St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Meander Medisch Centrum in Amersfoort VGR 1002604 Datum 10 oktober 2014 Plaats Amersfoort Datum 2 december 2014 18 februari 2015 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Op 23 december 2013 verhuisde Meander MC naar de nieuwe locatie, dit verliep goed. Ook met betrekking tot de (tele)communicatie is alles goed verlopen. Meander MC en Tergooi hebben de intentie om bestuurlijk te fuseren, streefdatum hiervoor is 1 januari 2016. De mogelijkheden op medisch en financieel gebied en de governancestructuur worden met behulp van een externe partij onderzocht. Meander MC gaat deelnemen aan het verbeterprogramma Imagine. Dit programma voor de STZ ziekenhuizen is in samenwerking met het CBO, IHI en IQ-healthcare en richt zich vooral op klinisch leiderschap. Meander MC neemt deel aan de tweede tranche welke start in januari 2015. IGZ De inspectie verhuist in december 2014 naar de centrale huisvesting in Utrecht. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur, neemt per 1 november 2014 afscheid van de inspectie. Zij gaat werken voor de WHO. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid De raad van bestuur presenteert het dashboard zoals zij deze hebben ingericht en gebruiken. De medische indicatoren bespreekt zij niet maandelijks, de andere indicatoren wel. Daarnaast komt de raad van bestuur regelmatig op de werkvloer om medewerkers te spreken.
Het dasboard kent drie niveaus. Zo kan de teammanager en de verpleegkundige de gegevens van de eigen afdeling inzien. Het hoger management kan dit op geaggregeerd niveau en de raad van bestuur ziet een totaal overzicht per onderwerp. Kleurcoderingen geven aan of de situatie in orde is (groen), voor verbetering vatbaar is (geel) of niet op orde is (rood). 4. Bespreking patiëntenproces van een oudere patiënt met een heupfractuur Meander MC werkte dit proces uit in een stroomschema/zorgpad en maakte hiervoor een fictieve patiënt aan in het EPD. Aan de hand van het stroomschema liep de IGZ samen met Meander MC het traject van deze fictieve patiënt (bijlage). Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing De SEH arts doet de eerste opvang. De overdracht vindt plaats volgens de MISTmethode. Zodra de chirurg of orthopeed erbij wordt geroepen, is deze hoofdbehandelaar. De orthopeden en traumachirurgen hebben de acute diensten verdeeld. Bij geconstateerd BRMO of indien hier onduidelijkheid over is, krijgt de patiënt isolatieverpleging en wordt onderzoek ingezet. Per afdeling zijn er sluiskamers beschikbaar met regelbare druk. Er zijn afspraken met de omliggende verpleeghuizen over overdracht en BRMO of andere bekende infecties. Informed consent wordt op de SEH geregeld en vastgelegd in het EPD. Dit geldt ook voor het reanimatiebeleid. Bij bekende patiënten moet dit heroverwogen worden en opnieuw vastgelegd. Het is nu geen verplicht veld, in de nieuwe release wordt dit aangepast. Coördinatie en samenwerking De geriater komt nog niet (vaak) in consult op SEH maar het kan wel. De geriater zoekt uit of sprake is van een (risico op) delier of cognitieve stoornissen. Er zijn drie geriatrische verpleegkundigen. Momenteel is Meander MC bezig een scholing te maken voor alle aandachtsverpleegkundigen kwetsbare ouderen. Het langere termijn streven is om één verpleegkundige per afdeling op te leiden tot geriatrisch verpleegkundige. In het weekend verzorgt de internist de eerste opvang bij verwarde en risico op delier patiënten, de geriaters zijn telefonisch te consulteren. Patiënten die bij opname duidelijk verward zijn gaan rechtstreeks naar de verpleegafdeling en niet naar de Spoed Observatie Unit (SOU). Een apothekersassistent voert de medicatieverificatie uit bij patiënten die overdag zijn opgenomen, dit geldt ook voor de spoedpatiënten. In het weekend doet de arts - assistent dit. Behandeling De OK-programma s hebben voldoende ruimte om spoedingrepen uit te voeren. Bij de sign-out wordt meegewogen of sprake is van behandelconsequenties voor de patiënt gezien het beloop van de ingreep. De veiligheidscheck is (nog) op papier. Elk formulier wordt aan het einde van de dag gecontroleerd. Pagina 2 van 5
