AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND/TEGEMOETKOMINGEN MINIMA

Transcriptie

1 In te vullen door de gemeente Clientnummer DSP: 1977 Gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) Internet: AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND/TEGEMOETKOMINGEN MINIMA Vul dit formulier zo volledig mogelijk in en stuur alle gevraagde gegevens mee. Dan kunnen wij uw aanvraag behandelen. Een checklist met wat u mee moet sturen vindt u bij vraag 11 van dit formulier. Aan het einde van dit formulier vindt u een toelichting over de verschillende tegemoetkomingen. Leest u deze toelichting goed door voordat u dit formulier invult. 1. Gegevens aanvrager(s) U zelf Uw partner Achternaam Adres Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Telefoonnummer adres 2. Algemeen Waarvoor wilt u bijzondere bijstand/een tegemoetkoming aanvragen? Medische kosten, namelijk voor. Witgoed (op grond van de witgoedregeling)* voor een:.. Ga verder naar vraag 4. Schoolcomputer Ga verder naar vraag 5. Restpakket (vergoeding voor sociale/culturele activiteiten) Ga verder naar vraag 6. Woninginrichting/duurzame gebruikersgoederen, namelijk voor:... Overige kosten, namelijk voor:... Waarom heeft u dit nodig?.. Beschrijving van de kosten Voor wie Bedrag Eenmalig/per maand/periode

2 Heeft u geprobeerd om de kosten ergens anders vergoed te krijgen? Zijn er bijzondere omstandigheden waar wij rekening mee moeten houden? Zo ja, leg deze hiernaast uit of voeg een bijlage toe. Nee. Geef hieronder aan waarom niet. Ja. Geef hieronder aan waar u een vergoeding heeft gekregen en welk bedrag is vergoed Medische kosten (alleen invullen als u bijzondere bijstand aanvraagt voor medische kosten) U zelf Uw partner Welke zorgverzekeraar heeft u?. Bent u aanvullend verzekerd? Ja Nee Ja Nee Heeft u een tandartsverzekering? Ja Nee Ja Nee Welk bedrag van de kosten wordt er door uw zorgverzekeraar vergoed?. 4. Witgoed (alleen invullen als u een tegemoetkoming voor witgoed aanvraagt) Heeft u en/of uw partner drie jaar of langer een laag inkomen? In de bijlage leest u wat wij onder een laag inkomen verstaan. Ja. Nee. Stuur van alle inkomsten van u en uw partner over de afgelopen 4 jaar een bewijsstuk toe. Doet u dit ook van uw ex-partner indien u korter dan 4 jaar geleden bent gescheiden. 5. Schoolcomputer (alleen invullen als u een tegemoetkoming voor een schoolcomputer aanvraagt) Ik voldoe aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een schoolcomputer, namelijk: Mijn zoon/dochter gaat naar groep 8 van de basisschool/of zit op het voortgezet onderwijs Naam zoon/dochter: Geboortedatum: Ik verklaar dat mijn zoon/dochter ingeschreven staat op een basisschool/voortgezet onderwijs. Ik heb de afgelopen 6 jaar geen bijzondere bijstand voor een schoolcomputer ontvangen. 6. Restpakket (alleen invullen als u een tegemoetkoming voor het restpakket aanvraagt) Heeft u kinderen die 6 tot 18 jaar oud zijn? Ja. Nee. U komt niet in aanmerking voor het restpakket. 7. Woningrichting/duurzame gebruikersgoederen (alleen invullen als u voor deze kosten bijzondere bijstand aanvraagt) Heeft u vooraf een lening aangevraagd bij de Sociale Bank Centraal Gelderland en/of een commerciële bank voor de kosten? Ja. Stuurt u de afwijzing voor een geldlening mee met uw aanvraag. Nee. U kunt geen aanvraag doen. 8. Schulden Heeft u of uw partner een schuldregeling via de afdeling Schuldhulpverlening van de gemeente Tiel? Ja, de schuldeisers werken vrijwillig mee aan de schuldregeling Ja, mijn aanvraag is in behandeling. Nee, er is sprake van een wettelijk traject (WSNP). Nee.

