Regionaal programma Ouderen Waardenland 2016 2020 Vastgesteld deelnemersraad 21 november 2016 1
1. Inleiding Aanleiding Verschillende maatschappelijke ontwikkelingen vormen aanleiding om de zorg voor ouderen in samenhang vorm te geven. Ten eerste blijven mensen langer thuis wonen met als gevolg dat de zorgvragen extramuraal steeds complexer worden 1. Kwetsbare ouderen kunnen te maken hebben met verschillende zorg- en behandeltrajecten waarbij veel verschillende hulpverleners betrokken zijn. De caseload voor de professionals in de thuissituatie zoals huisartsen en wijkverpleegkundigen, neemt toe. De noodzaak tot afstemmen wordt groter door de vele betrokkenen bij kwetsbare ouderen in het brede zorg- en welzijnsveld. Ten tweede vindt een verschuiving plaats van veel tweedelijns complexe zorg naar preventie en eigen regie (zie figuur). Dit geeft risico op achteruitgang en problemen: gaten in de (na)zorg met risico op overbelasting van het systeem, functionele achteruitgang, opname en overlijden. Om deze problemen zoveel mogelijk te voorkomen, worden hoge eisen gesteld aan signalering van kwetsbaarheid in alle schakels van de keten. Ten derde zal het aantal ouderen de komende jaren aanzienlijk toenemen. Doel Toekomstbestendig en samenhangend zorg- en ondersteuningsaanbod afgestemd op de behoefte van ouderen. Ter bevordering van de kwaliteit van leven en ter voorkoming van onnodige achteruitgang, opnames en overlijden van de kwetsbare ouderen in de regio Waardenland. Uitgangspunten Focus op verbeterpunten vanuit het perspectief van zorgaanbieders In de regio Waardenland (wmo-regios Drehtstede e Allasseraard-Vijfheerenlanden) zijn al veel verschillende produte e zorgprograas oor ouderen ontwikkeld. Zo staat bijvoorbeeld de regionale ketenzorg dementie stevig in de regio, zijn ziekenhuis en thuiszorg gestart met een transmurale zorgbrug en leveren huisartsen en hun praktijkondersteuners functionele pro-actieve medische ouderenzorg in overleg met de patiënt. Een overzicht van de initiatieven in de regio zijn te 1 Kwetsbare ouderen. Sociaal en Cultureel Planbureau. Cretien van Campen (red.). Den Haag, Februari 2011. 2
ide i de loelezig ie doet at? 2 Dit ouderenprogramma is niet bedoeld bestaande producten of trajecten te vervangen. Uitgangspunt is te focussen op knelpunten die voor verbetering vatbaar zijn en waar de zorgaanbieders een concrete verbeterslag in kunnen maken. Iedere organisatie draagt verantwoordelijkheid over de eigen uitvoering, maar daar waar kennis delen, verbeteren van de overdracht en samenwerking tussen ketenpartners meerwaarde heeft, nemen we dit in de regionale programmatische aanpak mee. Deze kansen zijn geïdentificeerd tijdens de werkconferentie kwetsbare ouderen op 31 mei 3. Stichting Drechtzorg voor verbinding en innovatie De rol van Drechtzorg bestaat uit het coördineren en elkaar informeren over initiatieven in de regio om op deze manier te verbinden en te komen tot innovatie. Daarnaast kunnen we als onafhankelijk bureau ondersteunen wanneer samenwerking tussen organisaties moeizaam of niet tot stand komt. In de gedecentraliseerde zorg en ondersteuning voor ouderen speelt zich veel af in de wijk. De rol van stichting Drechtzorg in de wijk of lokaal is beperkt, gedacht kan worden aan het delen van succesvolle initiatieven. Wanneer vanuit lokaal behoefte is aan regionaal overzicht of regionale afspraken kan stichting Drechtzorg wel als partner optreden. Ook bij regionale problematiek kan stichting Drechtzorg een verbindende rol oppakken. In samenwerking met strategische partners Belangrijke partners in dit programma zijn de zorgverzekeraar, zorgkantoor en individuele gemeente e de regios Drehtstede e