Een impliciete benadering van verslaving:

Een impliciete benadering van verslaving: Het meten van de actietendens naar cannabis bij cannabisverslaafde jongeren Rick Roelofs Studentnummer: 10287604 Masterthese Psychologie: Gedrag & Gezondheid Begeleiders: Andrea Wolf & Denise van Deursen Aantal woorden: 7167

Inhoudsopgave Inhoudsopgave 2 Abstract 3 Inleiding 4 Reflectief Impulsief Model 5 - Reflectief Systeem 5 - Impulsief Systeem 6 Actietendens 7 Opzet Onderzoek & Hypotheses 8 Methode 10 Deelnemers 10 Materialen 11 - Vragenlijsten 11 - Cannabis Approach Avoidance Task 11 - Self- Ordered Pointing Task 12 Procedure 12 Data Analyse 13 Resultaten 13 Discussie 15 Samenvatting van de belangrijkste resultaten 16 Tekortkomingen van het onderzoek 18 Suggesties voor toekomstig onderzoek 19 Referenties 20 2

Abstract Verslaving wordt gezien als een conflict tussen reflectieve en impulsieve processen, waarbij impulsieve processen een grotere invloed hebben op gedrag. Bij jongeren wordt de invloed van impulsen groter geacht. Iemands actietendens, de neiging om iets te benaderen of vermijden, is een impulsief proces. Om de actietendens naar cannabis te meten namen 26 cannabisverslaafde jongeren een Approach Avoidance Task af, met de verwachting een toenaderingsneiging te vinden. De invloed op de actietendens en de onderlinge relatie van craving, slaapgewoontes, werkgeheugen en cannabisgebruik op de actietendens is ook onderzocht. Alleen tussen craving en slaapgewoontes werd een verband gevonden. Het uitblijven van verder resultaat kan betekenen dat bij cannabisverslaving geen toenaderingsneiging bestaat, maar had waarschijnlijk met de onderzoeksopzet te maken. 3

Inleiding Lange tijd werd het gebruik van cannabis als relatief onschadelijk gezien. Recentelijk wordt er echter steeds meer bewijs gevonden voor schadelijke effecten van deze drug (Freeman et al., 2013; Hall & Degenhardt, 2009; Hyggen, 2012; Schneider, 2008). Hierbij lijkt de beginleeftijd van het gebruik een belangrijke factor voor acute en latere gevolgen van cannabisgebruik. Er blijken blijvende gedragsmatige en morfologische gevolgen te zijn na consumptie van cannabis tijdens de puberteit, welke afwezig of minder zijn na eenzelfde consumptie bij volwassenen. Het gebruik van cannabis kan leiden tot ademhalingsproblemen en cardiovasculaire ziektes. Daarnaast tast cannabisgebruik cognitieve processen aan, zoals het korte termijngeheugen en het verbale IQ. Ook is er een duidelijk verband tussen cannabisgebruik en psychoses en hebben gebruikers die jong beginnen met het gebruik van cannabis een relatief kleine grijze hersenmassa ten opzichte van niet- gebruikers. In alle lidstaten van de EU- 15 wordt het meeste cannabis gebruikt door jongeren tussen de 15-24 jaar. In Nederland heeft 11,4% van deze jongeren in deze leeftijdsgroep recent cannabis gebruikt (Trimbos, 2009). De hulpvraag in Nederland bij cannabis is gestegen van 3500 in 2001 naar 11.000 in 2010, waarmee het na alcohol en opiaten nu de meest voorkomende hulpvraag is. De gemiddelde leeftijd van cannabishulpvragers in Nederland ligt met 28 jaar relatief laag ten opzichte van andere landen. Van deze hulpvragers bestaat 41,4% uit jongeren onder de 25 jaar. Meervoudige problematiek komt bij ongeveer een derde van de cannabishulpvragers voor, waarbij het vaak om alcohol- (15%) of cocaïnegebruik (7%) gaat (Ouwehand et al., 2011). Het gebruik van Other Illicit Drugs ligt 21 keer hoger bij mensen die met cannabis experimenteren en 124 keer hoger bij mensen die dagelijks cannabis gebruiken. Uit eerder onderzoek is gebleken dat 70 tot 82% van de jongeren ook alcohol gebruik bij het gebruik van cannabis (Collin et al., 1999; Pape et al., 2009). Een verklaring voor de lage leeftijd van de hulpvragers kan zijn dat adolescenten meer impulsief- en risicogedrag vertonen dan andere leeftijdsgroepen. Dit kan worden verklaard door de relatief vroege volgroeiing van het impulsief associatieve systeem, waar subcorticale gebieden een grote rol spelen bij beloning. Het reflectieve controle systeem, wat helpt bij het onderdrukken van impulsen en zich met name in prefrontale gebieden bevindt, ontwikkelt zich langzamer dan het impulsief associatieve systeem. Bij het waarnemen van appetitief saliente cues raakt het striatum hierdoor overactief, wat een verklaring is voor de relatief grote invloed van impulsieve processen op het gedrag van adolescenten (Gladwin, 2011). Voor de behandeling van cannabisverslaving werd tot op heden met name een beroep gedaan op de reflectieve cognities van de gebruiker door het gebruik van psychosociale behandelmethoden, zoals motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie (Nordstrom & Leving, 2007; Trimbos, 2009). De laatste jaren is de rol van impulsieve processen 4

op verslavingsgedrag echter steeds duidelijker geworden. De actietendens is een impliciete neiging om bepaalde cues sneller te benaderen of vermijden dan andere cues. Zware cannabisgebruikers bleken sneller in het benaderen van cannabisgerelateerde cues dan in het benaderen van neutrale cues. De sterkte van deze toenaderingsneiging bleek voorspellend voor later gebruik van cannabis (Cousijn et al., 2011). De gevoeligheid van jongeren voor impulsieve processen maakt deze leeftijdsgroep gevoelig voor de invloed van cannabisgerelateerde associaties. In deze studie zal daarom onder andere gekeken worden of er sprake is van een toenaderingsneiging naar cannabis bij cannabisverslaafde jongeren. De rol van de actietendens op cannabisverslaving en - gebruik zal verder worden toegelicht aan de hand van het samenspel tussen reflectieve en impulsieve processen. Reflectief Impulsief Model Wilson et al. (2000) verklaren gedrag door duale attitudes, met zowel expliciete als impliciete processen als voorspellers van gedrag. Een vergelijkbaar duaal proces model (Evans, 2003) verklaart ons gedrag door twee inter- acterende systemen; een reflectief systeem en een impulsief associatief systeem. Zowel verslaving in het algemeen als cannabisverslaving zullen verder toegelicht aan de hand van reflectieve en impulsieve processen. Reflectief Systeem. Modellen die gezondheidsgedrag voorspellen hebben lange tijd vooral gebruik gemaakt van een sociaal cognitieve benadering van gedrag (Azjen, 1991; Bandura, 2000; Becker et al., 1977; Fiske & Taylor 1991; Roger, 1975). Hierbij wordt de persoon als een rationeel handelend organisme gezien. Demografische en psychologische kenmerken, motivatie en self- efficacy zijn in deze modellen voorbeelden van voorspellers van gezondheidsgedrag. Intentie is vaak de meest directe en belangrijke voorspeller van gedrag (Conner & Norman, 2009). In een duaal proces model zou deze sociaal cognitieve manier van benaderen onder het reflectieve systeem geschaard worden. Het reflectieve systeem verwerkt informatie bewust, verbaal, langzaam, opeenvolgend, logisch, abstract en hypothetisch en is afhankelijk van de grootte van het werkgeheugen en IQ (Evans, 2003). Het reflectieve systeem is evolutionair jonger dan het impulsieve systeem, is voor zover bekend uniek voor de mens en bevat minder diep gelegen hersenstructuren dan het impulsieve systeem. De belangrijkste hersengebieden die bij dit systeem betrokken zijn, zijn de laterale prefrontale cortex, de posterieure parietale cortex, rostrale anterieure cingulate cortex (racc), de mediale temporale kwab en de mediale prefrontale cortex. Deze hersengebieden worden gebruikt in vele resource- belastende cognitieve taken zoals logisch redeneren, symbolische representaties, verbanden leggen en plannen. Wanneer er een conflict ontstaat tussen iemands emoties en cognities, kan dit op reflectieve wijze verwerkt worden. Expliciete herinneringen kunnen gebruikt worden om iemands impulsen te controleren door alternatieve gedragingen aan te brengen. Hiervoor wordt gebruikt gemaakt van iemands werkgeheugen. 5

