Aanmeldformulier Externe aanmeldingen voor Cluster Ontwikkelingsstoornissen Klinisch Orthopsychiatrische woonvoorziening Workhome Medium care/high care (MC/HC) Perspectief Ambulant Second opinion Behandeling Anders ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN Invullen door verwijzer: * Verwijzing naar SGGZ kan alleen door huisarts of psychiater gedaan worden Datum verwijzing: Naam verwijzer*: Functie verwijzer: huisarts psychiater AGB-code verwijzer: Handtekening verwijzer: Naam behandelteam: Naam instelling: AGB-code instelling: Contactpersoon financiële vragen, onderstaande contractgegevens invullen! E-mailadres: Soort verwijzing: Basis GGz Specialistische GGz Is patiënt al binnen een instelling opgenomen of in behandeling? Ja nee Zo ja, wat is de financieringsstroom: DBC of DBBC (vul pagina 6 in) Indien cliënt bij u staat ingeschreven met een ontwikkelingsstoornis als hoofddiagnose (ASS of ADHD) moet er onderaannemerschap* worden geregeld. *Het Specialistisch Centrum Ontwikkelingsstoornissen kan door een andere 3e lijns zorgaanbieder ingeschakeld worden voor diagnostisch onderzoek, behandeladvies of opname. Bij gebruik van dezelfde primaire diagnose moet er onderaannemerschap geregeld worden. In dat geval is verwijzende instantie de hoofdaannemer en registreert daarmee alle activiteiten in de DB(B)C en ZZP, ook die van de andere 3e lijns zorgaanbieder. De hoofdaannemer is daarbij verantwoordelijk voor de geleverde zorg. Voor het maken van afspraken van over onderaannemerschap hebben wij de volgende gegevens van uw instelling nodig. Contractgegevens De andere zorgaanbieder*: Contactpersoon en functie*: Naam ondertekenaar contract bij externe partij*: Functie contract ondertekenaar*: Email ondertekenaar*: Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 1
Indicatie stelling: CIZ indicatie (kopie meesturen) WMO indicatie (kopie meesturen) WLZ indicatie (kopie meesturen) LGGZ indicatie (kopie meesturen) einddatum: einddatum: einddatum: einddatum: Invullen door patiënt: Personalia patiënt: Naam: Nationaliteit: Geboortenaam: Adres: Postcode: Voornamen: Woongemeente: Roepnaam: Telefoon: M: V: Telefoon werk: Geboortegemeente: Geboorteland: E-mailadres: Naam zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer: BSN (Burgerservicenummer) Digitale informatie uitwisseling voor 1 e contactpersoon/2 e contactpersoon: Voor het digitaal uitwisselen van informatie, zoals het ontvangen van vragenlijsten en informatie ten behoeve van de behandeling. E-mailadres 1 e contactpersoon: E-mailadres 2 e contactpersoon: Huisarts: Naam huisarts: Huisartsenpraktijk: Geef(t) jij/u toestemming voor het verstrekken/opvragen van informatie aan uw huisarts? ja nee Apotheek: Naam apotheek: Geef(t) jij/u toestemming voor het verstrekken/opvragen van informatie aan uw apotheek? ja nee De aanmelding kan niet in behandeling worden genomen bij het niet invullen van de verplichte velden Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 2
Voorgeschiedenis: Heb jij of heeft u eerder hulpverlening gehad? ja nee Zo ja, bij wie? Ben jij/bent u in de afgelopen 30 dagen opgenomen geweest in een instelling waarbij jij/u geneeskundige zorg ontving tijdens jouw/uw verblijf (o.a. algemeen ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis en instelling voor revalidatie)? ja nee Zo ja, waar en van wanneer tot wanneer? Schoolgegevens: Naam school: Adres: E-mailadres school: Contactpersoon/mentor school: Toestemming voor het opvragen van informatie bij de school: ja nee Legitimatiebewijs: Identiteitskaart Rijbewijs Paspoort Nummer van legitimatiebewijs: Vervaldatum legitimatiebewijs Burgerlijke staat patiënt: gehuwd gescheiden gescheiden van tafel en bed onbekend ongehuwd weduwe/weduwnaar ongehuwd samenwonend Leefsituatie patiënt: *de zorgverzekeraar kan naar deze gegevens vragen. alleenstaand als kind in eenoudergezin als kind in meeroudergezin als kind van gescheiden ouders als kind in een pleeggezin beschermd wonend GGZ-institutie met partner, met kind(eren) met partner, zonder kind(eren) zonder partner, met kind(eren) overig Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 3
