Multidisciplinaire ouderenzorg Edith de la Fuente Projectleider Symposium Ouderenzorg - 20 november 2012 Programma Inleiding en kennismaking Opdracht in groepen Terugkoppeling opdracht Presentatie multidisciplinaire ouderenzorg Afsluiting 1
Trends 1.Meer ouderen met complexe multimorbiditeit 2.Zorggebruik groeit: vergrijzing 15% van de groei 3.Technologie oorzaak en oplossing zorgvraag 4.Overheidsfinanciën staan onder druk 5.Ouderen zijn mondiger, rijker, vaker alleenstaand 6.Veranderende waardepatronen rond gezondheid Opdracht 1. Wat is uw ideaalbeeld bij het organiseren van multidisciplinaire ouderenzorg? 2. Hoe zou het er volgens u uit moeten zien, met wie en welke acties? a. Welke disciplines/partijen zijn betrokken? b. Welk pad ga je volgen? c. Wie neemt de regie en wat is zijn/haar taak? 2
Situatie 2012 Patiënt, bewoner, cliënt wordt weer mens en burger Autonomie, empowerment, gezondheid Van ZZ naar GG Zorg voor niet-redzame ouderen vraag om voorzorg voor iedereen Participatie, inclusie Pay for performance, individualisering van kwaliteit Zorgcultuur Meer van hetzelfde is geen optie, dus: zorgen vóór, wordt zorgen dát.. sturing meer bij de burger die hulp nodig heeft kwaliteit van bestaan, waarde, waardigheid als ijkpunt Informele zorg Minder verzekeren, meer zelf betalen Zorg teruggeven aan de samenleving Vraagstuk is groot -> kleinschalig oplossen De wijk of buurt als eenheid 3
Geïntegreerde ouderenzorg 1. Afstemming(-safspraken) 2. Projectmatig samenwerken 3. Samen werken in een keten 4. Een (nieuwe) gezamenlijke organisatie Wijkgerichte samenwerking Aandoeningsgerichte samenwerking Organisatiegerichte samenwerking Definitie meervoudige problematiek Als een patiënt twee of meer van onder genoemde factoren heeft: chronische ziekte(n) multimorbiditeit (andere dan hier opgesomd) polyfarmacie cognitieve stoornissen, o.a. dementie stemmingsstoornissen veelvraag-gedrag zwakke therapietrouw kans op medicalisering kans op somatische fixatie decubitusrisico en/of valrisico thuiszorg > 65 Bron: Zorg voor Veilig, 2010 4
Definitie kwetsbaarheid Eén of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren: cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid). Bron: NHG, 2010 Doelstelling Verhogen welbevinden zelfstandig wonende kwetsbare ouderen door hun steunstructuur te verstevigen en zorg en welzijn te integreren: Kwetsbare ouderen in wijk vroegtijdig in beeld en monitoren; (ingrijpende) interventies beperken; Sociale contacten en professionele netwerken verstevigen in steunstructuur; Kennis verwerven hoe ontmoeting te stimuleren voor groepen kwetsbare ouderen. 5
Netwerk rond de oudere Proactieve ouderenzorg 1. aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. 2. het inschatten van de risico s op verslechtering in functioneren en het bieden van interventies die deze risico s verkleinen. > Kernwoorden: anticipeer, delegeer, evalueer. 6
Plan van aanpak (1) Regie huisartspraktijk uitvoering door HApraktijk 1. Praktijkplan ouderenzorg: Leeftijdsopbouw praktijk en wijk Sociale kaart ouderenzorg en voorzieningen Knelpunten in praktijk rond ouderenzorg Na- en bijscholing m.b.t. ouderenzorg Inbedding zorg voor kwetsbare ouderen in praktijk. Tip: Begin klein!! Plan van aanpak (2) 2. Samenwerking integrale aanpak Brug slaan tussen cure, care, wonen en welzijn Met wie? apotheker(s), paramedici, thuiszorg, wijkverpleging, Specialist ouderengeneeskunde, geriater e.a. ziekenhuis, (deel)gemeente, Wmo vraagwijzer, ouderenadviseur Rol voor Kaderhuisarts ouderengeneeskunde 7
Plan van aanpak (3) Wat? consultatie; multidisciplinair overleg; integrale zorgverlening en verwijzing van patiënten. Vormgeven Hoe? 1. Casefinding: Bijv. uitdraai 75+ en doorlopen met HA Wie zijn al in zorg? Ook inzicht in thuissituatie 2. Screening systematische aanpak en vastlegging 3. Zorgbehandelplan, indien nodig, i.s.m. oudere, mantelzorger en zorgverlener (medicatiebeoordeling, noodplan) 8
Mensbeeld = maatwerk Van volledige verzorging tot zelf regie Kansen 1 e lijn Scheiden wonen/zorg, transitie AWBZ -> WMO: meer ouderen in de 1e lijn Wijkaanpak: samenwerking met welzijn, gemeente, wonen, thuiszorg en V&V Start zorgprogramma ouderen/multimorbiditeit Meer behoefte aan geriatrische functie in de eerste lijn 9
Kansen 1 e lijn Scheiden wonen/zorg, transitie AWBZ -> WMO: meer ouderen in de 1e lijn Wijkaanpak: samenwerking met welzijn, gemeente, wonen, thuiszorg en V&V Start zorgprogramma ouderen/multimorbiditeit Meer behoefte aan geriatrische functie in de eerste lijn Dank voor uw aandacht en Veel succes in uw praktijk en uw wijk! 10