Een groter werkgeheugen is gerelateerd aan een sterker reflectief systeem (Satpute & Lieberman, 2006). Werkgeheugencapaciteit is positief gerelateerd aan het goed uitvoeren van verschillende cognitieve taken zoals begrijpend lezen, beredeneren, plannen ene het controleren van aandacht (Engle, 2000). Ook het controleren van drugsgerelateerde associaties is gerelateerd aan de sterkte van het werkgeheugen. Thush et al. (2008) vonden dat deze associaties sterkere voorspellers zijn van alcohol- en sigarettengebruik bij mensen met een lagere werkgeheugencapaciteit, dan bij mensen met een hogere werkgeheugencapaciteit. Over de relatie tussen cannabisgebruik en werkgeheugen is nog geen onderzoek bekend. Er zijn factoren die de controlerende invloed van het reflectieve systeem op het impulsieve systeem kunnen verminderen. Voorbeelden hiervan zijn vermoeidheid, het hebben een slecht en/of bezet werkgeheugen, stress en het onder invloed zijn van alcohol. Van langdurig alcohol- of drugsgebruik is bekend dat het kan leiden tot vermindering van de controlefuncties en het sterker worden van impulsieve reacties. Dit effect is sterker aanwezig bij adolescenten dan bij volwassenen (Wiers et al., 2007). Het conflict dat hierdoor kan ontstaan tussen het impulsieve en reflectieve systeem is kenmerkend voor verslaving en kan leiden tot verslavingsgedrag (Wiers, 2008). Impulsief Systeem. Impulsiviteit staat voor de neiging tot snelle actie met verminderde achting voor toekomstige gevolgen (Moeller et al., 2001; in Hamilton et al., 2012). Impulsieve processen vinden automatisch plaats en worden gestuurd door associaties en affect tegenover datgene waarop het gedrag gericht is. Het impulsieve systeem is evolutionair oud, werkt onafhankelijk van iemands werkgeheugen en IQ en verwerkt informatie non- verbaal op een snelle en parallelle, domeinspecifieke en pragmatische manier (Evans, 2003). Emoties zijn een voorbeeld van automatische processen die ons automatisch overkomen. Aandacht hebben voor emotioneel significante stimuli heeft zich waarschijnlijk ontwikkeld ter bevordering van iemands overlevingskansen. Het opmerken van bijvoorbeeld potentieel gevaarlijke factoren (bijv. roofdieren of vijanden) kan angst oproepen en het opmerken van voedsel kan positieve emoties als blijdschap opwekken. Wanneer dit het geval is stelt het lichaam ons in staat hier adequaat op te reageren door bijvoorbeeld de hartslag te laten stijgen en zo het lichaam klaar te maken voor actie (Bradley, 2009). Zelfs het lezen van emotiewoorden, woorden met een hoge arousal en extreme valentie (bijv. boos of blij ), gaat sneller dan het lezen van neutrale (bijv. gewoon ) woorden (Scott et al., 2012). Neurale sensibilisatie leidt tot sterke impulsieve reacties tegenover klassiek geconditioneerde cues van alcohol en drugs. Robinson and Berridge s (1993) incentivesensitization theory stelt dat bij herhaaldelijk zwaar alcohol gebruik, elke keer dat de persoon alcohol consumeert de dopaminerge reactie verhoogd wordt. Hierdoor wordt het gebruik steeds meer belonend en dus aantrekkelijker, met een stijging van craving tot gevolg. Craving, de drang 6

tot gebruik, is een uiting van neurale sensibilisatie en de daarmee gemoeide impliciete processen naar het middel waaraan iemand verslaafd is (Robinson & Berridge, 1993). Door conditionering worden de alcohol cues geassocieerd met de alcohol effecten en krijgen deze dezelfde appetitieve karakteristieken als alcohol. Deze cues verkrijgen hierdoor een verhoogde aantrekkelijkheid en aandacht. Wanneer bepaalde saillante cues in iemands omgeving meer de aandacht trekken en houden dan niet saillante cues, kan je spreken van een aandachtsbias. Zo vertonen mensen met een verslaving een verhoogde aandacht naar het middel waaraan men verslaafd is. Dit effect is onder andere gevonden bij mensen met een rook, alcohol-, cannabis- of gokverslaving (Cox et al., 2006; Ehrman et al., 2002; Field et al., 2004; Hønsi et al., 2013; Jones, et al., 2002; Teunissen et al., 2012). Bij alcoholverslaafden wist men de aandachtsbias naar alcoholcues te verminderen via Cognitive Bias Modification (CBM) (Schoenmakers et al., 2010). Field en Eastwood (2005) vonden dat het trainen van aandacht richting alcoholcues bij zware drinkers leidde tot verhoogde craving en gebruik ten opzichte van zware gebruikers waarbij de aandacht werd weggetraind van alcohol cues. De directe invloed van impliciete associaties op verslavingsgedrag en de trainbaarheid van deze associaties werd hier duidelijk aangetoond. Actietendens. Alcohol- en cannabisverslaafden vertonen een verhoogde toenaderingsneiging naar het middel waaraan men verslaafd is. Iemands actietendens is de automatische neiging iets te benaderen of te ontwijken. Een manier om iemands actietendens, oftewel iemand toenaderings- of vermijdingsneiging, te meten is via een Approach Avoidance Task (AAT). Via deze taak is gevonden dat mensen met een spinnenfobie er langer over doen spinnen(gerelateerde cues) te benaderen dan te vermijden (Rinck & Becker, 2007). In een AAT versie gericht op alcohol, werd deze neiging gemeten bij een groep zwaar drinkende mannelijke studenten van 18 tot en met 28 jaar. Deze kregen de opdracht om met een joystick op een computerscherm gepresenteerde plaatjes van zich af te duwen of naar zich toe te trekken. Dit diende gedaan te worden aan de hand van de positie van het plaatje (staand of liggend). Op deze plaatjes werd frisdrank of een alcoholisch drankje gepresenteerd. Om toenadering en vermijding uit te beelden werd het gepresenteerde plaatje groter wanneer de joystick naar iemand werd toegetrokken en kleiner bij het wegduwen. Proefpersonen die genetisch gevoeliger waren voor beloning, bleken sneller te zijn in het naar zich toe trekken van de plaatjes met alcoholische dranken (Wiers et al, 2009). In een vergelijkbaar onderzoek van Cousijn et al. (2011) bleek, via een Cannabis- AAT, de toenaderingsneiging tot cannabis(gerelateerde) afbeeldingen bij zware cannabisgebruikers van 18 tot en met 25 jaar sterker te zijn dan bij mensen die geen of nauwelijks cannabis gebruikten. De sterkte van de toenaderingsneiging bleek hierbij tevens voorspellend voor de mate van cannabisgebruik zes maanden na afname van de Cannabis- AAT. De toenaderingsneiging naar alcohol bij zware alcoholgebruikers en verslaafden bleek via een AAT- training verkleind te kunnen worden met minder alcoholgebruik tot gevolg (Wiers et al., 7

