Intake formulier Franssen bewindvoeringen. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Franssen bewindvoeringen wordt alleen dan in behandeling genomen indien het intakeformulier volledig ingevuld is. HET FORMULIER DIENT TEVENS VERGEZELD TE ZIJN VAN DE AANGEGEVEN BIJLAGEN. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan tot gevolg hebben dat diensten niet of niet naar wens vervuld kunnen worden. De tarieven die Franssen bewindvoeringen aan haar cliënten in rekening brengt zijn vastgesteld door het Landelijk Overleg Voorzitters Civiele en Kantonsectoren. Budgetcoaching treft een tarief van 40,= per uur. Bij dit intakeformulier hoort een afschrift van onze algemene voorwaarden waaronder Franssen bewindvoeringen handelt, dit wordt aan u uitgereikt. Mocht u onvolkomenheden in dit formulier constateren dan verzoeken wij u dit aan ons door te geven. Ook suggesties voor verbeteringen zijn van harte welkom. U kunt onvolkomenheden en/of suggesties schriftelijk melden aan Franssen bewindvoeringen, Pr. Christinastr. 32, 6271 CA Gulpen. Telefoon 06-26737284. Wij danken u voor uw medewerking. 1
Wij houden uitsluitend telefonisch spreekuur op maandag tot en met vrijdag tussen 09.00 uur en 13.00 uur. Het kan zijn dat onze lijnen bezet zijn, wij raden u dan aan het later nog eens te proberen. U kunt ons ook mailen. Ons e-mail adres is info@franssenbewind.nl 1. Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam :.. Voorvoegsels :.. Voornamen (1 e voluit) :.. Geboortedatum :. m v. m v Adres :.. Postcode :.. Woonplaats :.. Burgerservicenummer :.. Telefoonnummer :.. Nationaliteit :.. Identiteitsbewijs + nummer :.. Geldig tot :.. Verblijfsvergunning bij niet Nederlandse nationaliteit : Soort verblijfsvergunning :.. Adres en postcode ouders/ :.. 2
voogd/verzorger * *(indien u of uw partner jonger is dan 21 ar) 2. Burgerlijke staat Aanvrager Partner Gehuwd: Gescheiden: Samenlevingscontract:: Datum beëindiging samenwoning:. - Als u gehuwd bent of samenwoont: kopie trouwboekje, samenlevingscontract - Als u gescheiden bent: de officiële stukken, bijvoorbeeld echtscheidingsalimentatiebeschikking, voorlopige voorzieningen, enzovoort. - Eventueel kopie overlijdensakte 3. Gezamenlijke huishouding Ik voer een gezamenlijke huishouding Zo, met. 4. Kinderen Ik en/of mijn partner verzorg(en) kinderen, die jonger zijn dan 18 ar en waarvoor ik/wij aanspraak op kinderbijslag maak/maken Zo, ga door met vraag 5. 3
Zo, vermeld hieronder de gegevens. Achternaam kind voorletters Geb.datum thuiswonend Inkomsten kinderbijslag stukken; kopie eventueel bankafschriften kinderbijslag.. Eventuele kopie loonstroken, aropgaves van het/de kind(eren) Be wijs Als (één van) de kinderen niet thuiswonend (is) zijn, wat is dan het verblijfadres? Achternaam kind voorletters Geb.datum Verblijf adres woonplaats Ik en/of mijn partner heb(ben) kinderen inwonen, waarvoor aanspraak op alimentatie kan worden gemaakt. Zo, vermeld hieronder de gegevens. Achternaam voor- geboorte- thuis- inkomsten van letters datum wonend het kind per maand 4
................ Bewijsstukken: toekenning studiefinanciering, loonstrook, bankafschriften etc. van uw kind(eren). Er is sprake van co-ouderschap Bewijsstukken: kopie overeenkomst co-ouderschap. 5. Andere inwonenden. Ik deel de woning nog met andere personen, zoals met pleegkinderen, ouders, andere familieleden kostgangers of onderhuurders Zo, vermeld hieronder de gegevens. Achternaam Voorletters Relatie tot persoon Opbrengsten uit bewoning 5