Bij onvolkomenheden krijgt de betrokken anesthesioloog of chirurg een bericht. Meander MC scoort laag op niet volledig ingevulde lijsten. De operateur is de hoofdbehandelaar ook als er later heringrepen plaats moeten vinden. De VAS score op de recovery moet onder de vier zijn anders gaat de patiënt niet naar de afdeling. Meander MC geeft een toelichting op de reden van steekproef in 2012, dit is afdoende beantwoord. Het percentage patiënten met een hoge pijnscore stijgt. Meander MC onderzoekt de oorzaak. Zorg en monitoring Bij de verpleegkundige anamnese worden vragen gesteld die betrekking hebben op delier, vallen en de voedingstoestand. Indien hier een verhoogd risico uit komt, geeft het systeem gelijk aan welke verpleegkundige protocollen aan het verpleegkundig dossier moeten worden toegevoegd. In het verpleegplan is vervolgens gelijk zichtbaar welke scores uitgevoerd moeten worden. Ontslag en overdracht Voor nazorg is het Point ingevoerd. Digitaal kan hierin worden aangegeven dat een patiënt nazorg nodig heeft. De ketenpartners zijn hierbij aangesloten. De ontslagbrieven voor de huisartsen gaan digitaal. De medicatieoverdracht verloopt via de apotheek. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Meander MC licht de cijfers toe voor heroperaties bij een heupfractuur en POWI s. Deze uitkomsten zijn onder het landelijk gemiddelde. Voor infectiepreventie is veel aandacht geweest. De orthopeden zijn begonnen met testen van dragerschap op stafylokokken bij alle patiënten. Indien een patiënt drager is, krijgt hij een behandeling met neuscrème. De HSMR in 2012 gaf aanleiding voor dossieronderzoek. In 2013 was de (voorlopige) HSMR 90. Meander MC keek gericht naar de vakgroepen die er niet goed uitkwamen en vroeg de betreffende vakgroep om reflectie. Bij pneumonie bleek het een registratieprobleem te zijn. De Onverwacht Lange Opname (OLO) is over 2013 11,9 en dit is conform het landelijk gemiddelde. Vanaf 2015 gaat de dossiercommissie van Meander MC gericht naar dit onderwerp kijken. Deze commissie heeft 110 statussen onderzocht van 550 overledenen uit 2012. Zij gebruikt hiervoor de EMGO/ Nivel triggertool. De commissie vond geen opmerkelijke zaken (adverse events). Het is wel een enorme tijdsinvestering ten opzicht van de opbrengst. Meander MC worstelt hier mee. Het voornemen is om actuelere dossiers te gaan gebruiken. De inspectie ontving het klachtenjaarverslag. Dit verslag is informatief en geeft een goed beeld van de behandeling, de klachten en de adviezen aan de bestuurder. Pagina 3 van 5
De klachtencommissie vraagt klagers ook of ze de klacht willen laten bemiddelen. De bestuurder kijkt bij de uitspraak van de klachtencommissie of er sprake is geweest van een calamiteit. Dit vindt niet op een gestructureerde wijze plaats. De inspectie vraagt hier aandacht voor omdat hier winst in is te behalen. De inspectie vraagt om te kijken naar de eisen die de KWCZ stelt voor het klachtenjaarverslag en om het verslag 2014 hierin meer mee in lijn te brengen. Het aantal calamiteitmeldingen is laag ten opzichte van soortgelijke ziekenhuizen. Het zijn voornamelijk valincidenten. De casemix is weinig gevarieerd, dat is wel het geval bij het klachtenoverzicht. De inspectie legt uit dat de Leidraad Meldingen 2013 de mogelijkheid biedt om bij twijfel over een calamiteit, de termijn van zes weken te hanteren om onderzoek uit te voeren 1. Mocht vervolgens blijken dat sprake is van een calamiteit dan dient Meander MC dit alsnog (en dan ook onverwijld) te melden. Op deze wijze kan Meander MC voldoen aan het leerrendement welke zij intern graag bewerkstelligt en aan haar wettelijke verplichting zoals bedoeld