Jaarbek vr de Intensievezrgenverpleegkundige 2008 ZUUR-BASE ANALYSE N. Van Regenmrtel, ZNA Campus Stuivenberg, Antwerpen Het del van deze bijschlingsmdule is inzicht te bieden in de analyse en behandeling van zuurbaseafwijkingen. Na een gedetailleerde bespreking van de vijf stappen vr het structureren van cmplexe zuur-basestrnissen in de klinische praktijk, wrdt de interpretatie van de urinaire elektrlyten geduid, en het belang van het behuden van de elektrneutraliteit. Er wrdt een inleiding gebden in de fysicchemische benadering van zuur-baseafwijkingen vlgens Stewart en deze methde wrdt aan de hand van een aantal vrbeelden geïllustreerd. Tensltte wrden de verschillende zuur-baseafwijkingen, zwel de metable als de respiratire acidse en alkalse, uitgebreid besprken, elk met hun respectieve verschijningsvrmen, rzaken en behandelingsvrmen. Evaluatie in vijf stappen In de klinische praktijk evalueren we de cmplexe zuur-basestrnissen gestructureerd in vijf stappen. Stap 1: Bepaal de ph status Betreft het een acidemie (ph <7.35), een alkalemie (ph >7.45) f een nrmale ph? Stap 2: Bepaal de primaire rzaak: respiratir, metabl f gemengd - Respiratire alkalse: pco 2 < 35 mmhg - Respiratire acidse: pco 2 > 45 mmhg - Metable alkalse: [HCO 3 - ] > 26 meq/l f BE > 2 - Metable acidse: [HCO 3 - ] < 22 meq/l f BE < -2 Bij het vermeden van cmplexe zuur-basestrnissen, wrdt de meest vermedelijke rzaak van het prbleem als de primaire genmen. Verdere uitwerking zal de andere prcessen in latere stappen ntmaskeren. Stap 3: Bepaal de anin-gap - Frmule: ([Na + ] + [K + ]) - ([Cl - ] + [HCO 3 - ]) - Nrmaalwaarde: 7-15 meq/l - Crrectie vr hypalbuminemie: vr elke 10mg/dL albumine lager dan de nrmale 40mg/dl wrdt er 2.5 bij de anin-gap bijgeteld. - Niet elke verhgde anin-gap wijst p een metable acidse. Is de anin-gap hger dan 20, is dit quasi altijd een metable acidse - De wet van de elektrneutraliteit zegt dat er nit een verschil is in de heveelheid psitieve en negatieve ladingen in plasma. Traditinele verklaring: aanwezigheid van extra zuren meer H + binden met HCO 3 - anin-gap stijgt. Verlies van bicarbnaat chlr kmt ter cmpensatie uit de cel anin-gap blijf gelijk. Deze uitleg van het mechanisme achter de anin-gap is ngal simplistisch. Het echte mechanisme wrdt beter verklaard dr de Stewarttherie, cfr. infra. Desndanks is het een gede screeningsmethde naar de aanwezigheid van extra zuren. - Een lage anin-gap vinden we bij hypnatriëmie, en de aanwezigheid van niet gemeten katinen: multiple myelm (vnl. IgG, dat psitief geladen is), hypermagnesemie, hypercalciëmie in geval van hyperparathyridie, lithiumintxicatie.