2010; Wiers et al., 2011). Een dergelijke AAT- meting of training voor cannabisverslaafde jongeren is nog niet bekend. Opzet Onderzoek & Hypotheses Verslaving kan gezien worden als een conflict tussen het impulsieve systeem en het reflectieve systeem. Hierbij is de invloed van de associatief impulsieve processen op gedrag sterker dan de invloed van reflectieve processen. Iemands actietendens is een voorbeelden van een associatief impulsief proces (Wiers et al., 2008). De actietendens van zware cannabisgebruikers naar cannabis laat een toenaderingsneiging zien, waarvan de sterkte een voorspeller is van het cannabisgebruik zes maanden later. Tot op heden is de actietendens naar cannabis alleen onderzocht bij volwassen proefpersonen, die gediagnosticeerd waren als zware gebruikers (Cousijn et al., 2011). Adolescenten vertonen groter risicogedrag dan andere leeftijdsgroepen door het eerder volgroeien van het associatief impulsieve systeem ten opzichte van het reflectieve systeem. Daarnaast is het sterker worden van impulsieve reacties en het verminderen van de controle hiervan als gevolg van drugsgebruik sterker aanwezig bij adolescenten dan bij volwassenen (Wiers et al., 2007). De sterke stijging van de hulpvraag bij cannabisproblematiek en de lage leeftijd van de hulpvragers nodigt uit tot onderzoek naar de onderliggende processen van cannabisgebruik bij jongeren. Met de sterke invloed van het impulsieve systeem op drugsgebruik, is kennis over impulsieve associaties van drugs bij jongeren relevant. Als cannabisgebruik de toenaderingsneiging naar cannabis vergroot, zou dit kunnen betekenen dat deze vergrootte toenaderingsneiging de kans op toekomstig gebruik vergroot. Als dit het geval blijkt zou toekomstige behandeling van cannabisverslaving bij jongeren zich moeten richten op het veranderen van de actietendens naar cannabis. In deze studie zal daarom gekeken worden of er sprake is van een actietendens naar cannabis bij cannabisverslaafde jongeren. Verwacht wordt dat er een toenaderingsneiging zal zijn. Dit zal gemeten worden met een Cannabis- AAT. Bij eerder onderzoek is er een verband gevonden tussen de sterkte van de toenaderingsneiging naar alcohol en de sterkte van craving naar alcohol (Field et al., 2008). Craving is een uiting van neurale sensibilisatie en daarbij gemoeide impliciete processen ten opzichte van het middel waaraan iemand verslaafd is (Robinson & Berridge, 1993). Als de impliciete processen sterker geuit worden omdat door de grote invloed van impliciete processen bij jongeren, zou dit de craving naar een middel kunnen vergroten. Een verband tussen toenaderingsneiging naar cannabis en de mate van craving naar cannabis is echter niet gevonden bij volwassen cannabisgebruikers (Cousijn et al., 2011). Als dit verband wordt gevonden, zou een behandeling gericht op het verminderen van een toenaderingsneiging tot cannabis ook de craving naar cannabis kunnen verminderen. In dit onderzoek zal onderzocht worden of de toenaderingsneiging naar cannabis bij cannabisverslaafde jongeren een verband 8

heeft met craving naar cannabis. Met de relatief sterke invloed van impulsieve processen bij jongeren wordt verwacht dat er een positief verband is tussen toenaderingsneiging en craving. Wanneer impliciete processen sterker geuit worden door vermoeidheid (Wiers et al., 2007) kan dit de craving naar een middel vergroten. Aangezien slechte slaapgewoontes kunnen leiden tot vermoeidheid zal er gekeken worden naar de relatie tussen slaapgewoontes en craving naar cannabis. Verwacht wordt dat slechte slaapgewoontes de craving naar cannabis vergroot bij cannabisverslaafde jongeren. In het huidige onderzoek zal de actietendens naar cannabis onderzocht worden. Aangezien iemands actietendens uiting is van impliciete processen, kan men verwachten dat deze zich sterker uit bij vermoeidheid. De verwachting van dit onderzoek is dat er een verband is tussen slaapgewoontes en de sterkte van de actietendens naar cannabis bij cannabisverslaafde jongeren. Verwacht wordt dat slechtere slaapgewoontes positief correleren met een sterkere actietendens naar cannabiscues. Verwacht wordt dat de vergrootte invloed van impliciete processen door vermoeidheid een stimulerend effect hebben op middelengebruik. Door de sterkere invloed van de impliciete associaties tot middelengebruik bij vermoeidheid, kan slaaptekort leiden tot een stijging van gebruik bij cannabisverslaafde jongeren. Bij cannabisverslaafde jongeren wordt dan ook verwacht dat slechte slaapgewoontes zullen leiden tot meer cannabisgebruik en de daarbij behorende problematiek. De sterkte van het werkgeheugen is gerelateerd aan een sterker reflectief systeem (Engle, 2000). Impliciete processen werken echter onafhankelijk van het werkgeheugen (Evans, 2003). Wanneer het werkgeheugen niet de capaciteit heeft om impulsieve associaties van middelen te controleren kunnen deze associaties leiden tot middelengebruik. Bij mensen met een lagere werkgeheugencapaciteit is gevonden dat alcohol- en sigarettengerelateerde associaties sterkere voorspellers waren van alcohol- en sigaretten gebruik dan bij mensen met een hogere werkgeheugencapaciteit (Thush et al. 2008). Bij cannabisgebruikers is het verband tussen een sterke aandachtsbias en actietendens met cannabisgebruik al eerder aangetoond (Cousijn et al., 2011; Schoenmakers et al., 2010) Met de sterke associaties tot cannabis bij cannabisverslaafde personen, is de verwachting dat deze associaties meer invloed op verslavingsgedrag hebben bij personen met een lagere werkgeheugencapaciteit. In dit onderzoek zal gekeken worden of er een verband is tussen de sterkte van iemands werkgeheugen en de mate van cannabisgebruik en - problematiek. Verwacht wordt dat een zwakker werkgeheugen gerelateerd is aan een sterkere mate van cannabisgebruik en problematiek. Tot slot zal er gekeken worden of er een verband is tussen cannabis- en alcoholgebruik. Cannabisgebruikers combineren regelmatig het gebruik van cannabis en alcohol (Collins et al., 9

1999; Pape et al., 2009). In Nederland is er bij 15% van de hulpvragers met cannabisproblematiek ook sprake van alcoholproblematiek (Ouwehand et al., 2011). Hiertoe zal onderzocht worden of er een verband is tussen cannabisgebruik en cannabisproblematiek en alcoholgebruik en problematiek bij cannabisverslaafde jongeren. Verwacht wordt dat jongeren die een hogere mate van gebruik en problematiek bij cannabis hebben ook een hogere mate van gebruik en problematiek van alcohol hebben. Methode Deelnemers Aan dit onderzoek deden 26 cannabis verslaafde deelnemers mee; 22 mannen en 4 vrouwen van 14 tot en met 23 jaar met een gemiddelde leeftijd van 18,8 (sd = 2,49). De deelnemers waren van te voren gediagnosticeerd aan de hand van de DSM- IV op cannabisproblematiek. Daarbij dienden ze hoger te scoren op de Cannabis Use Disorder Identification Test (CUDIT) dan op de Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT). Het onderzoek werd afgenomen bij de Mistral Jeugdkliniek en DTOX in Den Haag, onderdeel van Brijder Verslavingszorg. De DTOX is een gesloten afdeling met als doel de jongeren te ontgiften en/of ze te weerhouden van hun verslavingsgedrag. De jongeren verblijven hier 24 uur tot acht weken en keren hierna weer terug naar huis of gaan verder in een vervolgtraject. Tijdens hun verblijf worden ze begeleid door o.a. verpleging, psychiaters en psychologen. In de jeugdkliniek verblijven ontgiftigde jongeren voor een periode van circa vier maanden. Hier worden ze via individuele- en groepsbehandeling voorbereid op een terugkeer in de maatschappij. Dit gebeurt o.a. via cognitieve gedrags- en systeemtherapie. Het onderzoek werd afgenomen bij jongeren van beide afdelingen. Deelnemers aan het onderzoek diende geheel ontgiftigd te zijn, wat gecontroleerd werd via een urinetest die de aanwezigheid van THC en andere stoffen (amfetamines, alcohol, cocaïne, opiaten, XTC & GHB) mat. Alle deelnemers hebben na het lezen van een informatiebrief over het onderzoeksproject RESTART, waar de AAT deel van was, een informed consent ondertekend. Voor minderjarige deelnemers was ook toestemming van een ouder/voogd vereist. Jongeren met acute psychiatrische problemen werden uitgesloten van deelname. Materialen Vragenlijsten. Om de mate van cannabisgebruik en bijbehorende problemen te meten is gebruik van gemaakt van de Cannabis Use Disorder Identification Test (CUDIT; Adamson & Sellman, 2003). Deze bestond uit tien vragen over het cannabisgebruik van de deelnemer. Hierbij werd de hoeveelheid van het cannabisgebruik, symptomen van afhankelijkheid aan 10

