Acute buikpijn en koorts bij een jonge vrouw als eerste verschijnselen van lymfangioleiomyomatose

casuïstische mededelingen Acute buikpijn en koorts bij een jonge vrouw als eerste verschijnselen van lymfangioleiomyomatose S.Bramer, M.W.P.M.van Beek, G.A.P.Nieuwenhuijzen, A.W.Daniëls-Gooszen, B.E.E.M.van den Borne en I.H.J.T.de Hingh Een voorheen gezonde 28-jarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met acute buikklachten en hoge koorts. Hierop werd een diagnostische laparoscopie verricht waarbij een grote retroperitoneaal gelegen tumor werd gevonden. Een CT-scan van abdomen en thorax toonde, naast het retroperitoneale proces, multipele renale angiomyolipomen en uitgebreide cysteuze afwijkingen in alle longvelden. Op basis van deze bevindingen werd de diagnose lymfangioleiomyomatose vermoed, hetgeen middels een histologisch biopt van de retroperitoneale tumor werd bevestigd. De acute buikklachten en de koorts bleken te berusten op een Streptococcus agalactiae-infectie van het retroperitoneaal gelegen lymfangiomyoom, waarvoor intraveneuze antibiotica gegeven werden. Lymfangioleiomyomatose is een zeer zeldzame aandoening die vrijwel alleen vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft en die zich vrijwel altijd presenteert met pulmonale klachten. Dit is de eerste beschrijving van lymfangioleiomyomatose met acute buikpijn en koorts ten gevolge van een geïnfecteerd lymf angiomyoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:33-7 Indien een patiënt zich presenteert met acuut ontstane pijn in de buik met daarnaast koorts, druk- en loslaatpijn van de buik en gestegen infectieparameters spreekt men wel van een acuut chirurgische buik. De differentiaaldiagnose kan, zeker bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, moeilijk zijn. Men kan kiezen voor een diagnostische laparoscopie om afwijkingen aan de intra-abdominale organen aan te tonen en eventueel te behandelen, dan wel om deze uit te sluiten. Bij 90% van dergelijke laparoscopieën wordt een afwijking gediagnosticeerd. Appendicitis acuta, afwijkingen van de genitalia interna en geperforeerde peptische ulcera komen daarbij het frequentst voor. 1 Bij 10% van de patiënten wordt geen oorzaak voor het klinische beeld gevonden. In dit artikel beschrijven wij de casus van een patiënte bij wie de acuut ontstane buikklachten bleken te berusten op een bijzondere presentatie van een zeer zeldzaam ziektebeeld: lymfangioleiomyomatose. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 28-jarige vrouw, meldde zich tijdens haar vakantie in België op de Spoedeisende Hulp wegens acuut Catharina-ziekenhuis, Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven. Afd. Algemene Heelkunde: hr.s.bramer, arts in opleiding tot cardiothoracaal chirurg; hr.dr.g.a.p.nieuwenhuijzen en hr.dr.i.h.j.t.de Hingh, chirurgen. Afd. Radiologie: mw.dr.a.w.daniëls-gooszen, radioloog. Afd. Longziekten en Tuberculose: hr.dr.b.e.e.m.van den Borne, longarts. Stichting Laboratoria voor Pathologie en Medische Microbiologie (PAMM), Laboratorium voor Pathologie, Eindhoven. Hr.M.W.P.M.van Beek, patholoog. Correspondentieadres: hr.dr.i.h.j.t.de Hingh (ignace.d.hingh@catharina-ziekenhuis.nl). ontstane, hevige pijn in de onderbuik. De pijn was continu van aard met uitstraling naar de linker flank. Patiënte had deze pijn nog nooit eerder gehad. Behalve de pijn waren er geen andere specifieke klachten. Haar medische voorgeschiedenis was blanco en behalve orale anticonceptie was er geen medicatiegebruik. Patiënte rookte niet en gebruikte sporadisch alcohol, zo ook op de avond voor opname. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke vrouw gezien met hoge koorts (40,1 C). Bij inspectie, auscultatie en percussie van het abdomen werden geen bijzonderheden aangetroffen, maar bij palpatie bleek er druk- en loslaatpijn in de gehele onderbuik te zijn, waarbij het punctum maximum zich in de linker onderbuik bevond. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytengetal van 13,3 10 9 /l (referentiewaarde: < 10) en een concentratie C-reactief proteïne (CRP) van 3 mg/l (referentiewaarde: < 6). Het urinesediment toonde geen aanwijzingen voor een urineweginfectie. Een thoraxröntgenfoto van patiënte in staande houding liet geen afwijkingen zien. Er werden bloedkweken afgenomen. Gezien de hevige pijn, de hoge koorts en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek werd een oorzaak vermoed die direct chirurgisch handelen nodig maakte; er werd besloten tot het verrichten van een diagnostische laparoscopie. Hierbij werden echter geen afwijkingen van de intra-abdominale organen vastgesteld. Er werd wel een groot, retroperitoneaal gelegen ruimte-innemend proces aan de linker zijde waargenomen. Differentiaaldiagnostisch werd op dat moment gedacht aan een maligne lymfoom of een sarcoom. Gezien de grootte en de retroperitoneale ligging werd besloten om de tumor vooralsnog ongemoeid te laten en de reeds preoperatief gestarte antibiotica te continueren. Een 33

dag later werd patiënte gerepatrieerd en voor verdere diagnostiek en behandeling opgenomen in onze kliniek. Bij presentatie in onze kliniek waren de pijnklachten inmiddels afgenomen door adequate pijnstilling, maar de koorts was onverminderd hoog (maximaal 40,4 C) en de CRP-waarde was gestegen naar 452 mg/l. Navraag bij de afdeling Medische Microbiologie in België leerde dat intussen alle bloedkweken positief waren, maar dat het microorganisme nog niet gedetermineerd was. Gezien de hoge koorts en de stijgende CRP-waarde werd besloten om de toediening van intraveneuze antibiotica te continueren in de vorm van cefuroxim en metronidazol. Ter nadere evaluatie van de retroperitoneale tumor werd een abdominale echografie verricht. De tumor bleek daarbij een omvang van 10 6 cm te hebben, en deels solide en deels cysteus te zijn. In beide en werden multipele echorijke afwijkingen gezien met een diameter van 1 tot 3 cm, suggestief voor renale angiomyolipomen (figuur 1). Hoewel het echobeeld van de retroperitoneale tumor suggestief was voor cysteuze lymfadenopathie of een cysteus leiomyosarcoom, wees de combinatie van een dergelijke tumor tezamen met renale angiomyolipomen eerder in de richting van lymfangioleiomyomatose. Aangezien dit ziektebeeld gepaard gaat met specifieke afwijkingen in de longen werd een hogeresolutie-ct(hrct)-scan van de thorax en een lever angiomyolipoom figuur 1. Echografische afbeelding van de lever en de rechter van patiënt A. In de rechter bevindt zich een echorijke afwijking die past bij een angiomyolipoom. spiraal-ct-scan van het abdomen vervaardigd. De HRCTscan van de thorax toonde cysteuze afwijkingen verspreid over alle longvelden en accumulatie van pleuravocht beiderzijds (figuur 2). Op de abdominale CT-scan werd de aanwezigheid van het grote retroperitoneaal gelegen lymfangiomyoom bevestigd, net als de multipele angiomyolipomen in beide en (figuur 3). Een MRI-scan van de hersenen toonde geen intracerebrale laesies. De dag na opname in onze kliniek verbeterde de conditie van patiënte zich. Zij voelde zich beter en de infectieparameters begonnen te dalen. Uit alle in België afgenomen bloedkweken werd inmiddels Streptococcus agalactiae gekweekt, een β-hemolytische streptokok uit groep B, behorend tot de commensale flora van de genitalia interna. Op geleide van het gevoeligheidsspectrum werd de antibiotische therapie veranderd naar amoxiciline. Het klinische beeld verbeterde daarop steeds verder en nadat op de zevende dag de koorts was verdwenen, werd via een beperkte mediane laparotomie een histologisch biopt van de tumor genomen om tot een definitieve diagnose te komen. Dit biopt toonde het histologische beeld van een lymfangiomyoom, namelijk in bundels gerangschikte proliferaties van desmine-positieve gladde spiercellen