Toelichting Toelichting
Versiebeheer Versie Datum Omschrijving 0.1 Oktober 2012 Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 2
Inhoudsopgave Versiebeheer... 2 Inhoudsopgave... 3 1. Inleiding... 4 2. Het individueel zorgplan... 4 2.1 Waar staat het Individueel Zorgplan in Care2U?... 4 2.2 Lay-out van het Individueel Zorgplan... 4 2.2.1 Diagnoses... 4 2.2.2 Persoonlijke streefwaarden... 5 2.2.3 Historie meetwaarden... 5 2.2.4 Leefstijl... 5 2.2.5 Aandachtspunten... 6 2.2.6 Motivatiemeter... 6 2.2.7 Kans van slagen... 7 3. Het Individueel Zorgplan in de praktijk... 7 3.1 Zoek een patiënt op in Care2U... 7 3.2 Maak een nieuw zorgplan aan... 7 3.3 Hoe vul je het Individueel Zorgplan in?... 8 3.4 Hoe vul je de tekstvelden bij de aandachtspunten in?... 9 3.5 Wat vul je in bij de opmerking gehele zorgplan?... 11 3.6 Kan ik het Individueel Zorgplan aan de patiënt meegeven?... 12 3.7 Waar kan ik oude (eerder ingevulde) zorgplannen terugvinden?... 13 4. Het Individueel Zorgplan HIS... 13 Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 3
1. Inleiding In deze handleiding lees je hoe je met behulp van Care2U het Individueel Zorgplan voor een patiënt kunt invullen. Mochten er na het lezen van deze handleiding toch nog vragen zijn, dan kun je altijd terecht bij de helpdesk van Care2U door het aanmaken van een ticket via https://support.care2u.nl/ of via Hulp nodig, klik hier; dat via elk Care2U-scherm bereikbaar is. Wij wensen je veel succes en plezier bij het werken met Care2U! 2. Het individueel zorgplan Zelfmanagement is een belangrijk aspect bij de begeleiding van mensen met een chronische aandoening. Met als doel om zelfmanagement te bevorderen en de betrokkenheid van patiënten te vergroten is in de afgelopen jaren het Individueel Zorgplan ontwikkeld. Voor een aantal chronische aandoeningen zijn Individuele Zorgplannen ontwikkeld en deze zijn zowel digitaal als in de vorm van een boekje beschikbaar voor de patiënt. In Care2U is een generiek zorgplan ontwikkeld; daarmee bedoelen we dat dit zorgplan geschikt is voor alle patiënten; ongeacht de onderliggende problematiek. 2.1 Waar staat het Individueel Zorgplan in Care2U? Je kunt het Individueel Zorgplan vinden onder Tabblad Spreekuur en het subtabblad Zorgplan. Zie onderstaande afbeelding. 2.2 Lay-out van het Individueel Zorgplan Het Individueel Zorgplan in Care2U bestaat uit de volgende onderdelen: 2.2.1 Diagnoses 1 De relevante diagnoses (ICPC-coderingen) worden hier voor de patiënt op een rijtje gezet. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 4
1 2.2.2 Persoonlijke streefwaarden 2 Aan de linkerkant staan alle relevante parameters gegroepeerd. In de kolommen achter de parameter kun je de persoonlijke streefwaarde van de patiënt invullen en de datum waarop deze afspraak gemaakt is. 2 3 2.2.3 Historie meetwaarden 3 Bij punt 3 zie je de historie van de patiënt staan met betrekking tot de onder punt 2 beschreven parameters. Deze gegevens zijn afkomstig uit het HIS of uit Care2U mits de parameters op de juiste plaats, NHG-code, weggeschreven zijn. De volgorde van de gegevens is van meest actuele waarde tot oudere waarde en lees je van links naar rechts. 2.2.4 Leefstijl 4 Het blokje bij punt 4 is volledig gewijd aan leefstijlmanagement: roken, alcoholgebruik en beweging. De informatie die hier staat is dezelfde informatie die op het tabblad spreekuur onder consultvoering staat. Je kunt de informatie zowel via consultvoering als via het Individueel Zorgplan invoeren. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 5