N. Van Regenmrtel Stap 4: Cntrleer vr gemengde strnis d.m.v. de cmpensatieregels Het menselijk lichaam is verbluffend ged in het cmpenseren van zuur-basestrnissen. Z zal een metable strnis dr het respiratir apparaat wrden gecmpenseerd en een respiratir prbleem dr de nieren. Merk p dat cmpensatie de ph zelden terug binnen nrmale grenzen brengt. Als er een zuur-base prbleem aanwezig is en de ph is nrmaal, is er meestal een gemengde strnis en niet alleen cmpensatie. Aangezien [HCO 3 - ] zwel verandert dr metable als dr respiratire prblemen (chemisch equilibrium met pco 2 ) is het p zich niet geschikt vr de evaluatie van de metable status. Om cmpensatie te nderscheiden van gemengde zuur-basestrnissen werden er via dierpreven en klinische studies een aantal regels ntwikkeld, de zgn. Bstn-rules. - Respiratire acidse Acuut ( 12-24h): vr elke pco 2 van 10 verandert de [HCO 3 - ] met 1 Chrnisch (>12-24h): vr elke pco 2 van 10 verandert de [HCO 3 - ] met 4 - Respiratire alkalse Acuut ( 12-24h): vr elke pco 2 van 10 verandert de [HCO 3 - ] met 2 Chrnisch (>12-24h): vr elke pco 2 van 10 verandert de [HCO 3 - ] met 5 - Metable acidse pco 2 = 1-1,3 [HCO - 3 ] (heeft +/- 12-14u ndig) - Metable alkalse pco 2 = 0,6 [HCO 3 - ] (minder betruwbaar gezien de slechte cmpensatie: het lichaam prefereert alkalse bven de hypventilatie die ter cmpensatie zu ndig zijn) Een andere mgelijkheid m de metable cmpnent in te schatten ls van de respiratire functie is dr middel van de standard base excess SBE. Dr middel van een frmule wrdt gecrrigeerd vr de respiratire cmpnent, alsk vr shifts tussen plasma en interstitieel vcht. De tegenstanders halen aan dat dit berust p in-vitr data. Het verschil in aanpak tussen de aanhangers van de cmpensatieregels en de base excess-methdiek leidde tt het zgn. Transatlantisch Acid-Base Debat. Tt slt kan men k gebruik maken van zuur-base nmgrammen. Cmplexe (lees triple) zuurbasestrnissen kunnen hiermee echter niet mee wrden gediagnsticeerd. Stap 5: Bepaal de delta-gap (bicarbnaat-gap) f de 1:1 relatie Te gebruiken als tt ng te geen metable alkalse werd gevnden f als de cmbinatie van een hge én nrmale anin-gap metable acidse wrdt vermed. De delta-gap steunt k p de wet van elektrneutraliteit: als de anin-gap stijgt, zu het bicarbnaat met dezelfde heveelheid meten zakken. Is het bicarbnaat hger dan verwacht, is dit te wijten aan een nderliggende metable alkalse; is het bicarbnaat lager, dan is er een cncmittante metable acidse. Interpretatie van de urinaire elektrlyten De abslute waarden van de urinaire elektrlyten zijn nbelangrijk. Het gaat pnieuw m het bewaren van de elektrneutraliteit en dus de verhuding van de aninen en de katinen (Na + + K + - Cl - ). Deze entiteit, k delta-gap genemd, met wrden gecmpenseerd dr een ngemeten in. De urinaire elektrlyten kunnen helpen in vlgende situaties.