cannabis en problemen gerelateerd aan gebruik uitgevraagd, waarna cannabismisbruik worden vastgesteld (bijv. Hoe vaak heb je vanwege marihuana gedurende de laatste 6 maanden nagelaten om te doen wat normaal van je werd verwacht? ). Een totaalscore van 8 of hoger, op een schaal van 0 40, duidt op een Cannabis Use Disorder. De Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT; Babor et al., 2001) is de alcoholequivalent van de CUDIT. Bij scores van 8-15 wordt tot vermindering van overmatig drinken geadviseerd. Een score van 16-19 suggereert korte begeleiding en scores van 20 of meer rechtvaardigt verdere diagnostische evaluatie voor alcoholafhankelijkheid. Daarnaast werd via de korte versie van de Marijuana Craving Questionnaire (MCQ) afgenomen om craving naar cannabis te meten. Hierbij dient de deelnemer op een Likert- schaal van 1 (totaal mee oneens) tot 7 (helemaal mee eens) aan te geven in hoeverre deze het eens is met de 12 aangeboden stellingen (bijv. Nu blowen zou me tevreden maken ). Een hogere score wijst hierbij op hogere craving. Voor het meten van iemands slaapgewoontes, diende de proefpersonen bij een slaapgewoonte vragenlijst op een Likert- schaal, variërend van 0 (nooit) tot 7 (altijd), aan te geven hoe vaak bepaalde situaties voorkwamen (bijv. Ik val gemakkelijk in slaap ). Een hogere score wijst op slechtere slaapgewoontes. Voor zowel de CUDIT, AUDIT, MCQ als de slaapgewoontes kon de totaalscore berekend worden door de gegeven antwoorden bij elkaar op te tellen. Cannabis Approach Avoidance Task. Via een Cannabis Approach Avoidance Task (Cannabis- AAT) is de actietendens ten opzichte van cannabis gemeten. Bij het gebruik van een Cannabis- AAT bij vergelijkbaar onderzoek van Cousijn et al. (2011), bleken de interne betrouwbaarheid van de verkregen cannabis actietendens score (Cronbach s α = 0,68) en neutrale actietendens score (Cronbach s α = 0,61) voldoende. Deelnemers namen de AAT af op een laptop. Op het laptopscherm werden plaatjes van cannabisgerelateerde (bijv. een joint) of neutrale plaatjes (bijv. een pen) gepresenteerd. Voor de cannabisgerelateerde plaatjes zijn close- ups van cannabis, gebruiksvoorwerpen van cannabis en personen die cannabis roken gebruikt. Voor de neutrale stimuli is bij dit onderzoek gekozen voor kantoorartikelen en personen, die qua vorm en kleur overeen kwamen met de cannabisgerelateerde plaatjes en stimuli. Op het scherm werden achtereenvolgens in willekeurige volgorde evenveel cannabis als neutrale stimuli gepresenteerd. De deelnemers diende op de pijltjestoets naar boven of beneden te drukken, afhankelijk van de stand van het gepresenteerde plaatje, welke naar links of naar rechts was gekanteld. Instructies hiervoor werden op het scherm getoond voor aanvang van de taak. Er is gebruik gemaakt van twee versies. Bij een versie diende men naar links gedraaide plaatjes te vermijden en naar rechts gedraaide plaatjes te benaderen. De tweede versie had omgekeerde instructies. Bij het indrukken van de pijl naar boven werd het gepresenteerde plaatjes steeds kleiner totdat deze verdween. De pijltjestoets diende ingedrukt te blijven totdat 11

het gepresenteerde plaatje van het scherm was verdwenen. Bij het indrukken van de pijl die naar beneden wijst werd het plaatje steeds groter. Deze effecten worden verondersteld het effect van respectievelijk vermijden en benaderen te suggereren (Neumann & Strack 2000). De AAT meting bestond uit drie delen; een oefenblok, een fillerblok en een meetblok. Het oefenblok bestond uit 20 trials. Het fillerblok bestond uit acht trials met vier neutrale plaatjes. De meting bestond uit 48 trials van 24 plaatjes, bestaande uit 12 cannabisgerelateerde plaatjes en 12 neutrale plaatjes die qua vorm en kleur overeenkwamen met de cannabisplaatjes. Bij elk blok dienden er evenveel plaatjes benaderd als vermeden te worden. Er is gekozen voor de AAT, aangezien deze geacht wordt een betere een meting te zijn van impliciete attitudes dan de Stimulus Response Compatibility, die ook gebruikt is voor het meten van de actietendens (Mogg et al., 2003). Bij deze taak diende de deelnemers expliciet te reageren op de inhoud van het plaatje (alcohol vs. neutraal), door een getekend mannetje op het computerscherm een plaatje te laten benaderen of vermijden aan de hand van de inhoud van het plaatje. Dit is anders bij de AAT, waar gereageerd wordt op de stand van het gepresenteerde plaatje waardoor de inhoud van het plaatje slechts impliciet invloed heeft op de reactie. Self-Ordered Pointing Task. Om de sterkte van iemands werkgeheugen te meten is gebruik gemaakt van een versie van de Self-Ordered Pointing Task (SOPT) (Petrides & Miller, 1982), aangepast voor gebruik op de computer (Peterson et al., 2002; in Thush et al., 2008). Uit eerder onderzoek (Thush et al., 2008) is een goede interne betrouwbaarheid (Cronbach s α =.74) van het aantal goed gekozen plaatjes gebleken. Op het laptopscherm kregen de deelnemers in totaal zes keer een scherm te zien met verschillende neutrale plaatjes (bijv. een olifant, auto of een boom). Hierbij kregen zij de opdracht om per scherm niet twee keer op hetzelfde plaatje te klikken en niet twee keer achter elkaar op de zelfde plaats te klikken. Het eerste scherm bestond uit 4 plaatjes waarna het aantal plaatjes per scherm opliep tot 12 op de laatste twee schermen. Meer juiste reacties duiden hierbij op een sterker werkgeheugen. Procedure. Het onderzoek werd in de ochtend of middag afgenomen in een afgesloten kamer op een laptop met internetverbinding. De proefpersoon begon elke sessie door in te loggen met een persoonlijke gebruikersnaam en wachtwoord op de website van het project. De onderzoeker bleef gedurende de afname in dezelfde ruimte op gepaste afstand en gaf indien gewenst de nodige instructies. De deelnemer nam eerst de AUDIT, CUDIT, slaapgewoontes vragenlijst en MCQ en af en sloot af met de Cannabis- AAT. Daarnaast werden ook andere testen en vragenlijsten afgenomen in het kader van Project RESTART. De overige testen waren een STROOP- taak gericht op cannabis (Cox et al., 2006) en een brief Implicit Association Test (biat) gericht op cannabis (Sririam & Greenwald, 2009). Minimaal zes dagen na afname van de 12