6. Huisvesting Ik woon/wij wonen in een huurwoning Ingangsdatum :. De huur bedraagt per maand. Ik ontvang huurtoeslag : Zo, per maand :. Bewijsstukken: kopie huurcontract, aanzegging tot huursverhoging, bewijs van betaling van de huur. 7. Inkomen Ik/wij hebben inkomsten uit arbeid Aanvrager Partner werkgever Inkomsten dienstverband Einddatum Inkomsten niet uit arbeid (uitkeringen). verstrekker Inkomsten Ingangs datum Einddatum * Kopie bewijsstukken van alle inkomsten van uzelf en/of uw partner. 8. Bezittingen en schulden 6
Hieronder moet u alle bezittingen en schulden opgeven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 ar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen Bank-/girorekeningnummer ten name van Saldo............ contanten. totaal. Breng de afschriften mee van alle bank- en spaarrekeningen van de afgelopen 3 maanden. Overige bezittingen * Ik/wij bezit(ten) Zo : breng kopie bewijsstukken mee van bezittingen bestaande uit: eigen woning een caravan/boot * brommer / scooter* rijbewijs * inboedel (polis inboedelverzekering) antiek/sieraden e.d. een auto of motor overige bezittingen waardepapieren (b.v. aandelen, levensverzekering, lijfrentepolis) * Ik/wij bezit(ten) een auto* 7
kenteken:. Bouwar:. Merk: Type:. Kenteken:. Kopie bijvoegen (* eigendomsbewijs/kenteken bijvoegen en verzekeringspolis) Breng ook de volgende bewijsstukken mee: - Bewijsstukken van te verwachten vermogen (b.v. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning). - Bewijsstukken van schenkingen (gedaan in de afgelopen ar). - Bewijsstukken van aanspraak op geld of bezittingen, betrekking hebbend op de periode voor de bijstandaanvraag. Ik/wij heb(ben) schulden Zo, ga door naar vraag 9. Zo, vul onderstaande kolom in. Geschatte hoogte van de totale schuldenlast:.. Naam Ingangs datum oorspronkelijk aflossing restant per direct schuldeiser bedrag permaand schuld opeisbaar 8
Breng de bewijsstukken van alle schulden mee. Zijn er betalingsregelingen getroffen? Zo, bewijsstukken toevoegen 9. Ziektekostenverzekering en gezondheid Ik ben verzekerd tegen ziektekosten Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten n.v.t. Zo, Aanvrager Partner Zorgverzekering :.. Premie :. p.m.. p.m. Ik ben aanvullend verzekerd: Zo, welke vorm(en)?.. Premie aanv.verzekering :.. Breng een kopie mee van uw polis van de zorgverzekering. Mijn huisarts is :. Mijn behandelend specialist is. Ziekenhuis :. 9
Overige verzekeringen: Wettelijke aansprakelijkheids verzekering Inboedel verzekering Opstal verzekering Motorrijtuigen verzekering Uitvaart verzekering... Kopieën van alle verzekeringen die u heeft bijvoegen 10. Door welke instantie/instelling bent u doorverwezen? Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: Contactpersoon: 11. Reden tot verzoek beschermingsbewind: Opmerkingen/aanvullende informatie/gewenste budgetafspraken 10
12. Ondertekening Cliënt verklaart door ondertekening dat dit formulier volledig en zonder voorbehoud is ingevuld. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of afwijzing van de diensten door Franssen bewindvoeringen Plaats:.. Datum:. Handtekening aanvrager Handtekening partner 11
Aantekeningen, aanvullingen. Naam Ingangs datum oorspronkelijk aflossing restant per direct schuldeiser bedrag permaand schuld opeisbaar 12
13