Jaarbek vr de Intensievezrgenverpleegkundige 2008 - Uitwerken van een nrmale anin-gap metable acidse. Hier rijst de vraag waar het bicarbnaat is verlren, via de GI-tractus f via de nier. Een acidemie zu de nier meten aanzetten tt het uitscheiden van chlr via NH 4 +. Een delta-gap die wijst p een hge heveelheid ngemeten katinen en aldus een excretie van 10-20 meq NH 4 +, duidt p een adequaat renaal cmpensatiemechanisme ( negutive : negatieve urinaire anin-gap bij verlies in de darm). Is dit niet het geval, met aan een renale tubulaire acidse gedacht wrden. - In aanwezigheid van een metable alkalse zullen we zeken naar urinaire ngemeten aninen, wijzend p bicarbnaturie (uiteraard in cmbinatie met een hge urinaire ph). De urinaire elektrlyten kunnen helpen m de vrege fase van de late te nderscheiden: in de vrege fase zullen ze een hge bicarbnaatdiurese vertnen met een meeslepen van natrium ndanks de vlumedepletie, bvb. 60 meq aan ngemeten urinaire aninen. Na 48h begint de nier bicarbnaat en dus natrium te resrberen en zal de bicarbnaturie dalen met bvb. ng slechts 20 meq aan ngemeten urinaire aninen. - Een grte heveelheid ngemeten urinaire aninen in aanwezigheid van een zure urinaire ph kan wijzen p bvb. tlueenvergiftiging, waarbij het hippuurzuur het ngemeten anin vrmt. Zuur-baseanalyse via de fysicchemische benadering vlgs Peter Stewart De traditinele, p bicarbnaat en H + gerichte aanpak, biedt dikwijls nvldende verklaring vr het mechanisme van zuur-basestrnissen en slaagt er niet altijd in m vral de metable factr ged te duiden. Bvendien is het hiermee k amper mgelijk m een kwantitatieve analyse te maken: welke strnis draagt in welke mate bij tt het ttale prbleem? De fysicchemische benadering, ntwikkeld begin de jaren 80 dr Peter Stewart, kan hier hulp bieden. Op een heldere, wiskundige manier wrdt aangetnd dat er slechts drie nafhankelijke variabelen bestaan die de dissciatie van water en dus de cncentratie aan H + (en alz de ph) bepalen: de strng in difference (SID), de pco 2, en de ttale cncentratie zwakke zuren. - Strng In Difference (SID) K + Ca ++ Na + SI D Cl - Gamblegram van nrmaal plasma Het verschil tussen de sm van de sterke katinen en de sm van de sterke aninen. Sterke inen dissciëren vlledig in water en bepalen z de heveelheid H + en OH - en dus de ph. De sterke katinen zijn Na, K, Mg, Ca, de sterke aninen zijn Cl, fsfaat en lactaat. He hger de SID, he hger de ph He lager de SID, he lager de ph In een plssing met NaCl (keukenzut) is de SID dus nul en blijft de ph 7. Het wegnemen van Cl, bijvrbeeld dr verlies van maagvcht, zal de SID den stijgen en leiden tt een metable alkalse. Het geven van natriumbicarbnaat (enkel natrium is een sterk in en draagt bij tt de SID, bicarbnaat is een afhankelijke variabele die p zich niet bijdraagt tt de ph) zal eveneens de SID en dus de ph den stijgen.
N. Van Regenmrtel - pco2 Metablisme creëert CO 2 waarvan ns lichaam zich ntdet dr middel van respiratie. Er bestaat een chemisch equilibrium, gegeven dr de Hendersn-vergelijking: HCO 3 - + H + H 2 CO 3 pco 2. Dit illustreert eens te meer dat HCO 3 - niet een zuiver metabl gegeven is, maar rechtstreeks in chemisch evenwicht staat met de pco 2. Een zuivere respiratire acidse met pco 2 stijging zal, znder dat er van enige metable cmpensatie sprake is, een stijging van HCO 3 - verrzaken. De pco 2 is een nafhankelijke variabele die afhangt van prductie van CO 2 dr ns metablisme, HCO 3 - is een afhankelijke variabele die van andere factren afhangt. - Ttale cncentratie zwakke zuren (Att) Het verschil met de sterke inen is dat deze zwakke zuren nvlledig dissciëren in water vlgens het equilibrium A tt A - + HA. Heveel er van het zuur gedisscieerd is (A - ) wrdt mede