gescheiden door lymfevaten. Als bijzondere bevinding bleek de tumor massaal geïnfiltreerd te zijn door leukocyten, waarschijnlijk als reactie op de S. agalactiae-infectie (figuur 4a). Immunologisch onderzoek toonde aan dat het cytoplasma positief was voor human melanoma black (HMB45) (zie figuur 4b). Deze marker wordt normaal gesproken tot expressie gebracht in melanomen, maar blijkt ook zeer sensitief te zijn voor het aantonen van een lymfangiomyoom, waardoor de diagnose lymfangioleiomyomatose bij deze patiënte definitief bevestigd werd. Op de tiende dag na overname werden de antibiotica gestaakt. Aangezien er geen nieuwe klachten optraden en patiënte koortsvrij bleef, werd zij twee dagen later naar huis ontslagen. Op dat moment was zij op advies gestopt met het gebruik van orale anticonceptiva. beschouwing Incidentie en klinisch beeld. Lymfangioleiomyomatose is een zeer zeldzame benigne aandoening, waarvan de prevalentie geschat wordt op 1 per miljoen mensen per jaar, en de incidentie wereldwijd op 100 gevallen per jaar. 2-4 De ziekte treft vrijwel alleen vrouwen in de vruchtbare leeftijd, waardoor men veronderstelt dat oestrogenen een rol spelen in de pathogenese. 3-7 Bij ongeveer 70-80% van de patiënten wordt de diagnose gesteld tijdens de analyse van pulmonaal gerelateerde klachten zoals dyspnée d effort, hoesten, hemoptoë, thoracale pijn of het optreden van een spontane pneumothorax. 3-5 7 Bij ongeveer 20% van de patiënten wordt de ziekte min of 34

cysten long hart pleuravocht figuur 2. Hogeresolutie-CT-opname van de thorax van patiënt A in longsetting. De afbeelding toont accumulatie van pleuravocht beiderzijds en multipele kleine cysteuze afwijkingen in de longen. meer per toeval ontdekt, bijvoorbeeld doordat er afwijkingen op een röntgenfoto van de thorax worden geconstateerd. 3 5 Extrapulmonale afwijkingen zoals renale angiomyolipomen en retroperitoneale lymfangiomyomen zijn bij 75% van de patiënten met lymfangioleiomyomatose beschreven, maar dergelijke afwijkingen veroorzaken zelden symptomen die leiden tot het stellen van de diagnose. In de literatuur zijn voornamelijk chronische en relatief geringe klachten beschreven die kunnen passen bij een retroperitoneaal gelegen lymfangiomyoom, zoals buikpijn, rugpijn, een palpabele massa en een opgezette buik ten gevolge van chyleuze ascites. 5 8 9 Bij de door ons beschreven patiënte traden de klachten echter zeer acuut op. Dit werd veroorzaakt door een streptokokkeninfectie van het lymfangiomyoom, waarschijnlijk ten gevolge van stase van lymfevocht dat in de cysteuze componenten van een dergelijke tumor aanwezig is. Het ver oorzakende micro-organisme, S. agalactiae, behoort tot de commensale flora van de genitalia interna en is onder normale omstandigheden weinig pathogeen. In zeldzame gevallen zijn er echter ernstige en zelfs fatale infecties beschreven bij patiënten met een onderliggende aandoening, zoals ook bij de beschreven patiënte. 10 Een dergelijke acute presentatie als eerste uiting van deze aandoening is voor zover wij weten nog niet eerder in de literatuur beschreven. lymfangiomyoom aorta rechter angiomyolipomen linker figuur 3. CT-opname van het abdomen van patiënt A. Retroperitoneaal wordt een grote wekedelenmassa gezien die uit solide en cysteuze partijen bestaat, passend bij een lymfangiomyoom. Verder zijn er multipele hypodense afwijkingen te zien in beide en, die passen bij angiomyolipomen. 35