3 9. Financiële situatie Heeft u /uw partner een bijstandsuitkering? Ja. Ga naar vraag 11. Nee. Is de waarde van al uw bezittingen 1 hoger dan: 5.940,- alleenstaande ,- gehuwden/ alleenstaande ouder Ja Nee Soort inkomen Kruis hieronder uw inkomen aan en vul het netto maandbedrag in. Werk Uitkering Pensioen (ook buitenlands) Zelfstandige arbeid/freelance* Alimentatie partner/kind(eren)* Studiefinanciering U zelf Uw partner Stuur een bewijsstuk mee van de inkomsten uit: alimentatie, freelance (zelfstandigheid). 10. Overige gegevens Bedrag Bedrag aan kale huur per maand (zie uw laatste huurverhogingsbrief van uw verhuurder). Huurtoeslag per maand 2 Hoogte eigen bijdrage WLZ per maand (indien u in een (woon/zorginstelling woont) Hoogte maandelijks beslag op uw loon en/of uitkering (indien van toepassing) 11. Checklist Hieronder leest u welke bewijsstukken u moet meesturen met uw aanvraag. Zorgt u ervoor dat u alles meestuurt. Dan kunnen wij uw aanvraag beoordelen. Stuurt u bij een eerste aanvraag altijd een kopie van uw legitimatiebewijs mee (geen rijbewijs). Bijzondere bijstand voor medische kosten Nota van de zorgkosten. Hierop staat vaak de vergoeding van de zorgverzekeraar. Tegemoetkoming voor witgoed (Pro-forma) nota van witgoedartikel. Vraag hiernaar bij de verkoper. Indien u geen laag inkomen heeft. Stuur dan van alle inkomsten van u en uw partner over de afgelopen 4 jaar een bewijsstuk toe. Doet u dit ook van uw ex-partner indien u korter dan 4 jaar geleden bent gescheiden. Tegemoetkoming voor een schoolcomputer (Pro-forma) nota van de schoolcomputer. Vraag hiernaar bij de verkoper. Bijzondere bijstand voor woninginrichting/duurzame gebruikersgoederen Afwijzing geldlening Sociale Bank Centraal Gelderland en/of een commerciële bank. (Pro-forma) nota van de kosten voor woninginrichting/duurzame gebruikersgoederen. Overige kosten (Pro-forma) nota van de kosten. 1 Vermogen is de waarde van al uw bezittingen. Het gaat om uw spaargeld, geld op uw bankrekening, de overwaarde van uw koopwoning (ook woning in het buitenland), de waarde van uw auto etc. Heeft u schulden? Dan haalt u dit bedrag van de hoogte van uw bezittingen af. 2 De hoogte van de huurtoeslag vindt u de brief van de Belastingdienst of in uw berichtenbox op de website (

4 12. Rekeningnummer Als alles klopt en wij u de bijzondere bijstand/tegemoetkoming geven, op welk rekeningnummer wilt u dat wij dit overmaken? Op mijn eigen rekening, het rekeningnummer is: NL Op de rekening van een derde (bijvoorbeeld een winkel), het rekeningnummer is: NL Ten name van: 13. Verklaring Ik verklaar: 1. de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. 2. geen inkomsten of omstandigheden te hebben verzwegen die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van de aanvraag. 3. bekend te zijn met het feit dat onjuist verstrekte gegevens of inlichtingen kunnen leiden tot terugvordering of een strafrechtelijke vervolging. 4. bekend te zijn met de voorwaarden. Deze staan vermeld in de toelichting. 5. toestemming te geven dat de gemeente mij via om informatie verzoekt of een beschikking verstuurt. Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: 14. Beoordeling Binnen 8 weken krijgt u bericht over uw aanvraag. Let op! Het kan zijn dat wij voor het beoordelen van uw aanvraag meer informatie van u nodig hebben. Wij sturen u dan een of een brief. Hierin staat welke gegevens wij nodig hebben. Ook staat daarin voor welke datum wij deze gegevens nodig hebben. Dit zorgt er wel voor dat wij langer over de beoordeling van uw aanvraag mogen doen. Om dit te voorkomen vragen wij u het formulier volledig in te vullen en te voorzien van de gevraagde stukken. 15. Vragen Heeft u vragen, neemt u dan op werkdagen tussen 9.00 en uur contact met ons op via telefoonnummer Opsturen Stuur het volledig ingevulde formulier voorzien van de gevraagde gegevens op naar (geen postzegel nodig): Gemeente Tiel Team Financiële Ondersteuning/Bijzondere Bijstand Antwoordnummer VB TIEL