Allasseraard-Vijfheerenlanden. Deze partners zijn verantwoordelijk voor de financiering van zorg en ondersteuning aan ouderen. Gemeenten hebben tevens de verantwoordelijkheid te zorgen voor hun inwoners en kennen de lokale situatie het beste. Juist wanneer we gezamenlijk optrekken in dit programma kunnen duurzame en innovatieve initiatieven tot stand komen. Regie bij de cliënt We gaan uit van een brede kijk op gezondheid (ook wel positieve gezondheid genoemd) waarbij de wensen en behoeften van de cliënt centraal staan. We hebben respect voor de privacy van de kwetsbare oudere en betrekken de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. 2 Bloelezig ie doet at? geeft ee eshrijig a atiiteite, projete, pilots uit de regios Drechtsteden en Alblasserwaard-Vijfheerenlanden voor de doelgroep (kwetsbare) ouderen. http://www.drechtzorg.nl/wp-content/uploads/2016/06/wie-doet-wat-dd-15-juni-2016_2.pdf 3 Meer informatie over de werkconferentie kwetsbare ouderen is te vinden: http://www.drechtzorg.nl/projecten/kwetsbare-ouderen/werkconferentie-31-mei-2016/ 3
Aandacht voor preventie I de theas die e oppakke hee e steeds aadaht oor roegsignalering en preventie. We zoeken de verbinding op richting partijen die zich hierop richten, zodat we bijdrage aan de opgaven van het zorgsysteem waarbij de verschuiving plaatsvindt naar preventie, eigen regie en alledaagse werkelijkheid. Inspiratie uit het (buiten) land De aandacht voor integrale ouderenzorg speelt niet alleen in onze regio, ook landelijk en in Europees 4 verband wordt uitgezocht op welke manier ouderenzorg het beste vorm gegeven kan worden en hoe bestaande initiatieven verder verbeterd kunnen worden. In de regio Waardenland gaan we niet het wiel onnodig uitvinden wanneer elders expertise is zullen we bekijken of het toepasbaar is in onze regio en samenwerken met landelijke expertise centra. Definitie kwetsbare ouderen van SCP Er zijn vele definities van kwetsbare ouderen. Hier is door de stagiaire Drechtzorg een literatuuronderzoek naar gedaan. De definitie met het meeste draagvlak lijkt die van het SCP te zijn: Ketsaarheid ij oudere is ee proes a het opeestapele a lihaelijke, psyhishe e/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen). Niet alle kwetsbare ouderen hebben complexe (zorg)problemen. Kwetsbare ouderen hebben wel allemaal een groot risico op complexe (zorg)problemen. Kwetsbaarheid bij ouderen duidt op een wankel evenwicht. Als er één ding fout gaat kunnen de gevolgen groot zijn op meerdere terreinen. N.B. Naar schatting heeft 30% tot 35% van de kwetsbare ouderen dementie. Uit voorgaande definitie blijkt dat niet alle ouderen kwetsbaar zijn. De onderstaande piramide geeft dit goed weer. 4 SUSTAIN: Europees onderzoeksproject met als doel het verbeteren van integrale zorg voor thuiswonende ouderen in Europa. http://www.sustain-eu.org/ 4
2. Thema s In dit hoofdstuk wordt ingegaan op verbeterpunten in de zorg en ondersteuning aan ouderen, die naar voren zijn gekomen tijdens de werkconferentie kwetsbare ouderen op 31 mei 2016. De ereterpute zij gelusterd i theas. Per thea ordt igegaa op de probleemstelling, de oplossingsrichtingen en een korte schets met mogelijk vervolg. Zodra we met een thema uit het programma aan de slag gaan formuleren we doelstellingen en beoogde resultaten die we willen bereiken. Dit is onderdeel van het jaarplan. Gedurende de looptijd van het programma kunnen nieuwe ideeën of initiatieven uiteraard verder tot ontwikkeling komen. 