bepaald dr andere factren en is dus een afhankelijke variabele. De ttale heveelheid zwakke zuren die aanwezigheid is in het lichaam wrdt niet dr andere factren beïnvled, wat maakt dat dit de laatste nafhankelijke variabele is. De belangrijkste zwakke zuren in menselijk plasma zijn de plasmaprteïnen (waarvan albumine de belangrijkste is) (95%) en fsfaat (5%). Gebruik makend van nderstaande 6 vergelijkingen kmt Stewart tt zijn frmule die vr ns weinig praktisch belang heeft, naast het feit dat ze illustreert dat als men de SID, de pco 2 en de A tt kent, de [H + ] kent. Geen enkele andere factr heeft een rechtstreekse invled p het acid-base gebeuren. De Stewart-vergelijking Vrbeelden van het verklaren van rzaken van zuur-baseafwijkingen dr middel van de Stewart-therie - Een metable alkalse dr verlies van maagvcht. Traditinele verklaring: verlies van H +. Stewart-verklaring: verlies van chlr met gestegen SID. - Cntractie-alkalse. Traditinele verklaring is het cncentreren van de buffers. Stewartverklaring: dr verlies van water rnd dezelfde heveelheid inen zal de verhuding Na/Cl
Jaarbek vr de Intensievezrgenverpleegkundige 2008 dezelfde blijven, maar het aantal meq/l van beide stijgen met een grtere SID en dus hgere ph tt gevlg. - Metable acidse na vchtresuscitatie met 0.9% fysilgisch. Drdat in 1L fysilgisch evenveel Na als Cl zit (154 meq/l) zal verhudingsgewijs de SID en dus de ph dalen. Resuscitatie met Ringer-lactaat f PlasmaLyte zal de fysilgische verhuding van de sterke inen Na/Cl meer respecteren (na tediening van natriumlactaat zal lactaat gemetabliseerd wrden dr de lever, waardr een sterk katin alleen verblijft. - Metable alkalse na multiple bledtransfusies: cfr. tediening Ringer-lactaat: het in de zakjes bled aanwezige citraat wrdt gemetabliseerd. - Metable acidse bij citraatdialyse bij leverfalen: het teruggegeven citraat kan niet wrden gemetabliseerd en blijft aanwezig als een sterk anin: SID daalt waardr high-anin-gap metable acidse. De Strng In Gap (SIG) Naar analgie met de anin-gap is de SIG een (geveliger) methde m te speuren naar de aanwezigheid van niet-rechtstreeks gemeten aninen (cfr. infra: metable acidse). Ze wrdt berekend dr de schijnbare SID (apparent SID f SIDa, verschil sterke katinen en aninen) af te trekken van de effectieve SID (SIDe, sm van bicarbnaat en [A - ] via albumine en fsfaat). Vral hypalbuminemie kan de anin-gap ernstig beïnvleden. De anin-gap hiervr crrigeren kan in vele gevallen de cmplexe berekening van de SIG verbdig maken. Stewart in de praktijk Men kan gebruik maken van calculatrs (terug te vinden p de cmputers p de intensieve diensten). Deze hebben het vrdeel zeer vlledig te zijn en k de wat zeldzamere factren, zals PO 4 en Mg mee in verweging te nemen. Helaas is het inputten van alle factren ngal labrieus. De meest curante rzaken kunnen echter met het tepassen van vlgende, zeer eenvudige frmules wrden pgesprd die de effecten van de Na en Cl, albumine en ngemeten aninen p de base excess in het licht stellen. Effecten p de BE Natrium-Chlr effect (mml/l) p BE: [Na + ] [Cl - ] 38 Albumine effect (mml/l) p BE: 0.25*(42 [albumine] g/l) Effect van de Unmeasured Anins: BE (Natrium-Chlr effect + Albumine effect) Metable acidse Cfr. supra: bereken steeds de anin gap en crrigeer vr albumine!