hiervoor beschreven tests werd de SOPT (Thush et al., 2008) afgenomen. Indien gewenst kon de proefpersoon een kleine pauze nemen tussen de testen door. Het totale onderzoek nam maximaal een uur in beslag. Na afloop werd de deelnemer beloond met een snack. Data analyse Data die voortkwam uit het indrukken van een verkeerde toets of het te lang indrukken van de toets werd niet meegenomen in de analyse. Reactietijden korter dan 200ms en langer dan 2000ms werden aangemerkt als uitbijters en daarom verwijderd. De score voor de actietendens werd berekend door de mediaan van de toenaderingsreactietijden af te trekken van de mediaan van de vermijdingsreactietijden. Er is gekozen voor het gebruiken van de mediaan omdat deze minder gevoelig is voor uitbijters dan gemiddelden (Cousijn et al., 2011). Een positieve score wijst op een toenaderingsneiging en een negatieve score op een vermijdingsneiging. Deze neigingen zijn voor zowel de cannabisgerelateerde als neutrale plaatjes berekend. Om te kijken of de scores van de actietendens significant van nul verschilden is gebruik gemaakt van de One- Sample t-test. Om te kijken naar de invloed van de scores van de MCQ, CUDIT, slaapgewoontevragenlijst en de SOPT op de AAT- score is een multiple regressieanalyse uitgevoerd. Middels een Pearson s correlatie werd gekeken of er onderlinge verbanden waren tussen de vragenlijsten en de SOPT. Daarnaast werd er verkennend gekeken of leeftijd en geslacht als covariant invloed hebben op deze verbanden. Om te zien of er een verband is tussen het gebruik en de problematiek van cannabis en alcohol zal gekeken worden naar de Pearson s correlatie tussen de scores van de CUDIT en de AUDIT. Resultaten Na het verwijderen van de uitbijters (RT < 200ms en > 2000ms; 3,1% van totaal) bleek 86,9% van de respons correct te zijn. De overige 13% waren incorrect omdat de verkeerde toets was ingedrukt of omdat de toets te lang was ingedrukt. De actietendens tot cannabis plaatjes is berekend aan de hand van de reactietijden verkregen op de Cannabis- AAT. De actietendens tot cannabis werd berekend door de mediaan van de toenaderingsreactietijden af te trekken van de mediaan van de vermijdingsreactietijden bij de cannabisplaatje. De neutrale actietendens werd berekend door de toenaderingsreactietijden af te trekken van de vermijdingsreactietijden bij de neutrale plaatjes. In tegenstelling tot de verwachting, was er sprake van een vermijdingsneiging ten opzichte cannabis omdat de score hierop kleiner was dan nul (m = -33,88, sd = 81,17, t(25) = - 2,13, p = 0,043, d = 0,42). Bij de neutrale plaatjes was geen sprake van een significante actietendens (zie Tabel 1). 13

Tabel 1. Weergave van de gemiddelde sterkte van de actietendens ten opzichte van cannabis stimuli en neutrale stimuli bij de Cannabis- AAT m sd t df p Cannabis Actietendens - 33,88 81,17-2,13 25 0,04* Neutrale Actietendens 8,37 68,33 0,62 25 0,54 *p < 0,05; N = 26 De toenadering ten opzichte van cannabisplaatjes was gemiddeld langzamer dan die tot neutrale plaatjes. Het vermijden van cannabisplaatjes ging gemiddeld sneller dan het vermijden van neutrale plaatjes (zie Tabel 2). Tabel 2. Weergave van de gemiddelde reactietijden in de verschillende AAT-condities. m sd Toenadering Cannabis 616,08 133,89 Toenadering Neutraal 595,40 104,17 Vermijden Cannabis 482,19 115,11 Vermijden Neutraal 603,77 134,70 N = 26 Via een multiple regressieanalyse is gekeken in hoeverre de craving naar cannabis (MCQ), cannabisgebruik en problematiek (CUDIT), de sterkte van het werkgeheugen (SOPT) en slaapgewoontes (slaapgewoontevragenlijst) de cannabis actietendens score voorspelden. Bij de slaapgewoontevragenlijst en de MCQ was data verkregen van 24 proefpersonen. De reden voor het ontbreken van de data van twee proefpersonen per vragenlijst is onbekend. Verder is de data van een proefpersoon bij de MCQ niet meegenomen omdat deze bij elke stelling 1 had ingevuld. Geen van deze variabelen bleek een voorspeller te zijn van de score op de actietendens, ook niet na het controleren voor leeftijd en geslacht (zie Tabel 3). 14

Tabel 3. Multiple regressie analyse van de voorspellers van de cannabis actietendens B sd β t p (Constante) 139,38 236,57-0,59 0,56 MCQ - 0,516 1,81-0,08-2,85 0,78 Slaapgewoontes - 0,23 1,84-0,04-0,12 0,90 SOPT - 0,95 2,47-0,16-0,62 0,54 CUDIT - 2,77 4,44-0,16-0,62 0,54 MCQ: Marijuana Craving Questionnaire; Slaapgewoontes: Slaapgewoonte vragenlijst; SOPT: Self- Ordered Pointing Task; CUDIT: Cannabis Use Disorder Identification Test. N= 23 De onderlinge correlatie tussen de sterkte van craving naar cannabis (via de MCQ) en slaapgewoontes bleek significant (Pearson r = 0,49, p = 0,018, N = 23). Verder bleken er geen verbanden tussen de craving naar cannabis, slaapgewoontes, de sterkte van het werkgeheugen en de mate van cannabisgebruik en - problematiek (zie Tabel 4). Alle 26 deelnemers scoorden een score van veertien of hoger op de CUDIT met een gemiddelde score van 36,58 (sd = 6,52). Bij de AUDIT (alcohol gebruik en problematiek) was de minimale score tien, acht deelnemers scoorden tussen de 16-9 en acht deelnemers scoorden 20 of meer (m = 19,62, sd = 7,21). Tussen de scores van de CUDIT en de AUDIT was geen significant verband gevonden (zie Tabel 4). Tabel 4. Onderlinge correlaties van de voorspellers van de cannabis-actietendens 1 2 3 4 5 1. MCQ - 0,49 (0,02)* 0,13 (0,57) - 0,06 (0,79) - 2. Slaapgewoontes 0,49 (0,02)* - 0,31 (0,15) - 0,32 (0,13) - 3. SOPT 0,13 (0,57) 0,31 (0,15) - - 0,18 (0,42-4. CUDIT - 0,06 (0,79) - 0,32 (0,13) - 0,18 (0,42) - 0,18 (0,38) 5. AUDIT - - - 0,18 (0,38) - * p < 0,05. MCQ: Marijuana Craving Questionnaire; Slaapgewoontes: Slaapgewoontes Vragenlijst; SOPT: Self-Ordered Pointing Task; CUDIT: Cannabis Use Disorder Identification Test ; AUDIT: Alcohol Use Disorder Identification Test. N = 23 Discussie Samenvatting van de belangrijkste resultaten Dit onderzoek liet zien dat cannabisverslaafde jongeren een actietendens naar cannabisgerelateerde, maar niet naar neutrale, plaatjes hebben bij het uitvoeren van de Cannabis- AAT. In tegenstelling tot de hypothese bleek er sprake te zijn van een vermijdingsneiging naar cannabis in plaats van een toenaderingsneiging naar cannabis. In 15