2.1 Samenwerking sociale teams en huisarts Wijkteams zijn een redelijk nieuw fenomeen in een tijd waarin veel is veranderd. Mensen moeten opnieuw de weg weer vinden. Dit telt niet alleen voor de inwoners maar ook voor de huisarts. Hoe kan de samenwerking in onze regio verbeterd worden tussen huisarts en wijkteams? Oplossingsrichtingen uit de werkconferentie: Etaleer de wijkteams. Het moet bekend zijn wat een wijkteam is en wat een wijkteam doet. Maak een menukaart met telefoonnummers. Gebruik publiciteit via verschillende media. Ga met kaderarts ouderengeneeskunde andere huisartsen benaderen om meerwaarde wijkteam te verkopen, et oodshap: het sheelt je tijd. Mogelijk vervolg Vanuit de huisartsengroep (ZGWA) zijn er veel activiteiten voor het leggen van verbindingen tussen huisarts en het sociale en zorg netwerk. Zo is er bijvoorbeeld de module ouderenzorg en wordt in kaart gebracht welke hulpverleners in de wijk actief zijn. De afstemming tussen de huisartsen en de teams in de wijk speelt zich voornamelijk lokaal af. De rol van stichting Drechtzorg is hierdoor beperkt. Stichting Drechtzorg kan ondersteunen in het komen tot overleg tussen de belanghebbende partijen: gemeente, kader huisarts (inhoudelijk), ZGWA (organisatorisch), wijkverpleegkundige, casemanagers wanneer het gaat om de behoefte aan regionale afspraken. Het etaleren van de wijkteams zien we als een taak voor de gemeenten in onze regio. Het is wenselijk dat wijkteams hun visie op wat zij kunnen betekenen voor de kwetsbare ouderen daarbij uitdragen. Vanuit stichting Drechtzorg kunnen we een bijdrage leveren aan het verspreiden van informatie uit de wijkteams via onze communicatiekanalen (website en nieuwsbrief) naar de zorgaanbieders in de regio. 5
2.2 Regie en communicatie Kwetsbare ouderen kunnen te maken hebben met verschillende zorg- en behandeltrajecten waarbij veel verschillende hulpverleners betrokken zijn. Hulpverleners en andere betrokkenen bij ouderen weten vaak niet dat er een groot aantal hulpverleners betrokken zijn. Wie zou de regie moeten hebben? Wat verstaan we onder regie? Hoe kunnen we de afstemming en communicatie tussen de hulpverleners en met de cliënt en diens mantelzorger zo optimaal mogelijk regelen? Wat heeft de volgende schakel in de keten nodig om zijn werk goed te kunnen verrichten? Wat zijn eventuele beperkingen in informatie overdracht, gezien vanuit medisch beroepsgeheim en privacy? Hoe verhoud de generalistische as zich tot de specialistische as? Oplossingsrichtingen uit de werkconferentie: Er moet één iemand zijn die de regie heeft, dat met elkaar afspreken. Huisarts, wijkverpleegkundige, casemanager. Als 1 e kleine stap: beseffen wie de regie heeft bij contact met een cliënt/ patiënt (is direct toe te passen) in de praktijk voor iedere professional. Mogelijk vervolg Een stroomschema ontwikkelen met regionale afspraken, zodat duidelijk wordt wie wat wanneer zou moeten communiceren. Stichting Drechtzorg kan een voorzet maken voor een stroomschema dat met input van alle betrokkenen verder wordt gecomplementeerd en geïmplementeerd. Hierbij ook expliciet aandacht voor de psychiatrische ouderen en de samenwerking met GGZ. Een belangrijk aandachtspunt voor de zorg rond kwetsbare ouderen is het centraal beschikbaar maken van gegevens over de cliënt zodat ook buiten kantooruren wensen en afspraken die gemaakt zijn rond zorg voor ouderen (advanced care planning) beschikbaar zijn voor hulpverleners op bijvoorbeeld HAP of SEH. Drechtzorg zal dit punt agenderen richting andere trajecten waarbij gewerkt wordt aan transmurale gegevens uitwisseling. 6