4 2.2.5 Aandachtspunten 5 Bij punt 5 staan de aandachtspunten of met andere woorden de punten waarmee de patiënt aan de slag zou kunnen gaan. Afhankelijk van hetgeen je ingevuld hebt bij de leefstijlgegevens over het rookgedrag, alcoholgebruik en beweeggedrag van de patiënt verschijnen deze als aandachtspunt. Bijvoorbeeld: als je aangeeft dat de patiënt rookt verschijnt Stoppen met roken wel als aandachtspunt. Als de patiënt niet rookt, is dit ook geen optie als aandachtspunt. Als eerste wordt een stelling genoemd die betrekking heeft op de bereidheid van de patiënt tot verandering: Ik wil anders omgaan met mijn gezondheid. Op basis van een schaal van 0 10 (0 = niet mee eens/10 = volledig mee eens) kan de patiënt aangeven in welke mate hij het eens of oneens is met deze stelling. 5 Behalve de genoemde aandachtspunten zijn er ook 2 vrije tekstvelden opgenomen waarin je eventuele andere aandachtspunten kunt noteren (zie rode pijl). 2.2.6 Motivatiemeter 6 De motivatiemeter is een hulpmiddel; samen met de patiënt kun je bepalen hoe gemotiveerd de patiënt is om met een specifiek aandachtspunt aan de slag te gaan. Op basis van dit gegeven kun je een inschatting maken of het verstandig is om met een aandachtspunt aan de slag te gaan. Met name als de patiënt meerdere aandachtspunten heeft, kan het handig zijn om mbv de motivatiemeter een prioritering aan te geven. Het punt waarvoor de patient de grootste motivatie heeft, zou dan als eerste opgepakt kunnen worden. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 6
6 7 2.2.7 Kans van slagen 7 Aan de rechterkant naast de motivatiemeter staat een kolom waarin je de kans van slagen volgens de patiënt in kunt vullen. Ook deze kolom is een instrument om een zo reëel mogelijke inschatting te maken met welk aandachtspunt het beste gestart kan worden. 3. Het Individueel Zorgplan in de praktijk Aan de hand van een voorbeeldpatiënt, nemen we onderstaand de stappen met je door voor het invullen van het Individueel Zorgplan. 3.1 Zoek een patiënt op in Care2U Zoek het patiëntendossier van de patiënt op in Care2U. Ga naar het tabblad Spreekuur en vervolgens naar het tabblad Zorgplan. Onderstaand scherm verschijnt: 3.2 Maak een nieuw zorgplan aan Klik op nieuw zorgplan. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 7
Er verschijnt nu een nieuw zorgplan op het scherm. De datum van de dag waarop je het Individuele Zorgplan maakt, wordt automatisch door Care2U geregistreerd. 3.3 Hoe vul je het Individueel Zorgplan in? Samen met de patiënt neem je het formulier van boven naar beneden door en vult de voor de patiënt relevante informatie in: Persoonlijke streefwaarden (bijvoorbeeld, gewicht, bloeddruk, etc). Leefstijlinformatie (in het geval de informatie die er staat niet meer actueel is; rood stoplicht). De informatie die je hier invult, wordt ook automatisch door Care2U in het consultverslag vastgelegd. Je hoeft geen informatie dubbel in te voeren. Aandachtspunten; op basis van de bevindingen vul je in overleg met de patiënt in welke aandachtspunten er zijn. Bijvoorbeeld: o Patiënt rookt en wil graag stoppen met roken. o Patiënt heeft overgewicht en wil afvallen. o Patiënt heeft een zittend beroep en wil meer gaan bewegen. o Patiënt gebruikt te veel alcohol en wil dit verminderen. o Patiënt ervaart te veel stress en wil daarmee leren omgaan. o Patiënt accepteert niet dat hij een chronische aandoening heeft en wil hiermee leren omgaan. o Etc. Ins ons voorbeeld, rookt de patiënt en geven wij als aandachtspunt aan dat de patiënt graag wil stoppen met roken. Je gaat als volgt te werk: Klik op het vakje voor het aandachtspunt Stoppen met roken. In onderstaande schermafbeelding zie je dit aangegeven met de blauwe pijl. Vervolgens zie je de volgende tekst gemarkeerd door de rode cirkels verschijnen: motivatie verplicht en kans van slagen verplicht. Als laatste zie je dat er extra tekstblokken in het scherm verschijnen (groene pijl): o Doel o Belemmerende factoren o Acties o Steun/advies o Evaluaties Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 8