overeenkomst met de hypothese bleken slechte slaapgewoontes een positieve correlatie te hebben met craving. Tegen de verwachting in bleken craving naar cannabis, slaapgewoontes, werkgeheugen en cannabisgebruik- en problematiek bleken geen voorspeller te voor de actietendens naar cannabis. Er bleek wel een verband te zijn tussen slaapgewoontes en craving, wat overeenkomt met de hypothese. Verder bleek er geen verband te zijn tussen de verkregen CUDIT- en AUDIT- scores, die het gebruik en de problematiek van respectievelijk cannabis en alcohol meten. Verklaringen en implicaties van de resultaten. De gevonden vermijdingsneiging bij cannabisverslaafde jongeren weerlegt de hypothese dat verslaafde mensen een toenaderingsneiging hebben tot het middel waaraan ze verslaafd zijn (Strack & Deutsch, 2004; Wiers et al., 2010). Tevens verwerpt dit de hypothese dat cannabisverslaafden een toenaderingsneiging hebben tot cannabis (Cousijn et al., 2011). Hier zijn meerdere verklaringen voor te bedenken. Het zou kunnen zijn dat er geen sprake is van een toenaderingsneiging tot cannabis bij cannabisverslaafde mensen. Deze tendens is alleen bekend uit onderzoek van Cousijn et al. (2011). Het meeste onderzoek over toenaderingsneigingen naar verslavende middelen is gedaan met alcohol (Wiers, 2010; Wiers, 2011). Mogg et al. (2005) vonden dat er alleen een toenaderingsneiging tot sigaretgerelateerde stimuli was bij licht nicotineverslaafde rokers en niet bij sterk nicotineverslaafde rokers. Zij verklaarden dit door de incentive-habit verslavingsmodel, wat de rol van gewoontegedrag beschrijft. De groep waarbij het huidige onderzoek werd afgenomen had vaak een instabiele thuissituatie en verkeerden in een sociaal milieu waarin veel drugs werd gebruikt. Dit zou een redenen kunnen zijn dat het gebruik van cannabis eerder een gewoonte was dan een uiting van impliciete processen. Conform de hypothese is er een positief verbonden gevonden tussen craving en slaapgewoontes. Dit houdt in dat slechtere slaapgewoontes gepaard gaan met een hogere craving naar cannabis. Dit kan verklaard worden door de vergrootte invloed van impliciete processen op gedrag bij vermoeidheid (Field et al., 2004; Wiers et al., 2010). Of er sprake is van een causaal verband is niet te zeggen. Volgens het duaal- proces model (Strack & Deutsch, 2004; Wiers et al., 2010) zou vermoeidheid leiden tot een vermindering van de controle op het impulsieve systeem door het reflectieve systeem. De grotere invloed van impliciete associaties uit zich in een verhoogde craving. Andersom zou craving kunnen leiden tot slechtere slaapgewoontes. Door de craving is het wellicht moeilijk te ontspannen voor verslaafden en is het daarom moeilijk om in slaap te vallen. Meerdere deelnemers aan het onderzoek gaven aan nog een joint te roken voor het slapen gaan omdat ze anders niet konden slapen. Om deze causaliteit te onderzoeken zou een groep cannabisverslaafden hulp kunnen krijgen ter bevordering van de slaapgewoontes en een controlegroep niet. Door de slaapactiviteit en 16

craving bij te houden zou een eventueel effect van slaapgewoontes op craving onderzocht kunnen worden. Het verwachte verband tussen toenaderingsneiging en craving is, net als bij Cousijn et al. (2011), niet gevonden. Dit kan betekenen dat het eerder gevonden verband tussen actietendens en craving bij alcohol (Field et al., 2004) niet geldt voor actietendens en craving tot cannabis. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat alcoholgebruik leidt tot andere neurale verbindingen dan het gebruik van cannabis, waardoor actietendens en craving twee onafhankelijke processen zijn bij cannabis. Tegen de verwachting in is er geen verband gevonden tussen slaapgewoontes en actietendens. De verwachting was dat slechte slaapgewoontes zouden leiden tot een sterkere uitingen impliciete associaties daarom dus ook van de actietendens. Dit zou kunnen betekenen dat goede slaapgewoontes niet leiden tot een sterkere controle van de actietendens. Slaapgewoontes zou om dezelfde reden geen verband kunnen hebben met cannabisgebruik en problematiek. Over de directe relatie tussen slaapgewoontes en impliciete processen ten opzichte van drugs(gebruik) is echter nog geen onderzoek bekend en verdient daarom de aandacht in toekomstig onderzoek. In tegenstelling tot de gestelde hypothese was er geen verband te vinden tussen de sterkte van het werkgeheugen en cannabisgebruik- en problematiek. Thush et al. (2008) vonden dat een lagere werkgeheugencapaciteit voorspellend was voor de invloed van alcohol- en sigaretgerelateerde associaties op het gebruik hiervan. Blijkbaar heeft de sterkte van het werkgeheugen niet dezelfde invloed op de relatie tussen cannabisgerelateerde associaties en cannabisgebruik. Ook kan het zijn dat het gebruik van cannabis niet sterk beïnvloed wordt door impliciete processen, zodat de sterkte van iemands controlerende reflectieve systeem geen invloed heeft. Dit lijkt echter onwaarschijnlijk gezien het vele bewijs voor het verband tussen impliciete processen en drugsgebruik (Cousijn et al., 2011; Cox et al., 2006; Ehrman et al., 2002; Field & Eastwood (2005); Field et al., (2004; 2005); Thush et al. (2008); Wiers et al., (2006; 2007; 2010; 2011)). Cannabisgebruik en - problematiek bleek geen verband te hebben met alcoholgebruik en problematiek. Wel bleek dat alle deelnemers scores behaalden op de AUDIT, die het geven van advies tot vermindering van gevaarlijk drinkgedrag suggereert. Meer dan de helft van de deelnemers verdient verder toezicht en voor bijna een derde van de deelnemers wordt verdere diagnostische evaluatie geadviseerd voor alcoholafhankelijkheid, volgens de scoringsinterpretatie van de AUDIT (Babor et al., 2001). Bij het onderzoek van Cousijn et al. (2011) onder volwassen zware cannabisgebruikers lag de gemiddelde score op de AUDIT veel lager (m = 6,2, sd = 3,3) dan bij het huidige onderzoek (m = 29,62, sd = 7,21). Ook de CUDIT scores lagen bij het huidige onderzoek (m = 36,58, sd = 6,52) lagen vele malen hoger dan de 17

scores (m = 12,5, sd = 5,8) bij het onderzoek van Cousijn et al. (2011). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de deelnemers bij het onderzoek van Cousijn et al. (2011) niet bestond uit proefpersonen die klinisch waren opgenomen voor hun cannabisgebruik, in tegenstelling tot het huidige onderzoek. De hoge mate van alcoholgebruik en problematiek bij de cannabisverslaafde jongeren verdient meer onderzoek naar het verband hiertussen. Tekortkomingen van het onderzoek Het uitblijven van resultaten in het huidige onderzoek kan voor een groot deel te wijten zijn aan de opzet en uitvoering van het onderzoek. Dat de actietendens en het verband met andere testen niet was zoals verwacht, kan meerdere oorzaken hebben. Ondanks dat er een significant verband is gevonden, was het effect hiervan klein tot matig. De grootte van de steekproef zou hier de reden van kunnen zijn. Afname onder een grotere groep zou tot sterkere resultaten kunnen leiden die beter generaliseerbaar zijn naar cannabisverslaafde jongeren in het algemeen. Voordat de AAT werd afgenomen hadden de deelnemers al meerdere vragenlijsten en testen afgenomen. Dit zou kunnen leiden tot een lagere motivatie en inzet in het correct uitvoeren van de AAT. Of motivatie en inzet daadwerkelijk leiden tot een onjuiste weergave van iemands actietendens door afname van een AAT is echter niet bewezen. Toekomstige afname van de AAT zou uitgevoerd kunnen worden zonder voorafgaande tests, om te kijken of er dan wel een actietendens wordt gevonden. Tevens is dit onderzoek afgenomen bij cannabisverslaafde jongeren die al enige tijd geen cannabis meer gebruikt hebben. Er is geen rekening gehouden met de duur van de behandeling die de deelnemers al achter de rug hadden. Over een eventueel effect van de duur van de nuchterheid van cannabisverslaafden op de actietendens tot cannabis is nog geen onderzoek bekend. In toekomstig onderzoek zou de tijd dat iemand nuchter is als covariabele meegenomen kunnen worden. Verder gaf een deelnemer gaf aan al eerder een soortgelijke test gedaan te hebben. Het zou kunnen dat eerdere deelname effect heeft op de resultaten van het huidige onderzoek door een veranderde actietendens. Toekomstig onderzoek zou moeten kijken of de proefpersoon al bekend is met een dergelijke taak.. Mocht een dergelijk effect bestaan, zou hier rekening mee gehouden kunnen worden bij de interpretatie van behaalde resultaten. Daarnaast was er in het huidige onderzoek geen controlegroep. Het zou kunnen dat jongeren in het algemeen een vermijdingsneiging hebben ten opzichte van cannabis en cannabisverslaafde jongeren minder. In dat geval zou de sterkte van de actietendens alsnog een indicatie van verslaving kunnen zijn. Door de Cannabis- AAT bij niet verslaafde jongeren af te nemen kan een verband tussen cannabisverslaving en actietendens onderzocht worden door te kijken naar het verschil in de resultaten van wel- en niet verslaafde jongeren. 18