2.3 Signalering en dan Hoe vroeger (dreigende) probleemsituaties en kwetsbaarheid gesignaleerd worden hoe beter erop ingespeeld kan worden door tijdig de juiste ondersteuning in te zetten. Wie signaleert kwetsbaarheid? Is bekend wat handelingsperspectieven zijn wanneer kwetsbaarheid is gesignaleerd? Hoe signaleer je een overbelaste mantelzorger? Welke acties kun je inzetten? Oplossingsrichtingen uit de werkconferentie: Er zijn momenteel twee sporen wanneer kwetsbaarheid gesignaleerd is: medische circuit (huisarts), welzijn (sociaal wijkteam). Verschillende redenen waarom het nu niet werkt: bijvoorbeeld vertrouwen in opvolging. Speerpunt om die twee sporen nu wel te laten werken. Mantelzorger weet niet waar hij terecht kan. Oplossing: driehoek tussen huisarts, wijkverpleegkundige en regisseur (bv POH). En je moet dan met elkaar bepalen wie de regisseur is. Regisseur is aanspreekpunt en verbinding met huisarts en wijkverpleegkundigen. Mogelijk vervolg Het maken van afspraken voor het handelen na signalering van kwetsbaarheid. Hoe kunnen we de twee sporen die er nu zijn: medische circuit (huisarts, specialist ziekenhuis), welzijn (sociaal wijkteam) nu wel te laten werken? Het gesprek tussen gemeenten en zorgaanbieders, waarbij de huisarts een centrale rol heeft, is hier van belang. Het bieden van handvatten aan de mantelzorger om bij signalering te weten welke acties mogelijk zijn? We vragen stichting MEE hierin het voortouw te nemen. Vanuit de trombosedienst is een concreet idee met betrekking tot signalering en ketenzorg rond antistollingsmedicatie. De mogelijkheden hiervoor worden verder verkend in samenwerking met Stichting Drechtzorg. 7
2.4 Ongewenst insturen of verblijven in ziekenhuis/ complexe zorg thuis Eerste en tweedelijns zorgaanbieders werken zo efficiënt mogelijk samen om de zorg voor ouderen thuis zo goed mogelijk te organiseren. Toch komt het voor dat ouderen naar de spoedeisende hulp gaan en uiteindelijk opgenomen worden in het ziekenhuis zonder dat er een medische reden is. Ook liggen ouderen, na een terechte opname, soms te lang in het ziekenhuis. In beide gevallen voldoet de ziekenhuiszorg niet aan de behoeften van de ouderen maar is er geen andere oplossing voorhanden. Oplossingsrichtingen uit de werkconferentie: 1) Aandacht advanced care planning. Hierbij ook aandacht om artsen bewust te maken of alles moet wat kan. 2) Informatie overdracht 3) Flexibele beschikbaarheid van zorg (24 / 7) Mogelijk vervolg Binnen dit thema lopen een aantal initiatieven: Pilot met ASZ en 2 verpleeghuizen voor geriatrische revalidatie zorg: tijdens kantooruren worden mensen zonder medische indicatie op de SEH opgenomen in verpleeghuis voor GRZ. Flexibele beschikbaarheid van zorg (24/7): Er wordt gekeken hoe samenwerking tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen effectiever in te zetten. Eerstelijnsverblijfplekken buiten kantooruren beschikbaar maken voor huisartsen is een wens vanuit de huisartsen. Advanced care planning is een belangrijk onderdeel van de ouderenmodule van de huisartsen. Vanuit het programma blijven we deze ontwikkelingen volgen, zodat we eventueel kunnen faciliteren of ondersteunen vanuit stichting Drechtzorg wanneer nodig. Daarnaast kunnen we via onze reguliere communicatiekanalen communiceren over deze ontwikkelingen. Dit heeft tevens een verbinding met de ontwikkelagenda van stichting Drechtzorg waar complexe zorg thuis een onderdeel is. 8
2.5 Ketenzorg dementie Dementie is een ziektebeeld wat vooral ouderen treft. Het geeft problemen op meerdere levensgebieden en regievoeren over het eigen leven wordt steeds ingewikkelder. Ook blijven mensen met dementie steeds langer thuis wonen. Tegelijk is de verwachting dat het aantal mensen met dementie toeneemt vanwege de toename van het aantal ouderen. Dit leidt tot steeds complexere zorg thuis voor steeds meer mensen met dementie. Voor het bevorderen van continuïteit, samenhang en doelmatigheid in de zorg voor mensen met dementie, uitgaande van