Met dit boekje Mijn persoonlijke uitvaartwensen kunt u zich voorbereiden op uw eigen uitvaart of die van iemand anders als u hiervoor zorg draagt. Wij adviseren u dit boekje met potlood in te vullen, zodat u altijd kunt wijzigen. Heeft u tijdens het invullen van dit boekje vragen, neem dan gerust contact met ons op, wij helpen u graag. Tel. 0485-52 30 43 / 0478-58 88 89 Na het invullen van dit boekje heeft u de belangrijkste zorgen voor uzelf of uw naasten uit handen genomen, zodat u voorbereid bent op een onverwacht moment. Geheel vrijblijvend en kosteloos kunt u bij ons terecht voor een vrijblijvend adviesgesprek, een kostenindicatie en een uitvaartverzekering
Persoonlijke gegevens Achternaam Voorna(a)m(en) Geboren op te Burgerlijke staat: alleenstaand / samenwonend / gehuwd / weduwe - weduwnaar / gescheiden Gegevens partner / echtgenoot - echtgenote / gescheiden van : Naam Adres Postcode Woonplaats Zoon / Dochter van (vader) en van (moeder) Aantal kinderen waarvan minderjarig Levensovertuiging Ondergetekende heeft de hierna volgende wensen vastgelegd, om te gebruiken na het overlijden ten behoeve van zijn / haar uitvaart. Plaats Datum Handtekening
Huisarts Adres Postcode Woonplaats Tel. Notaris Adres Postcode Woonplaats Tel. Degene die zorg draagt voor het regelen van mijn uitvaart Naam Adres Postcode Woonplaats Tel. Of Executeur - Testamentair Adres Postcode Woonplaats Tel. Gewenste uitvaartonderneming: Wilbert Goemans Uitvaartzorg Boxmeer - Gennep - Venray tel: 0485-52 30 43 of 0478-58 88 89 (Dag en nacht bereikbaar) Samen met u op weg naar een persoonlijk afscheid
Waar kun je mijn bescheiden vinden (Gegevens n.v.t. kunt u overslaan) Trouwboekje Testament Donorcodicil Uitvaartverzekering bij Yarden Dela of Indien u bij overlijden voor onze uitvaartonderneming kiest, dan adviseren wij u eerst met ons contact op te nemen. Wij melden het overlijden bij uw verzekering. Polisnummer Overige verzekeringspapieren Voor de nabestaanden Bankbescheiden Spaarboekjes Lidmaatschappen Gegevens werkgever Naam Adres Postcode Woonplaats Tel. Pensioenfonds Adres Postcode Woonplaats Tel. Polisnummer Uitkeringsinstantie Adres Postcode Woonplaats Tel. Uitkeringsnummer
Bijzonderheden van mijn afscheid Ik wens te worden: begraven met dienst vooraf ja nee gecremeerd met dienst vooraf ja nee Avond of weekendcrematie indien gewenst mogelijk Ik wil wel / geen kerkelijke uitvaart in Naam kerk Adres Postcode Woonplaats Tel. Bijzonderheden voor de kerkelijke uitvaartdienst In plaats van een kerkelijke uitvaartdienst wil ik een informeel afscheid Locatie: Toelichting: Gegevens voor een begrafenis (indien crematie ga dan door naar crematie) Mijn lichaam moet worden begraven op het R.K. kerkhof / Algemene begraafplaats / bijzondere (natuur-)begraafplaats te Locatie (straat) Tel. Belangstellenden mogen aanwezig zijn bij het begraven
Soort graf: Nieuw met / zonder reservering Galerijgraf Grafkelder Bestaand graf: Bij Geboortedatum Overlijdensdatum Rechthebbende van dit graf is: Naam Adres Postcode Woonplaats Indien er een grafmonument op het graf staat, wie was dan de leverancier? Naam Adres Postcode Woonplaats Tel. Fax Wensen inzake een grafmonument, grafbedekking: Soort grafmonument Tekst Soort letter bladgoud zilver Opzetletters Ja Nee Wenst u tot aan plaatsing definitief monument, een tijdelijk monument? Ja Nee Gegevens voor de crematie Ik stel de aanwezigheid van een geestelijke op prijs Ja Nee In plaats van geestelijke een uitvaartspreker Ja Nee Naam van de gewenste voorganger: De crematie moet plaatsvinden in het crematorium Te Tel.
