv. loon ] Uitkering [ bijv. AOW en WAO ] Pensioen Vakantietoeslag < Meesturen: de laatste drie loon stroken of specifi caties van uw inkomens gegevens. Let op: voeg geen jaaropgaaf bij. Rente uit vermogen Overige inkomsten Totaal netto maandinkomen Bank- en spaarrekeningen Vul hieronder gegevens in over uw rekeningen en die van uw medebewoners en kinderen. kopie van het eerste en laatste afschrift van de laatste drie maanden van alle door u genoemde rekeningen. Aanvraag participatieregeling(en) 4 HU0821.088 minimaform.indd 4 19-03-13 14:02
Woonlasten Hebt u of heeft uw partner woonlasten? ja nee Zo ja, waaruit bestaan die woonlasten? huur kamerhuur kostgeld hypotheek Bedrag per maand kopie van de bewijsstukken van de woonlasten en de huurtoeslag. Zo nee, wat is de reden? Ontvangt u of uw partner huurtoeslag? ja nee Zo ja, wat is het bedrag per maand? Schulden Hebt u of heeft uw partner schulden? ja nee Zo ja, geef dan hieronder aan hoe hoog de schuld is en of u een afl ossingsverplichting hebt. Schuld aan kopie van de bewijsstukken van alle schulden. Hoogte schuld Hebt u een aflossingsverplichting voor deze schuld? nee ja Zo ja, wat is de hoogte van de aflossingsverplichting per maand? Opmerkingen Verklaring en ondertekening Op welk rekeningnummer wilt u de bijstand ontvangen? Ten name van Plaats Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld en geen belangrijke informatie verzwegen. Ik weet dat het strafbaar is om de vragen onjuist te beantwoorden. Plaats Datum [ dd - mm - jjjj ] Handtekening Aanvraag participatieregeling(en) 5 HU0821.088 minimaform.indd 5 19-03-13 14:02
Wat zijn de voorwaarden? - U dient een aanvraag in bij de Afdeling Publiekszaken door middel van het aanvraagformulier minimaregeling(en). - U hebt een inkomen tot maximaal 110% van het minimum (bijv. bijstand, AOW, Ioaw of inkomen uit loondienst). - U voldoet aan de voorwaarden die gelden voor de bijzondere bijstand wat betreft spaargeld en vermogen. Op grond van de informatie op het aanvraagformulier onderzoeken wij uw mogelijkheden. Maak er gebruik van! Binnen acht weken ontvangt u een beslissing. Bezwaar Bent u het niet eens met het besluit, dan kunt u hiertegen bezwaar maken. Zet in het bezwaar: - uw naam, adres en de datum; - een omschrijving van het besluit waartegen u bezwaar maakt; - de reden waarom u het niet eens bent met het besluit. Vragen? Voor meer informatie en voor het aanvragen van een bijdrage kunt u terecht bij de afdeling Publiekszaken van de gemeente Heumen. Wilt u weten welke regelingen er zijn en voor welke u in aanmerking komt? Kijk dan op www.berekenuwrecht.nl Kijk ook eens op de gemeentelijke website www.heumen.nl Daarnaast kunt u vragen stellen via het e-mailadres heumen@heumen.nl Aanvraag participatieregeling(en) 6 HU0821.088 minimaform.indd 6 19-03-13 14:02
Ruimte voor opmerkingen Aanvraag participatieregeling(en) 7 HU0821.088 minimaform.indd 7 19-03-13 14:02