de behoefte en het belang van de cliënt is de afgelopen jaren gebouwd aan de Ketenzorg dementie met als belangrijkste schakel de dementieconsulenten/ casemanagers dementie. De Ketenzorg staat inmiddels sterk in de regio, daarom is besloten de coördinatie en sturing op de ketenzorg vanaf 2017 te verminderen. De uitgangspunten voor de Ketenzorg dementie aaf 7 zij eshree i de otitie Visie op ketezorg deetie7 e erder. Mogelijk vervolg Mensen met dementie zijn vaak ook kwetsbaar. Daarmee omvat het Regionaal Programma ouderen ook de ketenzorg dementie. Binnen het programma worden de ontwikkelingen altijd bezien naar de betekenis voor de ketenzorg dementie. De meerwaarde van Ketenzorg zoals in de ketenzorg dementie is bereikt kan ook als input en leerervaring worden meegenomen voor de inhoud en de ontwikkeling van de zorg voor kwetsbare ouderen. In 2017 wordt de regionale visie ketenzorg dementie geïmplementeerd in de regio. Tevens zal een werkgroep actief zijn van casemanagers mbt de ketensamenwerking dementie. 9
2.6 Ketenzorg ouderenmishandeling Naar schatting worden jaarlijks 200.000 ouderen boven de 65 jaar mishandeld. Onder ouderenmishandeling valt bijvoorbeeld lichamelijke en psychische mishandeling, verwaarlozing en financiële uitbuiting. Mogelijk vervolg In samenwerking met veilig thuis bekijken wat de rol vanuit het programma kan zijn in signalering en deskundigheidsbevordering. 10
3. Communicatie Stichting Drechtzorg vervult een belangrijke rol in de communicatie over de verschillende activiteiten om op deze manier verbinding tot stand te brengen en te komen tot innovatieve ideeën. Het doel van de communicatie is de leden van Drechtzorg en de ketenpartners van Drechtzorg (zoals gemeenten, zorgverzekeraar) te informeren over de activiteiten die plaatsvinden in het kader van de zorg en ondersteuning voor ouderen in Waardenland. peifiek oor de lede a Drehtzorg is het doel ook ollegas uit te nodigen mee te denken en werken aan het regionaal programma ouderen. Zij kunnen een rol vervullen in het signaleren van hiaten in de zorg en ondersteuning en het bedenken van (innovatieve) oplossingen hierin. Uitgangspunt is aan te sluiten bij de bestaande middelen, zoals de website en nieuwsbrief van Drechtzorg en de eigen communicatie uitingen van de individuele zorgaanbieders. Daarnaast kan gedacht worden aan jaarlijks inspirerende bijeenkomsten. Vanuit de gezamenlijkheid van de organisaties en in afstemming met de gemeenten kan ook gedacht worden aan communicatie richting inwoners en hulpverleners over aspecten die over de organisaties heen gaan. Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld de bewustwording dat het ziekenhuis niet altijd de beste oplossing is voor een kwetsbare oudere wanneer de thuissituatie onhoudbaar wordt. 11
4. Organisatie en planning ACTIVITEITEN EN PLANNING Bie de ihoudelijke hoofdtheas a het oudereprograa rihten we ons steeds op kennisdelen en verbinden a ese op theas. Jaarlijks worden opdrachten benoemd waar gericht op ingezet wordt. Deze opdrachten worden opgenomen in het jaarplan Drechtzorg en in werkgroepen verder uitgewerkt. ORGANISATIE Stuurgroep kwetsbare ouderen De stuurgroep bestaat uit een vertegenwoordiging van aanbieders van zorg & welzijn in de regio Waardenland en is verantwoordelijk voor de sturing op het regionaal programma ouderen. Belangrijkste taken: Scheppen condities voor goede samenwerking en doorontwikkeling; Signaleren van relevante ontwikkelingen en vertalen naar regionale actie; Knelpunten signaleren en bekijken waar te agenderen; Bewaken van de uitvoering van het regionale programma; Vaststellen regionale werkafspraken en bijdragen aan het soepel laten functioneren van