mononucleaire interstitiële ontsteking bundels glad spierweefsel met ontstekingscellen a b sclerosiscomplex; een autosomaal dominant overervend syndroom dat wordt gekarakteriseerd door tumoren van huid, brein, en en andere organen, mentale retardatie en insulten. 4 5 Van alle vrouwen met tubereuze-sclerosiscomplex heeft ongeveer 40% lymfangioleiomyomatose. 17 Lymfangioleiomyomatose die niet samenhangt met tubereuze-sclerosiscomplex gaat vaker gepaard met pulmonale klachten en leidt minder vaak tot angiomyolipomen. 5 Therapie en prognose. Er bestaat op dit moment nog geen standaardbehandeling voor lymfangioleiomyomatose. Omdat oestrogenen waarschijnlijk een belangrijke rol spelen bij de pathogenese, wordt het gebruik van orale anticonceptiva sterk ontraden. Over het nut van aanvullende hormonale therapie bestaat nog onduidelijkheid. Momenteel is de meest toegepaste hormonale therapie die met progesteron. Progesteron zou mogelijk een gunstig effect hebben op het ziektebeloop, maar dit is nooit aangetoond in gecontroleerfiguur 4. (a) Bundels van glad spierweefsel in een microscopisch preparaat van patiënt A. Ontstekingsinfiltraat in en tussen de bundels (HE-kleuring, circa 170 maal vergroot). (b) Aankleuring van het cytoplasma voor human melanoma black (HMB45) (immunohistochemische kleuring, circa 340 maal vergroot). Pathologie en pathogenese. Lymfangioleiomyomatose wordt gekarakteriseerd door proliferatie van gladde spiercellen in lymfevaten, hetgeen resulteert in cysteuze afwijkingen in het longparenchym en retroperitoneaal gelegen tumoren (de zogenaamde lymfangiomyomen). Bij ongeveer de helft van de patiënten komen angiomyolipomen in de en voor. 5 11 12 Het letsel gaat uit van de perivasculaire epi theloïde cellen en heeft dit gemeen met onder andere het angiomyolipoom en de zogenaamde clear cell -tumor van de long. Er is een sterke relatie met een mutatie van de tubereuze-sclerosiscomplexgenen TSC1 en TSC2 op chromosoom 16. 13 14 TSC1 en TSC2 zijn tumorsuppressorgenen. Bij immunologisch onderzoek is er een kenmerkende aankleuring met de melanoomgeassocieerde marker HMB45. 15 Progesteron- en oestrogeenreceptoren komen in een deel van de lymfangioleiomyomatosecellen tot expressie. 16 Circa 15% van de patiënten met deze aandoening heeft tubereuze- 36

de trials. 4 17 Overtuigend bewijs voor een gunstig effect van het gebruik van tamoxifen, interferon-α, gonadotropine- releasing -hormoonagonisten en van een ovariëctomie op het klinische beloop van lymfangioleiomyomatose is er niet. 4 6 17 Recentelijk is er een zeer sterke verbetering van de longfunctie gerapporteerd na het gebruik van doxycycline. 18 Doxycycline is een remmer van matrixmetalloproteïnase- (MMP)-activiteit; een verhoogde MMP-activiteit lijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan de destructie van (long)- weefsel bij patiënten met lymfangioleiomyomatose. Het aangehaalde artikel beschrijft slechts één casus, en nader prospectief onderzoek is daarom zeker aangewezen. 18 Ook met het immuunsuppressivum sirolimus heeft men bij de behandeling van deze patiënten al enige positieve ervaringen opgedaan, en momenteel wordt in meerdere trials het effect van dit medicijn op het ziektebeloop onderzocht. Ondanks het ontbreken van een causale therapie is voor patiënten met lymfangioleiomyomatose de prognose de laatste decennia sterk verbeterd. 4 De 10-jaarsoverleving bedraagt momenteel ongeveer 90%. 19 20 Dit komt voornamelijk door betere mogelijkheden om pulmonale complicaties, die de uiteindelijke levensverwachting bepalen, te behandelen. Verder is longtransplantatie een levensverlengende optie gebleken indien het geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV 1 ) onder 30% van de voorspelde waarde daalt. 21 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 mei 2007 8 Jaiswal VR, Baird J, Fleming J, Miller DS, Sharma S, Molberg K. Localized retroperitoneal lymphangioleiomyomatosis mimicking malignancy. A case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:879-82. 9 Matsui K, Tatsuguchi A, Valencia J, Yu Z, Bechtle J, Beasley MB, et al. Extrapulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM): clinicopathologic features in 22 cases. Hum Pathol. 2000;31:1242-8. 10 Farley MM, Harvey RC, Stull T, Smith JD, Schuchat A, Wenger JD, et al. A population-based assessment of invasive disease due to group B Streptococcus in nonpregnant adults. N Engl J Med. 1993;328: 1807-11. 