5 TOELICHTING TEGEMOETKOMINGEN In deze toelichting geven wij uitleg over de tegemoetkoming voor het restpakket, witgoedregeling en van een schoolcomputer. U leest wat hieronder wordt verstaan, wat de voorwaarden zijn en hoe u de tegemoetkoming kunt aanvragen. Om geld voor deze regelingen te krijgen moet u een laag inkomen hebben. Wij leggen eerst uit wat hiermee wordt bedoeld. Een laag inkomen: wat wordt hiermee bedoeld? Met een laag inkomen bedoelen wij een inkomen tot 110% van de voor u geldende bijstandsnorm. Om welk bedrag gaat dit voor u? Dat kunt u nakijken in onderstaande tabel. De bedragen zijn netto per maand. De bedragen worden twee keer per jaar aangepast (januari en juli). Is uw netto maandinkomen hoger dan het bedrag in de tabel, dan krijgt u een lagere tegemoetkoming of geen. 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd U woont alleen 1.085, ,35 U woont alleen en verblijft in een woon/zorginstelling 386,49 386,49 U bent een alleenstaande ouder 1.395, ,59 U bent een alleenstaande ouder en verblijft in een woon/ zorginstelling 386,49 386,49 U bent getrouwd of woont samen 1.550, ,21 U bent getrouwd of woont samen en verblijft in een woon/zorginstelling 627,92 627,92 Tabel: bedragen 110% bijstandsnorm (juli 2017) Pensioengerechtigde leeftijd 1 of beiden Toelichting restpakket Heeft u kinderen in de leeftijd van 6 tot 18 jaar? Heeft u een lidmaatschap bij de bibliotheek, de sportclub of een abonnement op de krant? Of zou u dit graag willen en kunt u dit niet betalen? Dan kunt u geld van ons krijgen voor deze kosten. Hieronder leest u wat de voorwaarden zijn en hoe u het restpakket aanvraagt. Waarvoor is het restpakket bedoeld? Het restpakket is in te zetten voor de kosten van: Openbaar vervoer/recreatie. Lidmaatschap van een sport- of hobbyclub/de bibliotheek. Abonnement van een krant. Zakgeld voor de kinderen. Hoe kan ik het restpakket krijgen? Om in aanmerking te komen voor het restpakket moet u voldoen aan de volgende voorwaarden: U heeft kinderen in de leeftijd van 6 tot 18 jaar. Uw inkomen is maximaal 110% van de voor u geldende bijstandsnorm. In de tabel kunt u nagaan hoeveel dit is. U dient het geldbedrag te besteden aan sociaal culturele en educatieve activiteiten. De gemeente kan u vragen om de bonnetjes en rekeningen te laten zien waaraan u het bedrag heeft uitgegeven. Bewaart u deze daarom. Wat is de hoogte van de tegemoetkoming voor het restpakket? De vergoeding voor het restpakket bedraagt 100,- per persoon voor de ouder(s) en 100,- per kind (in de leeftijd van 6 tot 18 jaar).

6 Toelichting witgoedregeling Heeft u een kapotte wasmachine of stofzuiger? En heeft u drie jaar of langer een laag inkomen? Dan kunt u geld van ons krijgen om een nieuw apparaat te kopen. Hieronder leest u wat de voorwaarden zijn en hoe u de witgoedregeling aanvraagt. Waarvoor is de witgoedregeling bedoeld? De witgoedregeling is bedoeld voor het kopen van nieuw witgoed. Dit betekent dat uw oude apparaat stuk is of aan vervanging toe is. Let u dus goed op waar u de witgoedregeling voor aanvraagt. Met witgoed bedoelen we spullen die u meerdere jaren in uw huis gebruikt. Voorbeelden zijn: wasmachine, vaatwasser, fornuis, oven, stofzuiger, strijkijzer, vloerbedekking en computer/laptop met toebehoren. Hoe kan ik de tegemoetkoming voor witgoed krijgen? Om in aanmerking te komen voor de witgoedregeling moet u voldoen aan de volgende voorwaarden: U bent 21 jaar of ouder. U woont alleen of met uw gezin. U heeft in de afgelopen vier jaar, drie jaar of langer een inkomen gehad van maximaal 110 procent van de voor u geldende bijstandsnorm. In de tabel kunt u nagaan hoeveel dit is. U heeft de afgelopen drie jaar geen aanvraag voor de witgoedregeling ingediend of het volledige bedrag nog niet verbruikt. U heeft een pro-forma nota van het artikel dat u wilt kopen. Vraag de verkoper hiernaar. Wat is de hoogte van de tegemoetkoming voor de witgoedregeling? De maximale vergoeding voor de witgoedregeling bedraagt 450,- euro voor inwoners van de gemeente Tiel. Voor inwoners van de gemeente Neerijnen is dit 500,- euro. De maximale vergoeding geldt voor de duur van drie jaar. U hoeft het bedrag niet in één keer te besteden. Toelichting schoolcomputer Heeft u een zoon of dochter die naar groep 8 of naar het voortgezet onderwijs gaat of zit. Heeft zij/hij een computer/laptop nodig? En kunt u dit met uw lage inkomen niet betalen? Dan kunt u geld van ons krijgen om een schoolcomputer te kopen. Hieronder leest u wat de voorwaarden zijn en hoe u de vergoeding voor de schoolcomputer aanvraagt. Waarvoor is de tegemoetkoming voor een schoolcomputer bedoeld? De vergoeding voor een schoolcomputer is bedoeld voor de aanschaf van een schoolcomputer/laptop. Deze regeling vergoedt geen computertafel, cartridges of andere bijkomende kosten. Deze komen voor eigen rekening. Hoe kom ik de tegemoetkoming voor een schoolcomputer krijgen? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming van een schoolcomputer moet u voldoen aan de volgende voorwaarden: Uw gezin heeft 1 of meer kinderen in groep 8 of het voortgezet onderwijs. Uw inkomen is maximaal 110% voor de voor u geldende bijstandsnorm. In de tabel kunt u nagaan hoeveel dit is. De afgelopen 6 jaar heeft u geen tegemoetkoming voor een schoolcomputer aangevraagd..