Aanvraagformulier bijzondere bijstand Datum afgifte formulier Datum aanvraag Naam medewerker liëntnummer Regionaal formulier van de gemeenten:
TOELIHTING AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Voor u ligt het aanvraagformulier voor bijzondere bijstand op grond van de Wet werk en bijstand. Dit formulier is bestemd voor mensen die geen uitkering bij de sociale dienst hebben, maar wel een minimuminkomen hebben. Dit kan een WAO-uitkering zijn, een WW-uitkering of een AOW-uitkering. Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op een vergoeding, hebben wij een aantal gegevens van u nodig over het inkomen en vermogen en over uw woonsituatie. Ook als uw inkomen iets hoger ligt dan het minimum bijvoorbeeld als u naast uw AOW een pensioentje ontvangt is het mogelijk om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand. In dat geval kan het zijn dat u een gedeelte van de kosten zelf moet betalen. Wat zijn bijzondere kosten? De Wet werk en bijstand geeft geen kant-en-klare opsomming van zaken die voor vergoeding in aanmerking komen. Dit hangt af van uw persoonlijke omstandigheden. Daarbij wordt gekeken of de kosten noodzakelijk zijn, hoe uw financiële situatie is en of er een beroep op een voorliggende voorziening gedaan kan worden. Een voorliggende voorziening kan bijvoorbeeld uw ziektekostenverzekering zijn. Invulling formulier: Voor de beoordeling van uw eventuele recht op uitkering heeft de gemeente veel gegevens van u nodig. U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier en het overleggen van de gevraagde bewijsstukken. Leest u voor de beantwoording de vragen en de daarbij behorende toelichting(en) eerst zorgvuldig door. Er worden veel vragen gesteld over uw woonsituatie, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. Vult u het formulier volledig en duidelijk met pen in. Van alle verstrekte gegevens dient u daar waar het teken ( ) voor staat bewijsstukken bij te voegen of deze aan de behandelende consulent af te geven. Kruist u de hokjes aan en vult u de overige gegevens op de juiste plaats in. Waar sprake is van: partner wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene met wie u ongehuwd samenwoont. Indien u voor de invulling van de gegevens onvoldoende ruimte heeft, kunt u de gegevens vermelden op de laatste bladzijde van dit formulier. Wet bescherming persoonsgegevens De gemeente registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en fotokopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door de gemeente te maken of reeds aanwezige dossier. Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert de gemeente in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt.
Dit teken komt u regelmatig tegen op dit formulier. De bewijsstukken bij dit teken moet u. Voor het vaststellen van uw recht op uitkering, moeten we u veel vragen stellen over uw woonsituatie, inkomen en vermogen. We hopen dat u hiervoor begrip hebt. 1 2 Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? Dit kan voor meer dan één voorziening zijn. Vermeld, indien mogelijk, het van de kosten, waarvoor u bijstand aanvraagt. Bewijsstukken Met ingang van welke datum vraagt u bijzondere bijstand aan? (ga eventueel verder op de achterkant) 3 Persoonlijke gegevens man / vrouw geboortedatum Officieel bewijs sofi-nummer, als dit nummer niet op uw identiteitsbewijs staat. sofi-nummer huidige adres huisnummer postcode woonplaats 4 Welke nationaliteit heeft u? Identiteitsbewijs Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument, of rijbewijs Nederlandse soort identiteitsbewijs nr.: niet-nederlandse namelijk: Vreemdelingendocument soort vreemdelingendocument geldig tot/vervangen voor 5 Woont u samen? Gehuwd, geregistreerd partnerschap of ongehuwd, gaat u door naar vraag 8 ja, met man / vrouw geboortedatum Officieel bewijs sofi-nummer van uw partner, als dit nummer niet op het identiteitsbewijs staat. sofi-nummer 6 Verblijft uw partner op uw adres? ja huidige adres huisnummer postcode woonplaats 7 Welke nationaliteit heeft uw partner? Identiteitsbewijs van uw partner Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument, of rijbewijs Nederlandse soort identiteitsbewijs nr.: niet-nederlandse namelijk: Vreemdelingendocument van uw partner soort vreemdelingendocument geldig tot/vervangen voor 1