Het uitblijven van een verband tussen de craving en actietendens valt waarschijnlijk ook te verklaren door de gebruikte methode. De meting van craving vond plaats via een vragenlijst, die de deelnemer vraagt om te reflecteren over craving-gevoelens ten aanzien van cannabis. De deelnemers zaten op het moment van afname in een instelling waar vrijwel dagelijks gereflecteerd werd over hun gebruik en hun gevoelens daarbij. Stellingen uit de MCQ als ik moet nu blowen kunnen door recente therapie de reflectie op dit soort stellingen beïnvloeden. Dit wil niet per se zeggen dat de drang (craving) om te blowen daadwerkelijk minder is. De betrouwbaarheid van de MCQ als voorspeller van craving zou niet externaliseerbaar kunnen zijn tot gebruikers die niet recentelijk cognitieve therapie hebben ontvangen. Afname van de Cannabis- AAT bij ontgifte cannabisverslaafde jongeren die geen of minder cognitieve therapie ontvangen, zou meer duidelijkheid scheppen over de rol van cognitieve therapie op de scores op de MCQ. Suggesties voor toekomstig onderzoek Het huidige onderzoek was onderdeel van Project RESTART. Hier werden ook andere tests afgenomen waarvan de data niet is opgenomen in het huidige onderzoek. Voor toekomstig onderzoek is aan te raden deze data wel mee te nemen in de analyse. De afgenomen Cannabis AAT van dit onderzoek, was een voormeting in een langere reeks van AAT- afnames, waarna nog meerdere trainingen en een nameting plaatsvonden. Deze training was gericht op het veranderen van de actietendens door de vermijdingsneiging naar cannabis gerelateerde plaatjes groter te maken. Vergelijkbaar onderzoek van Wiers et al. (2011) met een Alcohol- AAT uitgevoerd door alcoholverslaafden, zorgde voor een vergroting van de vermijdingsnijging en minder terugval tot alcoholgebruik, een half jaar na afname van de test. Een vergelijkbaar effect van de Cannabis- AAT op actietendens en toekomstig gebruik zou zeer wenselijk zijn aangezien het hier om een relatief korte en goedkope interventie gaat ten opzichte van de reguliere behandeling. Via een Cannabis STROOP- taak (Cane et al., 2009) een aangepaste versie van een Emotionele STROOP- taak, is de aandachtsbias ten opzichte van cannabisgerelateerde woorden gemeten. Bij een versie van de STROOP- taak gericht op alcohol scoorden alcoholmisbruikers hoger dan niet- misbruikers en zware drinkers hoger scoren dan lichte drinkers (Cox & Fadardi, 2006). De sterkte van de aandachtsbias voorspelde een grotere waarschijnlijkheid tot terugval in alcoholmisbruik na behandeling hiervoor (Cox et al., 2003). Met de gevonden aandachtsbias naar cannabis bij recreatieve cannabisgebruikers (Cane et al., 2009; Field & Bradley, 2004) is het interessant om te kijken naar de aandachtsbias bij cannabisverslaafde jongeren, als kwetsbare leeftijdsgroep, en een eventueel verband van de aandachtsbias met andere in- en expliciete cognities. 19

Met een brief Implicit Association Test (biat) gericht op cannabis (Sririam & Greenwald, 2009) is de actietendens en valentie ten opzichte van cannabis gemeten. Met het meten via de biat kan gekeken worden of dit een alternatief meetinstrument kan zijn voor de actietendens. Aangezien deze test met woorden werkt, kan gekeken worden of het trainen van de actietendens via plaatjes generaliseerbaar is naar cannabisgerelateerde woorden. Via de biat is ook de impliciete valentie ten opzichte van cannabis gemeten. Zo kon gekeken worden of valentie samenhangt met de andere maten in dit onderzoek. Door zoveel mogelijk impliciete en expliciete metingen van cognities te meten, kan gekeken worden naar de onderlinge verbanden. Toekomstige behandeling van verslavingsproblematiek kan dan wellicht efficiënter worden door interventies te gebruiken die het meeste invloed op gebruik hebben. In dit onderzoek is dus geen toenaderingsneiging naar cannabis gevonden bij cannabisverslaafde jongeren. Zowel craving, slaapgewoontes, werkgeheugen als cannabisgebruik- en problematiek bleken geen voorspellers van de actietendens. Onderling bleken craving en slaapgewoontes een positief verband te hebben. Doordat het niet uitkomen van de meeste hypotheses op meerdere manieren te verklaren is door de opzet van het onderzoek, hoeven deze niet verworpen te worden. Toekomstig onderzoek naar de onderzochte factoren wordt nog zeker aanbevolen, aangezien het bewijs over de invloed van impliciete processen op verslavingsgedrag ruim voldoende aanwezig is. Door te weten te komen welke impliciete associaties worden aangetast door drugsgebruik en welke associaties leiden tot drugsgebruik, kunnen effectieve interventies ontwikkeld worden. Deze interventies kunnen vervolgens toegevoegd worden aan de huidige behandeltrajecten. Het voordeel van de bestaande metingen en trainingen van impliciete associaties, is dat deze voornamelijk op de computer plaatsvinden. Zo kunnen deze taken gewoon bij mensen thuis worden afgenomen, wat zorgt voor een groter bereik en lagere kosten van behandeling tegen verslaving. Aangezien jongeren nog een hele toekomst voor zich hebben en een mogelijke ingreep op hun impliciete associaties een groot effect kan hebben op hun verslavingsgedrag en verdere ontwikkeling, is het van groot belang dat de wetenschap hier zoveel mogelijk bij helpt. Referenties Adamson S.J., Kay- Lambkin F.J., Baker A.L., Lewin T.J., Thornton L., Kelly B.J. & Sellman J.D. (2010). An Improved Brief Measure of Cannabis Misuse: The Cannabis Use Disorders Identification Test Revised (CUDIT- R). Drug and Alcohol Dependence, 110, 137-143. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-211. 20

Higgins- Biddle, J. C., Saunders, J. B., Monteiro, M. G., & Babor, Thomas F. (2001). The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. World Health Organization. Bar- Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans- Kranenburg, M. J., & van, IJzendoorn, M. H. (2007). Threat- related attentional bias in anxious and nonanxious individuals: a meta- analytic study. Psychological Bulletin, 133, 1, 1-24. Bandura, A. (2001). Social Cognitive Theory: an agentic perspective. Annual Review of Psychology, 52, 1-26. Bargh, J., Chen, M. & Burrows, L. (1996). Automaticity of Social Behavior: Direct Effects of Trait Construct and Stereotype Activation on Action. Journal of Personality and Social Psychology, 71(2), 230-244. Becker, M., Haefner, D. & Maiman, L. (1977). The health belief model in the prediction of dietary compliance: a field experiment. Journal of Health and Social Behaviour, 18, 348-66. Bradley, M.M. (2009). Natural selective attention: Orienting and emotion. Psychophysiology, 46(1), 1-11. Cane, J. E., Sharma, D., & Albery, I. P. (2009). The addiction Stroop task: examining the fast and slow effects of smoking and marijuana- related cues. Journal of Psychopharmacology, 23(5), 510-519. Collins, R.L., Ellickson, P.L. & Bell, R.M. (1999). Simultaneous Polydrug Use Among Teens: Prevalence and Predictors. Journal of Substance Abuse, 10(3), 233-253. Cousijn, J., Goudriaan, A.E. & Wiers, R.W. (2011). Reaching out towards cannabis: approach- bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction, 106, 1667-1674. Cox, W.M., Hogan, L.M., Kristian, M.R. & Race, J.H. (2002). Alcohol attentional bias as predictor of alcohol abusers treatment outcome. Drug and Alcohol Dependence, 68, 237-243. Cox, W. M., Fadardi, J. S., & Pothos, E. M. (2006). The Addiction- Stroop Test: Theoretical Considerations and Procedural Recommendations. Psychological Bulletin, 132, 3, 443-476. 21