N. Van Regenmrtel High Anin Gap Metable Acidse Gebruik bvb. het mnemtechnisch middeltje KUSTMEREL - Ketnen - Uremie Steeds dr verminderde activiteit van insuline met tename van liplyse en tegenmen secretie van glucagn waardr vrije vetzuren preferentieel wrden mgezet in ketnen. Diabetes, meest vrkmende rzaak. Ethyl, verminderde klhydraatinname + inhibitie glucnegenese dr alchl. Alchl zrgt k zelf vr liplyse. Vasten, dr klhydratarm dieet. Zelden meer dan 10 meq/l. Cave: strips detecteren enkel acetacetaat! Verhgde smlal gap (accumulatie van glycerl, acetn en evt. ethanl). Behandeling is insuline in geval van een diabetische ketacidse en glucse en vcht bij vasten/alchl. Cave ptreden van hypfsfatemie! Naast uremie k sulfaten, fsfaten,... als rzaak. Glmerulaire beschadiging geeft een hge anin gap acidse, terwijl tubulaire beschadiging een nrmale anin-gap acidse geeft (cfr. infrarenale tubulaire acidse). - Salicylaten Symptmen treden meestal p vanaf salicylaatspiegels > 40-50 mg/dl: tinnitus, vertig, nausea, braken, diarree mentale status, cma, lngedeem. Weinig smlal gap, want meestal < 5 mosm/kg. Geeft dikwijls eerst een respiratire alkalse dr stimulatie van het ademcentrum. Alkalinizeren van plasma en urine. Dialyse vanaf 80 mg/dl f bij cma, nierinsufficiëntie f vervulling. - Tlueen Na het snuiven van lijm en verfverdunners. Wrdt gemetabliseerd tt hippuurzuur. Dit wrdt z snel in de urine uitgescheiden dat dikwijls een nrmale anin-gap wrdt gevnden die het beeld van een renale tubulaire acidse mimeert (cfr. interpretatie van urinaire elektrlyten). - Methanl Zit in spiritus, afbijtmiddelen, vernis, antivries. Hge smlal gap, want kleine mlecule. Z is 10 mg/dl equivalent aan 3,4 mosm/kg. Wrdt snel in urine uitgescheiden waardr k sms nrmale anin-gap. Omgezet dr alchldehydrgenase in zijn txische metablieten. Behandeling: bicarbnaat, actieve kl, ethanl (10x grtere affiniteit vr alchldehydrgenase, ladingsdsis 0.6 g/kg, 66 mg/kg/h bij niet-drinkers, 154 mg/kg/h bij drinkers en 240 mg/kg/h na start dialyse) f fmepizle (cmpetitieve inhibitie van alchldehydrgenase, niet samen met ethanltherapie gebruiken) ter preventie van het vrmen van txische metablieten, dialyse. - Ethyleenglycl Zit in antivries en slventen. Naaldvrmige xalaatkristallen in urine. Wat minder hge smlal gap dan bij methanl. Behandeling: idem als bij methanl. Evt k gefrceerde diurese. - Rhabdmylyse Dr vrijkmen van sulfaat, fsfaat, urinezuur en lactaat uit de beschadigde spiercel.
Jaarbek vr de Intensievezrgenverpleegkundige 2008 - Ethanl Eigenlijk is de metable acidse bij ethanl te wijten aan lactaat en niet aan de ethanl zelf. - Lactaat Glucse als energiebrn wrdt mgezet in pyruvaat. In geval van aërb metablisme wrdt dit in de mitchndriën mgezet tt acetyl-cënzyme A dat verwerkt wrdt in de Krebs-cyclus. In geval van anaërb metablisme wrdt het, met veel minder energiepbrengst mgezet in lactaat. We nderscheiden type A lactaat, dr weefselhypxie f anaërbe spieractiviteit. De brn kan zwel veralgemeend (in geval van shck) als reginaal zijn, bvb. in geval van dundarmischemie f epilepsie. type B lactaat, in afwezigheid van hypxie. Verhgde prductie in inflammatire situaties, bvb. dr witte bledcelmetablisme. In geval van septische shck met respiratire insufficiëntie zijn de lngen een belangrijke brn van lactaat. Verminderde klaring dr bvb. verminderde leverfunctie f bledflw. Wat meer extisch zijn lactaatstijging bij kanker (leukemie, lymfm,...) en mitchndripathieën. Ok bij Vit B1 en Vit B6 deficiënties, cfactren bij de Krebscyclus kan lactaatstijging