In ons voorbeeld hebben we de gevraagde gegevens ingevuld en je zie je dat de tekst is verdwenen. De volgende stap is om het doel Stoppen met roken zo concreet mogelijk in te vullen; zodat de kans op succes voor de patiënt het grootst zal zijn. 3.4 Hoe vul je de tekstvelden bij de aandachtspunten in? Als je een aandachtspunt samen met de patiënt hebt bepaald en het bovenste gedeelte van het zorgplan zoals beschreven hebt ingevuld, zie je onderaan het Zorgplan een aantal tekstvelden verschijnen. Let op! Per aandachtspunt verschijnt dezelfde set tekstvelden. Per aandachtspunt kun je aangeven of het punt actief of inactief is. Per onderwerp (doel, belemmerende factoren, actie, steun/advies, evaluatie) zie je een grijs-gearceerd blokje en een wit-gearceerd blokje staan. Alleen het witte blokje kun je invullen. Het grijze blokje laat de historie zien. In onderstaande afbeelding worden de genoemde punten aangewezen. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 9
De volgende stap is om in bovenstaande velden het aandachtspunt en de acties zo concreet mogelijk te omschrijven. Ons advies is om dit zo beknopt mogelijk te houden in verband met de tijd die het kost om het in te vullen. Achter elk kopje zie je een vraagteken staan (zie rode pijl). Als je hier met de cursor op gaat staan, verschijnt een hulptekst. In onderstaande afbeelding zijn wij op het vraagteken bij acties? gaan staan. Dan komt de volgende tekst tevoorschijn. In onderstaand scherm is de informatie voor onze voorbeeldpatiënt ingevuld. Vul het doel in bij het witte tekstvak. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 10
Klik daarna op toevoegen en de tekst verschijnt in het grijs-gearceerde tekstvak, voorzien van een datum, die in het blokje voor het tekstvak komt te staan (zie blauwe pijl). Een laatste punt wat wij onder de aandacht willen brengen, is het cijfertje dat je bij de rode pijl in de afbeelding ziet staan. In ons voorbeeld staat een 1. Het is mogelijk om meerdere doelen toe te voegen; zie onderstaande afbeelding. Door op het cijfertje te klikken, kom je terecht in de doelstelling. In onderstaande afbeelding hebben wij voor onze voorbeeldpatiënt alle velden ingevuld. Ook voor de andere velden (belemmerende factoren, steun/advies, acties, evaluatie) geldt dat je vaker iets toe kunt voegen en dat deze gegevens opgeslagen worden op aparte pagina s. (voorbeeld bij doel). 3.5 Wat vul je in bij de opmerking gehele zorgplan? Onderaan de pagina, zie je een laatste tekstblokje staan: Opmerking gehele zorgplan. In dit tekstveld kun je relevante zaken vastleggen die niets te maken hebben met een specifiek aandachtspunt; maar die in feite overstijgend zijn. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 11
Let op! Denk er aan om het Individueel Zorgplan op te slaan door op Bewaren te klikken, onderaan de pagina. 3.6 Kan ik het Individueel Zorgplan aan de patiënt meegeven? Het Individueel Zorgplan is in feite van de patiënt en is een hulpmiddel om de betrokkenheid van de patiënt te vergroten. Het is erg belangrijk dat de patiënt ook op de hoogte is van de door jullie samen gemaakte afspraken. Vandaar dat er onderaan de pagina 2 knoppen staan: Afdrukken: door op deze knop te klikken, wordt het Individueel Zorgplan afgedrukt en kun je het aan de patiënt meegeven. Druk eerst op Bewaar alvorens je het document afdrukt. Als je op Afdrukken klikt, krijg je eerst een voorbeeld te zien van de geprinte versie. Onderstaande schermafbeelding toont het eerste gedeelte van de geprinte versie. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 12
3.7 Waar kan ik oude (eerder ingevulde) zorgplannen terugvinden? De zorgplannen die je eerder samen met de patiënt ingevuld hebt, kun je terugvinden door te klikken op de datum van een oud zorgplan, zoals in onderstaand scherm aangegeven. 4. Het Individueel Zorgplan HIS Ook voor de huisarts is het belangrijk om op de hoogte te zijn van van de afspraken die de praktijkondersteuner samen met de patiënt gemaakt heeft en vastgelegd zijn in het Individueel Zorgplan. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 13
Omdat er geen NHG-code is voor het Individueel Zorgplan en in de HISsen geen aparte ruimte is voor het wegschrijven van informatie uit het Zorgplan, wordt op dit moment in overleg met de zorggroepen besproken wat de beste plaats is om deze informatie in het HIS op te slaan. Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 14
Care2U Toelichting Individueel Zorgplan 15