11 Avila NA, Kelly JA, Chu SC, Dwyer AJ, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis: abdominopelvic CT and US findings. Radiology. 2000;216: 147-53. 12 Johnson SR, Tattersfield AE. Lymphangioleiomyomatosis. Semin Respir Crit Care Med. 2002;23:85-92. 13 Carsillo T, Astrinidis A, Henske EP. Mutations in the tuberous sclerosis complex gene TSC2 are a cause of sporadic pulmonary lymph angioleiomyomatosis. Proc Natl Acad Sci USA. 2000;97:6085-90. 14 Smolarek TA, Wessner LL, McCormack FX, Mylet JC, Menon AG, Henske EP. Evidence that lymphangiomyomatosis is caused by TSC2 mutations: chromosome 16p13 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Am J Hum Genet. 1998;62:810-5. 15 WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press; 2002. p. 221. 16 Matsui K, Takeda K, Yu ZX, Valencia J, Travis WD, Moss J, et al. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy. An immunohistochemical study. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(3 Pt 1):1002-9. 17 Johnson SR. Lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J. 2006;27: 1056-65. 18 Moses MA, Harper J, Folkman J. Doxycycline treatment for lymphangioleiomyomatosis with urinary monitoring for MMPs. N Engl J Med. 2006;354:2621-2. 19 Johnson SR, Whale CI, Hubbard RB, Lewis SA, Tattersfield AE. Survival and disease progression in UK patients with lymphangioleiomyomatosis. Thorax. 2004;59:800-3. 20 Taveira-DaSilva AM, Steagall WK, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis. Cancer Control. 2006;13:276-85. 21 Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006;25:745-55. Literatuur 1 Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain: a review of 1,320 patients. Surg Endosc. 2005;19:882-5. 2 Johnson SR, Tattersfield AE. Decline in lung function in lymphangioleiomyomatosis: relation to menopause and progesterone treatment. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:628-33. 3 Urban T, Lazor R, Lacronique J, Murris M, Labrune S, Valeyre D, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of 69 patients. Groupe d Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P). Medicine (Baltimore). 1999;78:321-37. 4 Kelly J, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis. Am J Med Sci. 2001; 321:17-25. 5 Ryu JH, Moss J, Beck GJ, Lee JC, Brown KK, Chapman JT, et al. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:105-11. 6 Sullivan EJ. Lymphangioleiomyomatosis: a review. Chest. 1998;114: 1689-703. 7 Louis H, Los H, Lagendijk JH, Graaff CS de, Postmus PE. Spontane pneumothorax bij jonge vrouwen: mogelijk lymfangioleiomyomatose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1924-8. Abstract Acute abdominal pain and fever in a young woman as the first symptoms of lymphangioleiomyomatosis. A previously healthy 28-year-old woman presented to the emergency clinic with acute severe abdominal pain and high fever. A diagnostic laparoscopy was performed, during which a large retroperitoneal tumour was found. A CT-scan of the abdomen and thorax confirmed the presence of a retroperitoneal mass but also revealed multiple renal angiomyolipomas and extensive cystic lesions in all lung fields. Based on these findings, the diagnosis lymphangioleiomyomatosis (LAM) was suspected, and later confirmed by histological examination of a biopsy specimen. The acute abdomen and fever appeared to have been caused by a Streptococcus agalactiae infection of the retroperitoneal lymphangiomyoma, which was treated with intravenous antibiotics. LAM is a very rare disease affecting mostly women of childbearing age and presenting almost exclusively with pulmonary symptoms. This is the first description of LAM presenting with an acute surgical abdomen and fever due to infection of a lymphangiomyoma. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:33-7 37