ptreden. Ethanl en medicatie, bvb. HAART, metfrmine, prpfl. Cyanide-intxicatie. Bij bariatrische chirurgie (shrt bwel syndrm) kmt dr bacteriële vergrei (G+ anaërben) sms (rechtsdraaiend) D-lactaat vr, gekenmerkt dr neurlgische symptmen na klhydraatrijke maaltijd. Deze vrm van lactaat wrdt niet gedetecteerd dr de cnventinele technieken en met apart wrden aangevraagd! Andere rzaken: paraldehyde (vreger gebruikt vr alchlntwenning), het tuberculstaticum isniazide (INH), prpyleenglycl (slvens vr vele geneesmiddelen, waarnder valium), tediening van citraat (CVVH, multiple bledtransfusies) in geval van leverfalen, MDMA (Ecstasy) (metable acidse meestal te wijten aan hyperthermie, cnvulsies en rhabdmylyse),... Nrmal Anin Gap Metable Acidse Een veel vrkmende vrm p intensieve zrgen is de hyperchlremische metable acidse na resuscitatie met kristalliden waarbij de fysilgische verhuding Na/Cl niet werd gerespecteerd. Z bevat 0.9% fysilgisch 154mEq Na + en 154 meq Cl wat een relatieve hyperchlremie geeft (cfr. Stewart-therie). Kijk steeds naar de chlremie en de verhuding Na/Cl (nrmaal bedraagt het verschil Na + minus Cl - 38 meq/l, z veel minder met dit den denken aan een hyperchlremische metable acidse). Tediening van meer gebalanceerde kristalliden, zals PlasmaLyte, kan hier de plssing zijn. Andere rzaken - Gastr-intestinaal Diarree Drainage van pancreas- en galvcht
N. Van Regenmrtel - Renaal Laxativa-abusus Dundarmfistel Uretersigmïdstmie (in mindere mate k bij Bricker-deviatie): vanuit de urine, die aldus in het cln terecht kmt, wrdt Cl - en NH4 + geresrbeerd. Gebruik van chlestyramine Vrege nierinsufficiëntie Renale tubulaire acidse (zeldzaam) Type I (distale) RTA, urinaire ph blijft laag (< 5.5 ndanks de aanwezigheid van metable acidse) Type II (prximale) TRA. Meestal milder. Ok aan denken als urinaire ph > 5.3 Type III (term wrdt niet meer gebruikt, want bleek subtype van type I) Type IV RTA, aldsterne deficiëntie f resistentie. Als enige gekenmerkt dr hge kalium. Gebruik van de carbanhydrase-inhibitr acetazlamide (Diamx ) - Andere Herstelfase na ketacidse Psthypcapnisch Methanlintxicatie Gebruik van bicarbnaat bij metable acidse Weinig indicaties, dus z veel mgelijk te vermijden! Vermijd getallenksmetiek zuiver met het g p een nrmale ph! Gebruik van bicarbnaat is tegelaten bij - extreme metable acidse met ph <7.1 à 7.15 (7.2 in geval van permissieve hypercapnie) niet bij lactaatacidse! Bij diabetische ket-acidse pas als ph < 7. Nit metable crrectie van een primair respiratir prbleem!; - acidse bij chrnische nierinsufficiëntie en renale tubulaire acidse; - acidse met levensbedreigende hyperkaliëmie; - bij bvb. salicylaatintxicaties waar bicarbnaat het bijkmende del het alkaliniseren van de urine heeft. Methanlintxicaties; - de crrectie dient k maar te gebeuren tt een ph van 7.1 à 7.15. De nevenwerkingen van bicarbnaattherapie zijn: - hypernatriëmie en hypersmlaliteit, waardr vlume-verlad; - verplaatsen van de zuurstfdissciatiecurve naar links met hierdr minder gede afgave van zuurstf in de weefsels; - verhgde lactaatprductie dr vermindering van glyclyse dr acidse; - negatief intrp effect; - acidse in het cerebrspinaal vcht dr stimulatie CO 2 -prduktie; - intracellulaire acidse; - hypercapnie. Theretisch kan men het bicarbnaattekrt berekenen met de frmule: 0.7 x gewicht(kg) x (24 -[HCO 3 - ] serum ). In de praktijk bekijken we eerder het effect van de tediening van een flacn (100cc) NaBic 8.4% (84g = 1000 meq NaHCO 3 per liter!) en wrdt desnds vergegaan tt de tediening hiervan aan 10-50cc/h.