afspraken en activiteiten; Communicatie met achterban; Bewaken van eventueel specifieke innovatie budgetten voortvloeiend uit dit programma. De stuurgroep komt driemaal per jaar bij elkaar: in maart voor verantwoording afgelopen jaar, in juni voor input vanuit medici en andere relevante zorgprofessionals, zij worden voor deze bijeenkomst uitgenodigd. De derde stuurgroep in september voor het jaarplan voor komend jaar. Bij de stuurgroep van september sluiten ook de financiers aan om mee te denken in knelpunten rond financieringsmogelijkheden van zorg voor kwetsbare ouderen. Werkgroepen kwetsbare ouderen De opdrachten worden in werkgroepen uitgewerkt. De werkgroepen kunnen van samenstelling wisselen afhankelijk van de opdracht. Bestuur Stichting Drechtzorg Het bestuur van stichting Drechtzorg gaat akkoord met de opdrachten die worden opgepakt vanuit het regionaal programma. Het bestuur signaleert verbindingen met andere trajecten en projecten. Daarnaast stelt het bestuur de budgettaire kaders. Deelnemersraad Stichting Drechtzorg De deelnemersraad volgt op hoofdlijnen de voortgang van het regionaal programma ouderen. De deelnemersraad is daar waar nodig voor het optimaliseren van de integrale zorg en ondersteuning voor ouderen bereid haar medewerking te verlenen in de vorm van het leveren van mankracht (expertise en werkzaamheden naar redelijkheid) uit de eigen organisatie. Ouderenvertegenwoordiging Voor een zorg- en ondersteuningsaanbod afgestemd op de oudere zelf is het van belang dat ouderen betrokken zijn bij dit programma. In de uitvoering van de opdrachten wordt steeds gezocht naar de mogelijkheid om ouderen bv via Zorgbelang of cliëntenraden van de betrokken zorgorganisaties te betrekken. 12
Samenwerking met anderen Gemeenten De zorg en ondersteuning aan kwetsbare ouderen raakt het werkveld van de gemeenten. We proberen voor het optimaliseren van de samenwerking hierbij aan te sluiten bij de lopende trajecten ie de geeetelijke regios: Drechtsteden: aansluiting vanuit de Leertuin Drechtsteden. Alblasserwaard-Vijfheerenlanden: transformatie agenda sociaal domein AV. In de toekomst is het wellicht mogelijk om samenwerkingsvormen te vinden waarbij gestuurd wordt vanuit zowel zorgaanbieders als gemeenten, zodat het sociale en medische domein meer verbonden raken en we een breed regionaal programma hebben voor ouderen. Zorgverzekeraar en gemeenten als financier De zorgverzekeraar en gemeenten neemt deel aan de werkgroep/ stuurgroep, denkt mee over de initiatieven en over de duurzame haalbaarheid van initiatieven met betrekking tot eventuele inpassing in de zorgverzekeringswet, WLZ of WMO. Daarnaast inspireert de zorgverzekeraar door het irege a ooreelde uit adere regios. Vilans Vilans is betrokken geweest bij de voorbereidingen van de werkconferentie op 31 mei. Wanneer specifieke expertise gewenst is bekijken we de mogelijkheden samenwerking op te pakken. FINANCIERING Uitgangspunten: Het projectleiderschap valt onder de lopende uren van het management van Drechtzorg. Dit wordt jaarlijks opgenomen in de begroting van het jaarplan van Drechtzorg. Voor het organiseren van bijeenkomsten wordt jaarlijks, afhankelijk van het jaarplan, budget gereserveerd. Voor Ketenzorg dementie loopt de afspraak dat jaarlijks 8 uur coördinatie gefinancierd wordt. De erkzaahede e atiiteite die plaatside aarij ollegas uit de zorgorgaisaties werkzaamheden uitvoeren wordt gedaan binnen de begrotingen van de organisaties. Voor het uitvoeren van nieuwe en innovatieve initiatieven wordt geprobeerd externe subsidie te verkrijgen. RANDVOORWAARDEN Er is voldoende bereidheid van de verschillende betrokken partijen mee te werken aan de verbeterpunten. 13