Gezag/voogdij: (kopie beslissing meesturen) Jeugdbeschermingsregel: moeder VOTS vader OTS bewindvoering, curator, mentor. (Gezins)voogd anders BJZ, locatie geen Wat is de hoogst genoten afgeronde opleiding patiënt: *de zorgverzekeraars kunnen vragen naar deze gegevens Basisonderwijs Buitengewoon onderwijs LBO/LVO MBO HBO VMBO/MAVO HAVO VWO WO Overig, nl. Ouders: (invullen indien relevant) Achternaam vader: Achternaam moeder: Geb.plaats en land: Geb.plaats en land: Adres Adres: E-mailadres: E-mailadres: BSN nummer: BSN nummer: Zorgverzekering: Zorgverzekering: Polisnummer: Polisnummer: Legitimatiebewijs en documentnummer: Legitimatiebewijs en documentnummer: Identiteitskaart Rijbewijs Paspoort Identiteitskaart Rijbewijs Paspoort Nummer: Nummer: Vervaldatum legitimatiebewijs: Vervaldatum legitimatiebewijs: Beroep vader: Beroep moeder: Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 4
Overige relaties: (invullen indien relevant) Stiefvader pleegvader andere Stiefmoeder pleegmoeder andere Achternaam: Achternaam: Geb.plaats en land: Geb.plaats en land: Adres Adres: BSN nummer: BSN nummer: Zorgverzekering: Zorgverzekering: Polisnummer: Polisnummer: Legitimatiebewijs en documentnummer: Legitimatiebewijs en documentnummer: Identiteitskaart Rijbewijs Paspoort Identiteitskaart Rijbewijs Paspoort Nummer: Nummer: Vervaldatum legitimatiebewijs: Vervaldatum legitimatiebewijs: Beroep: Beroep: Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 5
Hulpvraag van de patiënt: Is er een vermoeden van een psychische stoornis: ja, nee, Zorgvraag volgens verwijzer: Beschrijvende diagnose: Huidige DSM-IV-classificatie: (DBC) Hoofddiagnose: Indien hoofddiagnose autisme/ontwikkelingsstoornis is, dan verplicht contractgegevens op blad 1 invullen As I : As II : As III : As IV : As V : AS V : Huidige GAF-score Door wie is de diagnose ASS gesteld? Naam van de psychiater en instelling indien van toepassing: Wanneer is de diagnose ASS gesteld? Wij verzoeken u het verslag waarin de ontwikkelingsstoornis als diagnose is gesteld bij deze aanmelding mee te sturen. Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 6
Psychiatrisch/psychologisch en somatisch onderzoek (eventueel verricht aanvullend onderzoek) Biografische/ontwikkelingsanamnese gegevens (relevante informatie) Psychiatrische voorgeschiedenis Opnames in de GGZ of ziekenhuis Huidige behandeling (actueel behandelplan meesturen met dit formulier) Medicatie: Activiteiten: Methoden van behandeling: Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 7
Verloop behandeling/de cursus: Verpleegkundige rapportage: (als patiënt klinisch in behandeling is) Leefsituatie: Gezondheid: Zelfzorg: Middelengebruik: alcohol/drugs of anderszins (verslavend) gedrag Financiën: Dag-invulling: werken, recreëren: Zingeving: Sociale relaties: Motivatie patiënt: Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 8
Aanvullende opmerkingen: (bijv. aangaande specifieke beperkingen) Invullen door patiënt: Geef(t) jij/u toestemming voor het verstrekken/opvragen van informatie aan uw verwijzer? Ja Nee Geef(t) jij/u toestemming om Routine Outcome Monitoring(ROM) vragenlijst gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek? De gegevens zijn anoniem, dus zonder vermelding van uw naam. Zie voor meer informatie de folder Welkom bij Dimence. Ja Nee Handtekening: Ik geef akkoord voor aanmelding Handtekening patiënt : Vader (18+ alleen indien curator mentor): Moeder (18+ alleen indien curator mentor): Overige verzorger (18+ alleen indien curator mentor): Dimence aanmeldformulier COS, versie 2015 9