8 Heeft u inwonende kinderen? ja 9 Ontvangt u kinderbijslag? ja, t.b.v.: 1 Betaalbewijs kinderbijslag, giro- bankafschrift 2 3 4 5 10 Heeft / hebben uw inwonende kind(eren) inkomen? ja, te weten: Giro- bankafschrift, salarisstroken, uitkeringsspecificaties, toekenningsbeschikking studiefinanciering 1 2 3 4 2
11 Wonen er nog andere personen op hetzelfde adres? Anderen dan uw bovenvermelde partner en inwonende kinderen 1, gaat u door naar vraag 13 ja: relatie Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is, of uw moeder, een nichtje, enzovoort. 2 relatie 3 relatie 12 Is een van de andere personen die op uw adres verblijft: Uw (ex)-echtgeno(o)t(e); uw (ex)geregistreerde partner De vader of moeder van uw kind(eren) Degene met wie u een samenlevingscontract hebt afgesloten een ex-partner van u Iemand met wie u bij (een) andere instantie(s) als samenwonend ingeschreven staat of hebt gestaan Iemand met wie u de kosten van de dagelijkse huishouding deelt Degene die voor u zorgt, of voor wie u zorgt in verband met intensievezorgbehoefte? 13 Vermogen Om het vermogen vast te stellen moet u de volgende gegevens invullen. Deze vraag dient altijd te worden ingevuld. rekeningnummer ten name van 2e rekeningnummer ten name van saldo saldo Wat staat er op dit moment op uw (post)-bankrekeningen, spaarrekeningen, spaarloonrekeningen en e- bankrekeningen, die van uw kinderen waarvoor u kinderbijslag ontvangt en die van uw eventuele partner? 3e rekeningnummer ten name van 4e rekeningnummer ten name van saldo saldo Alle giro- bankafschriften van de laatste 3 maanden 5e rekeningnummer ten name van saldo vervolg>>>>blz 4 3
Waardepapieren contant geld Kentekenbewijs van auto en/of motor Hypotheek - en koopakte van de eigen woning. Bewijs huidige hoogte hypotheek of afkoopsom spaardepot Beschikking WOZ Bewijzen van andere waardevolle bezittingen, b.v. taxatierapport van sieraden, levensverzekeringspolissen Bewijzen van eigendom overige onroerende goederen, b.v. woningbezit in het buitenland, Bewijzen van aanspraken op inkomen Aanspraken kunnen zijn: nog te ontvangen inkomen van ex-werkgever, vakantiegeld en/of alimentatie totale waarde van obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren totale dagwaarde auto, motor, caravan, boot waarde eigen huis, woonboot of woonwagen/ stacaravan schenkingen die u het afgelopen jaar hebt gedaan totale waarde (geld of goederen) van een erfenis of boedelverdeling, die u binnen 1 jaar verwacht totale waarde andere bezittingen aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag datum omschrijving Schulden Leningen, doorlopend krediet, betaalachterstanden b.v. huurachterstand langer dan een maand of achterstand betalingen hypotheek. totale aan schulden en betaal achterstanden Bewijsstukken schulden naam schuldeiser 1 aflossings verplichting ja naam schuldeiser 2 ja naam schuldeiser 3 ja 4