in artikel 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Wanneer de bestuurder op de hoogte is van een duidelijke calamiteit, moet uiteraard hiervan onverwijld melding worden gedaan bij de inspectie. De presentatie van dit zorgpad in samenwerking met alle geledingen gaf een mooi en goed beeld van de complexiteit van de zorg, de elementen van uitvoering van de zorg (diagnostiek en behandeling), verantwoordelijkheden, patiëntenrechten en de rol van de bestuurders. In samenhang met het onverwacht inspectie bezoek is zij van oordeel dat de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg aanwezig zijn. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Electronisch voorschrijven (EVS) EVS is geïntegreerd in het EPD. Digitaal wordt bij de regionale apotheken de medicatie opgevraagd. Op de poli s is elektronisch voorschrijven niet mogelijk, dit ligt aan het EVS systeem. Het was de verwachting dat dit kon maar blijkt in werkelijkheid niet zo te zijn. Meander MC zoekt naar een goed totaalsysteem. Alleen op die manier kan de gehele medicatiebewaking goed worden uitgevoerd. De invoering van het nieuwe systeem wordt niet gehaald voor 1 januari 2015. High risk medicatie Meander MC voerde een audit uit op dit onderwerp. De uitgangspunten zijn vastgesteld over de medicatie door de apotheek klaargemaakt of op de verpleegafdeling door de verpleegkundigen. Een aantal producten wordt inmiddels (vrijwel) klaar voor gebruik de verpleegafdeling aangeleverd. Verpleegkundigen zijn geschoold in het bereiden. Per middel is een protocol beschikbaar in idoc. Op een aantal afdelingen zijn etiketprinters voorhanden zodat geen handgeschreven etiketten nodig zijn. 1 De Leidraad meldingen 2013 en de brief 13 maart 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg inzake de Leidraad Meldingen 2013, Utrecht, www.igz.nl. Pagina 4 van 5
De audit op toedienen is eveneens uitgevoerd. Met een tweede audit is in kaart gebracht dat de controle op toediening is verbeterd. Dit is ook bevestigd tijdens het onaangekondigd bezoek van de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek. De inspectie heeft geconstateerd de ruimte voor medicatiebereiding te klein is. Zij vraagt om hier kritisch naar te kijken en voor een verantwoorde werkwijze en ruimte zorg te dragen. De apotheker geeft aan dat met name de antibiotica op de lijst staat om door de apotheek kant en klaar aan te gaan leveren. Dit zou een het probleem op de afdeling verhelpen. Om aan de norm dubbelcheck bij klaarmaken te voldoen zijn er door de verpleegkundigen concrete afspraken gemaakt. Als eerste gewoon doen! Verder is het organiseren: bijvoorbeeld op een afdeling had niet alle AB dezelfde toedientijd maar was deze afhankelijk van het start moment. Bij de overdracht afspreken op welke momenten voor dit soort zaken samengewerkt wordt/men beschikbaar is voor elkaar. Meander MC heeft een medicatieveiligheidsfunctionaris ter beschikking die met de afdelingen in gesprek gaat om te zien wat wel en niet werkt. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Eind 2013 heeft 84% van de VMS leden het IFMS uitgevoerd. Naast IFMS hanteren de maatschappen ook jaargesprekken (81%). Er zijn geen medisch specialisten die zich aan het traject onttrekken. Het protocol voor disfunctioneren is onlangs herzien. Er lopen geen trajecten van afscheid nemen wegens niet functioneren. De BIG (her)registratie verpleegkundigen is volledig op orde. Vastgesteld is dat iedere verpleegkundige is geregistreerd. Medisch specialist 2015 De medische staf en raad van bestuur zitten op één lijn en werken hierin goed samen. Gekozen is om in de vorm van een coöperatie verder te gaan. Momenteel werken zij dit plan verder uit. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Aandacht voor het melden van calamiteiten vanaf heden. - Klachtenjaarverslag 2014 volgens de WKCZ opstellen. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5