Mijn voorkeur van muziek gaat uit naar: 1. 2. 3. 4. Bij de crematie mag een kruis worden geplaatst Ja Nee Opname CD of DVD Ja Nee Kist dalen Ja Nee Na afloop willen enkele mensen mee naar de ovenkamer Ja Nee Sprekers toegestaan Ja Nee Spreker: Spreker: Spreker: Asbestemming Ik wens dat mijn as wordt verstrooid ja nee Indien mogelijk op de volgende plek Op het strooiveld van het crematorium Op zee vanaf een boot te Per vliegtuig te Ik wens dat mijn naaste familie aanwezig is bij de verstrooiing ja nee Ik wens dat mijn as wordt bijgezet ja nee In het columbarium bij het crematorium / begraafplaats te In het familie-/ urnengraf-/muur bij het crematorium / begraafplaats te Aanwezig zijn bij de bijzetting ja nee
Ik wens dat mijn as wordt overgedragen aan mijn naasten, om thuis te worden bewaard. ja nee In een algemene nis van het crematorium ja nee (zodat mijn naasten hierover zelf kunnen beslissen.) Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel de volgende Bestemming van de bloemen na de crematie op het strooiveld van het crematorium mee invoeren, klein gedeelte is toegestaan op het graf van / of de graven van anders namelijk Het opbaren Ik wens dat ik word opgebaard ja nee Thuis op bed/baar in een kist In het uitvaartcentrum te Gennep Boxmeer Elders Naam uitvaartcentrum Ik wens opgebaard te worden in onderstaande kleding Bloementoefjes ja nee Soort Sieraden/pers. bezittingen ja nee Soort Retour naaste familie ja nee
Kist sluiten met familie ja nee Toelichting: Specifieke wensen Mijn uitvaart moet plaatsvinden in besloten familiekring in besloten familiekring met vrienden en goede kennissen in tegenwoordigheid van een ieder die daarbij aanwezig wil zijn Ik wil een avonddienst/wake vooraf ja nee Ik wil een informeel afscheid met condoleance aan de vooravond ja nee Rouwdrukwerk, brieven ja nee Aantal: ca. stuks Gedachtenisprentjes ja nee Aantal: ca. stuks Met foto ja nee in de avonddienst ja nee Advertentie(s) ja nee Zo ja in Een kruisje voor op de kist ja nee Condoleren ja nee Persoonlijk / schriftelijk ja nee Digitaal condoleren ja nee (via website van Goemans ) Foto in de afscheidsdienst ja nee Fotopresentatie ja nee Herinneringssieraad ja nee Dragers: familie zelf uitvaartonderneming andere Wenst u bij de uitvaart geschouderd binnengedragen te worden? ja nee
Na afloop van de uitvaart; Koffietafel / condoleance ja nee Zo ja te Soort koffietafel: standaard/div. gesmeerde broodjes/cake/soep/snacks/borrel Anders namelijk Consumptie na ja nee Mijn kist moet zijn standaard kist massief eiken luxe eigen keuze naasten pitriet design sober hout baar/draagplank wade Ik wens dat ik word vervoerd met: een rouwauto koets met paarden loopkoets anders namelijk Volgwagens ja nee voor personen Bloemen bij de uitvaart ja nee voorkeur bloemen: Strooibloemen ja nee In plaats van bloemen, liever een bijdrage voor een goed doel ja nee fonds/stichting: of anders Film / Foto s maken ja nee
Ik heb nog speciale wensen, namelijk:
Adressenlijst (u kunt ook een eigen adressenlijst toevoegen) Aankruisen indien uitnodigen voor koffietafel