Conner, M. & Norman, P. (2005). Predicting health behaviour (2 e druk). Maidenhead: Open University Press, p.1. Degenhardt, L. & Hall, W. (2009).Adverse health effects of non- medical cannabis use. The Lancet, 374, 1383-91. Ehrman, R. N., Robbins, S. J., Bromwell, M. A., Lankford, M. E., Monterosso, J. R., & O Brien, C. P. (2002). Comparing attentional bias to smoking cues in current smokers, former smokers, and non- smokers using a dot- probe task. Drug and Alcohol Dependence, 67, 2, 185-191. Evans, J. (2003). In two minds: dual- process accounts of reasoning. TRENDS in Cognitive Sciences, 7(10), 454-459. Field, M., & Eastwood, B. (2005). Experimental manipulation of attentional bias increases the motivation to drink alcohol. Psychopharmacology, 183(3), 350-357. Field, M., Kiernan, A., Eastwood, B., & Child, R. (2008). Rapid approach responses to alcohol cues in heavy drinkers. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39(3), 209-218. Field, M., Mogg, K., & Bradley, B. P. (2004). Cognitive bias and drug craving in recreational cannabis users. Drug and Alcohol Dependence, 74(1), 105-111. Fiske, S. and Taylor, S. (1991). Social Cognition. 2nd ed. New York: McGraw- Hill, p.181. Freeman, D., Morrison, P. D., Murray, R. M., Evans, N., Lister, R., & Dunn, G. (2013). Persecutory ideation and a history of cannabis use. Schizophrenia Research, 148, 122-125. Gladwin, T. E., Figner, B., Crone, E. A., & Wiers, R. W. (2011). Addiction, adolescence, and the integration of control and motivation. Developmental Cognitive Neuroscience, 1(4), 364-376. Heishman, S. J., Evans, R. J., Singleton, E. G., Levin, K. H., Copersino, M. L., & Gorelick, D. A. (2009). Reliability and validity of a short form of the Marijuana Craving Questionnaire. Drug and Alcohol Dependence, 102, 1-3. 22

Heuer, K., Rinck, M., & Becker, E. S. (2007). Avoidance of emotional facial expressions in social anxiety: The Approach- Avoidance Task. Behaviour Research and Therapy, 45(12), 2990-3001. Hofmann, W., Friese, M., & Strack, F. (2009). Impulse and Self- Control From a Dual- Systems Perspective. Perspectives on Psychological Science, 4(2), 162-176. Hønsi, A., Mentzoni, R. A., Molde, H., & Pallesen, S. (2013). Attentional bias in problem gambling: a systematic review. Journal of Gambling Studies / Co-Sponsored by the National Council on Problem Gambling and Institute for the Study of Gambling and Commercial Gaming, 29(3), 359-75. Hyggen, C. (2012). Does smoking cannabis affect work commitment. Addiction, 107, 1309-1315. Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2009). Fundamentals of human neuropsychology. New York, NY: Worth Publishers, 558-559. Jones, B., Jones, B., Blundell, L., & Bruce, G. (2002). Social users of alcohol and cannabis who detect substance- related changes in a change blindness paradigm report higher levels of use than those detecting substance- neutral changes. Psychopharmacology, 165(1), 93-96. Krieglmeyer, R., Deutsch, R., De Houwer, J., & De Raedt, R. (2010). Being Moved: Valence Activates Approach- Avoidance Behavior Independently of Evaluation and Approach- Avoidance Intentions. Psychological Science, 21(4), 607-613. Mayet, A., Legleye, S., Falissard, B. & Chau, N. (2012). Cannabis use stages as predictors of subsequent initiation with other illicit drugs among French adolescents: Use of a multi- state model. Addictive Behaviors, 37, 160-166. Moeller, F., Barratt, E., Dougherty, D., Schmitz, J. & Swann, A. (2001). Psychiatric Aspects of Impulsivity. American Journal of Psychiatry, 158, 1783-1793. Pape, H., Rossow, I. & Storvoll, E.E. (2009). Under double influence: Assessment of simultaneous alcohol and cannabis use in general youth populations. Drug and Alcohol Dependence, 101, 69-73. Rinck, M., & Becker, E. S. (2007). Approach and avoidance in fear of spiders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(2), 105-120. 23

Robinson, T. and Berridge, K. (2013). The incentive sensitization theory of addiction: some current issues. Philisophical Transactions of the Royal Society, 263, 3137-3146. Rogers, R. (1975). A protection motivation theory of fear appeals and attitude change. Journal of Psychology, 91, 93-114. Satpute, A. B., & Lieberman, M. D. (2006). Integrating automatic and controlled processes into neurocognitive models of social cognition. Brain Research, 1079(1), 86-97. Schneider, M. (2008). Puberty as a highly vulnerable developmental period for the consequences of cannabis exposure. Addiction Biology, 13, 253-263. Scott, G. G., O Donnell, P. J. & Sereno, S. C. (2012). Emotion words affect eye fixations during reading. Journal of Experimental Psychology. Learning, Memory, and Cognition, 38(3), 783-792. Sriram, N. & Greenwald, A.G. (2009). The Brief Implicit Association Test. Experimental Psychology, 56(4), 283-294. Stichting Informatie Voorziening Zorg (2011). Kerncijfers Verslavingszorig 2010. [online] Ontleend aan: http://www.sivz.nl/images/documenten/kerncijfers/kerncijfers%20verslavingszorg%202010. pdf [Geraadpleegd op: 8 januari 2012]. Teunissen, H. A., Spijkerman, R., Engels, R. C. M. E., Schoenmakers, T. M., & Vohs, K. D. (2012). The Effect of Self- Control on Attentional Bias for Alcohol Cues in Male Heavy Drinkers. Journal of Applied Social Psychology, 42(3), 776-792. Thush, C., Wiers, R. W., Ames, S. L., Grenard, J. L., Sussman, S., & Stacy, A. W. (2008). Interactions between implicit and explicit cognition and working memory capacity in the prediction of alcohol use in at- risk adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 94, 116-124. Trimbos (2009). Evaluatie van het Nederlandse drugsbeleid. [online] Ontleend aan: http://www.trimbos.nl/~/media/files/gratis%20downloads/af0884%20evaluatie%20van% 20het%20Nederlands%20drugsbeleid.ashx [Geraadpleegd op: 8 januari 2012]. 24

Project MATCH Research Group (1997). Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 7-29. Wiers, R.W., Bartholow, B.D., van den Wildenberg, E., Thush, C., Engels, R.C.M.E., Sher, K.J., Grenard, J., Ames, S.L. & Stacy, A.W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: A review and a model.pharmacology Biochemistry and Behavior, 86(2), 263-283. Wiers, R.W., Eberl, C., Rinck, M., Becker., E.S. & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining Automatic Action Tendencies Changes Alcohol Patients Approach Bias for Alcohol and Improves Treatment Outcome. Psychological Science, 22(4), 490-497. Wiers, R.W., Houben, K., Roefs, A., de Jong, P., Hofmann, W. & Stacy, A.W. (2010) Implicit Cognition in Health Psychology. Why Common Sense Goes Out the Window. Handbook of Implicit Social Cognition: Measurement, Theory, and Applications. Edited by: Gawronski, B. & Payne, B.K. 463 488. New York: Guilford Press. Wiers, R.W., Rinck, M., Dictus, M., & van den Wildenberg, E. (2009). Relatively strong automatic appetitive action- tendencies in male carriers of the OPRM1 G- allele. Genes, Brain and Behavior, 8, 101 106. Wiers, R.W., Rinck, M., Kordts, R., Houben, K., & Strack, F. (2010). Re- training automatic action- tendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105, 279 287. Wiers, R. & Stacy, A. (2006). Implicit Cognition and Addiction. Current Directions in Psychological Science, 15(2), 292-296. Wilson, T., Lindsey, S. & Schooler, T. (2000). A Model of Dual Attitudes. Psychologial Review, 107(1), 101-126. 25