Jaarbek vr de Intensievezrgenverpleegkundige 2008 Gebruik van THAM bij metable acidse Tris-HydrxymethylAminMethaan, een zwakke base, kan wrden gebruikt in situaties waar de hypercapnie die men zu creëren dr de tediening van bicarbnaat niet gewenst is dr prblemen met de ventilatire functie, bvb. bij metable acidse bij patiënt met ARDS met reeds permissieve hypercapnie waar verhgen van het minuutvlume met het g p bartrauma tegenaangewezen is. Het wrdt dr de nieren uitgescheiden, waardr het gecntraindiceerd is bij anure patiënten. Dsis: THAM 0.3M blus 150-200m Eq ver 30 minuten. Cntinu infuus 0.5-1 mml/kg/h. Metable alkalse Cmpensatie is relatief gering drdat het rganisme alkalse lijkt te verkiezen bven hypventilatie. Metable alkalse gaat gewnlijk gepaard met hypfsfatemie, hypchlremie en hypkaliëmie. Theretisch wrdt metable alkalse pgedeeld in de chlrgevelige en de chlrresistente vrm, hewel uiteindelijk elke alkalse met vldende chlrtediening zal pgelst geraken. De chlrgevelige alkalsen zijn meestal vlumedepletie-gerelateerde vrmen. Vlumedepletie zu meten gekenmerkt zijn dr lage natriurie, dch in dit geval zal het lichaam zich van bicarbnaat prberen ntden dr excretie van natriumbicarbnaat, waardr een lage urinaire natrium niet altijd het geval is. Een lage urinaire chlr blijft echter het stigma van deze vlumedepletie. Chlrrespnsieve metable alkalse (UCl < 10-20 meq/l) - Braken, maagsuctie (verlies van chlr via maagvcht, cfr. Stewart). Denk k aan zelfgeïnduceerd braken! - Cntractie-alkalse (verhgde SID, cfr. Stewart), - Na chlruretische diuretica (hier uiteraard hge urinaire chlr). Gelijkaardig mechanisme bij Bartter en Gitelmansyndrm. - Na hge dsissen penicillines (verhging van de SID dr natriumtediening, terwijl het anin wrdt gemetabliseerd) - Psthypercapnie (chrnische CO 2 retentie nit snel afbuwen aan ventilatr; kan fatale aritmie f cnvulsies uitlkken) - Chlr-verliezende diarree, laxativa-abusus, villeus adenm Behandeling: - Chlrrijke vchten, bvb. fysilgisch 0.9% NaCl. - In extreme gevallen: zgn. Multin gastrique, wat ammniumchlride bevat: cfr. Stewart wrdt ammnium gemetabliseerd en blijft het sterke anin chlr ver met een verlagen van de SID. Vrschrift: Natriumchlride 62,5 meq, Kaliumchlride 17,5 meq, Ammniumchlride 70 meq, Glucse 10% ad 1 L. - Gezien het meestal ndervulde patiënten betreft is het diureticum acetazlamide hier uiteraard niet nuttig. Chlrresistente metable alkalse (UCl > 20 meq/l) - Mineralcrticid effect: exgene sterïden dr hun mineralcrticid effect; ziekte van Cushing; ectpische ACTH-prduktie dr neplasmata;
N. Van Regenmrtel zethut (glycyrrhizinezuur remt 11-betahydrgenase en z de inactivatie van crtisl); hyperaldsternisme met natriumresrptie. Primair (Cnn) (triade hypertensie, hypkaliëmie, metable alkalse) f secundair. Hierdr eerder vervulde vullingstestand; Liddle (genetische afwijking ter hgte van de nier die hyperaldsternisme mimeert dr reabsrptie van natrium ter hgte van de verzamelbuizen, meestal met verhgde kaliumsecretie); Bartter en Gitelman dr verhgd renine en aldstern dr hyperplasie van het juxtaglmerulair apparaat. - Hypkaliëmie. Om een ng niet vlledig pgehelderde reden kan een hypkaliëmie p zich een alkalse verrzaken, ls van tegenmen mineralcrticid effect, die verdwijnt na crrectie van het kalium. - Teveging van basische