14 Inkomen Wat is uw netto inkomen? Wat is het netto inkomen van uw eventuele partner? Laatst ontvangen salarisstrook of berekeningsformulier van de uitkering Met overige inkomsten worden o.a. ontvangen kostgeld, kamerhuur en inkomsten uit eigen onderneming bedoeld uitkering van uzelf pensioen uit arbeid uit (onder) huur overige inkomsten van uw eventuele partner 15 Heeft u of uw partner een voorlopige teruggave heffingskorting aangevraagd? zo ja, welke? Bewijs van aanvraag voorlopige teruggave heffingskorting combinatiekorting alleenstaande ouderkorting aanvullende alleenstaande ouderkorting algemene heffingskorting minst verdienende partner 16 Ontvangt u of uw partner een voorlopige teruggave? zo ja, welke? Beschikking voorlopige teruggave heffingskorting teruggave voor uzelf soort: teruggave voor partner soort: per maand per jaar per maand per jaar 17 Heeft u recht op alimentatie? Beschikking van de rechtbank zo ja, voor wie? alimentatie voor uzelf voor de kinderen 18 Ontvangt u alimentatie? Bankafschrift of kwitanties zo ja, voor wie? alimentatie voor uzelf voor de kinderen 19 Betaalt u, of uw eventuele partner huur/ kamerhuur? Huurcontract en huurspecificatie Betaalbewijs van de huur of kostgeld giro-/bankafschrift of kwitantie 5 ja, de huur is per maand per week, ik heb een eigen woning, ik heb geen woonkosten, ik betaal kostgeld per maand per week
20 Heeft u een eigen woning? Dan moet u ook deze gegevens invullen. Laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting Betaalbewijs hypotheek ja hoogte hypotheek hypotheekrente aflossing maand kwartaal jaar maand kwartaal jaar Hypotheekakte Beschikking WOZ Indien mogelijk sprake is van vestiging van een krediet-hypotheek of een aanvraag woonkostentoeslag, dan zijn meerdere gegevens noodzakelijk 21 Heeft u of uw eventuele partner buitengewone uitgaven? Bijvoorbeeld: alimentatie, uitgave beroep en/of bedrijf, kosten, i.v.m. studie en/of bedrijf, andere buitengewone lasten zoals ziektekosten, kinderopvang Bewijsstukken ja, soort uitgaven per maand per week eenmalig 22 Ontvangt u of uw eventuele partner bijdragen in de kosten van uw woonlasten, zoals huursubsidie, vangnetregeling huursubsidie of woonkostentoeslag? ja per maand per week Bewijsstukken 23 Ziektekostenverzekering Bent u en of uw eventuele partner tegen ziektekosten verzekerd? ja naam maatschappij van uzelf partner Inschrijfbewijs ziekenfonds Polis ziektekostenverzekering polisnummer van uzelf partner 24 Heeft u en of uw eventuele partner een aanvullende ziektekostenverzekering? ja Inschrijfbewijs 6
25 Heeft u of uw eventuele partner voor de voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd? Bijvoorbeeld bij uw ziektekostenverzekering. ja, namelijk voor (soort kosten) bij de instantie: Schriftelijke toewijzing en specificatie of afwijzing aanvraag Deze aanvraag is: toegekend voor een van afgewezen omdat Heeft u een bezwaarschrift ingediend? ja toegekend afgewezen nog in behandeling 26 Heeft u of uw eventuele partnerde afgelopen 12 maanden eerder bijzondere bijstand ontvangen? ja, in de gemeente voor de kosten van (voorziening invullen) 27 Zijn u verder nog omstandigheden bekend welke van invloed zijn / kunnen zijn op deze aanvraag? zo ja, welke? 28 Is het formulier op uw aanwijzingen geheel of gedeeltelijk ingevuld door de behandelend ambtenaar? ja, naam ambtenaar 29 Op welk giro- bankrekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? rekeningnummer voor uitkering van uzelf ten name van 7
Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn aanvraag: - de gemeente mijn persoonlijke gegevens registreert; - de gemeente inlichtingen kan vragen bij instanties en/of werkgevers en andere personen. Dit betreft uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende wetgeving; - omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering direct aan de gemeente moeten worden gemeld; - opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel. (datum) Handtekening van de aanvrager of gemachtigde Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde daarvan Deze ruimte kunt u gebruiken voor eventuele aanvulling en of toelichting. (datum) Naam medewerker Handtekening medewerker 8
aanvullende vragen : Op welk telefoonnummer bent u te bereiken? Mobiele telefoonnummer? Op welk e-mail adres bent u te bereiken? Versie 8 januari 2004 9