stffen: massieve transfusie met citraat: cfr. Stewart: citraat wrdt gemetabliseerd, een sterk katin blijft ver met tename van de SID; Milk-Alkali syndrm (eerder histrisch: uit de tijd dat peptisch ulcuslijden ng werd behandeld met bvb. natrium- f calciumcarbnaat (Rennie) en/f melk. Alkalse dr ingestie alkali, hypchlremie, hypercalciëmie (SID!), vlumedepletie, ). Behandeling: Causaal, eventueel fysilgisch, sms acetazlamide (Diamx ) bij nd aan diuretica (geeft chlrretentie met verlagen van de SID), zelden ammniumchlride. Respiratire acidse Orzaken - Depressie centraal zenuwstelsel Sedativa, narctica Pickwick syndrm, bstructief slaap apne syndrm (OSAS) Ondine s curse Letsels aan het ademhalingscentrum (ruggemerg- f hersentrauma, tumr) Overmatige zuurstftediening bij chrnische CO 2 -retentie (cfr. pmerking bij behandeling) - Neurmusculaire aandeningen Spierziekten (Vb. myasthenia gravis) Fsfaatdepletie Neurpathie: Guillain Barré, amytrfische lateraal sclerse, Myxedeem Uitputting - Thraxafwijkingen Pleuravcht, ribfracturen, kyfsclise, ascites, pneumthrax, - Lngziekten Pneumnie, ARDS, brnchspasmen, vreemd lichaam aspiratie, bstruerende sputa, lngedeem, massief lngembl, Bvenste luchtwegbstructie: larynxedeem, spasmen, cmpressie, tumr - Bij kunstmatige ventilatie Acuut: brnchspasmen, bstruerende sputa, pneumthrax,
Jaarbek vr de Intensievezrgenverpleegkundige 2008 Chrnisch: te krte expiratietijd, vermatige PEEP met tename dde ruimte, tegenmen dde ruimte dr lange tube, Swivel, - CO2 verprduktie Glucse belasting, verveding, sepsis, bicarbnaattediening tijdens CPR) Behandeling: cfr. hfdstuk mechanische ventilatie. Enkele wenken: - pvangen van hypxemie heeft steeds vrrang p de pco 2! De tediening van zuurstf beperken bij een COPD-patiënt met hypxemie m hem niet in hypercapnie te brengen is een kunstfut. Zrg eerst vr adequate zuurstftever, in geval van evluerende hypercapnie dient de patiënt (al dan niet niet-invasief) te wrden beademd; - bij de chrnische COPD-patiënt dienen geen nrmale bledgassen te wrden nagestreefd. Bekijk steeds een bledgas van vr de acute situatie: po 2 60 mmhg, saturatie 92% en pco 2 50 zijn dikwijls geen uitzndering!; - een te snel den dalen van de pco 2 bij het starten van mechanische ventilatie (zeker bij COPD-patiënt met chrnisch verhgd bicarbnaat) kan een pltse psthypercapnische alkalemie geven met cnvulsies, ritmestrnissen, shck en acute hypcalcemie; - Aanpassing van de ventilatr berekend en niet met de natte vinger: huidig MV x huidige pco 2 / gewenste pco 2 = nieuw, te bekmen MV *. Vb. Je hebt een pco 2 van 65 mmhg met een minuutvlume van 7L en wenst een pco 2 van 40 mmhg: 65*7/40. Bendigd MV zal +/- 11.4L zijn. Respiratire alkalse Orzaken - Angst, hevige pijn - Sepsis, krts, hitteslag - Hyperthyridie - Zwangerschap - Hypxie (hgte, cyangene shunt, anemie, lngembl, lngfibrse, pneumnie) - Centraal zenuwstelselaandeningen - Cirrhse - Salicylaten, catechlamines, prgesterne, xanthines, analeptica, ecstasy - Hyperventilatiesyndrm - Mechanische ventilatie verblazen Opmerking: respiratire alkalse genereert de symptmen van hypcalcemie (tintelende vingers e.d.) dr een verhgde binding van calcium met albumine en daardr een daling van het geïniseerd calcium. Behandeling: etilgisch. Aanpassing van mechanische ventilatr cfr. respiratire acidse.