Hartfalen, nieuw leven voor een oude ziekte?

Hartfalen, nieuw leven voor een oude ziekte? Prof. dr. H.P. Brunner-La Rocca Hoofd Divisie Structurele Hartziekte Waarnemend Hoofd Cardiologie Maastricht UMC+ Lid bestuur werkgroep hartfalen NVvC

Disclosure potential conflicts of interest Voor presentatie mogelijk relevante relaties: Sponsoring of onderzoeksgeld Bedrijfsnamen Roche Diagnostics, Novartis Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder - Roche Diagnostics, Novartis Andere relatie, namelijk Ontwikkelen van telebegeleiding Sananet, sense.ly

Bij hoeveel van uw patiënten met HFrEF zult u Entresto voorschrijven? 1. Bij iedereen welke geen ernstige bijwerkingen krijgt en geen contra-indicatie heeft 2. Ongeveer bij de helft van mijn patiënten 3. Alleen als de standaardtherapie niet meer voldoende werkt 4. Ik zal het niet gebruiken 5. Ik weet niet wat Entresto is

McMurray et al. EHJ 2012 Symptomatisch HF en LVEF 45% 1. Diuretica om te compenseren, later zo min mogelijk (nitraat) 2. ACE-remmers (indien niet vertragen ARB) 3. β-blokker (zo snel als klinisch stabiel, indien nodig ook vooraf aan2.) Ja Persisterende symptomen en LVEF 35%? Nee Aldosteron-antagonist erbij Persisterende symptomen en HR 70/? Ja Nee Nee Ivabradine toevoegen Persisterende symptomen en LVEF 35%? LVEF 35% / CAD? Ja Ja QRS 120ms? Nee Ja Nee Overweeg CRT of CRT-D Overweeg digoxine, hydralazin/nitrate, LVAD, HTPL Overweeg ICD Geen verdere therapie

Hartfalen, nieuw leven voor een oude ziekte? HFrEF Nieuw therapieconcept bij HFrEF: ARNI β-blokkers bij HFrEF en atriumfibrilleren? Iets verder kijken HFpEF Spironolacton als standard? Hoe verder? Hartfalenzorg optimaal?

Nieuw behandelconcept = ARNI

Criteria voor inclusie en exclusie Patiënten met stabiel hartfalen (NYHA II) met gereduceerde LVEF van 35% (eerst 40%) BNP van 150pg/ml (43pmol/l) of NT-proBNP van 600pg/ml (71pmol/l) Stabiele dosis van β-blokker en ACE-remmer (of ARB) met enalapril equivalent van 10mg/dag Exclusie: hypotensie (<95mmHg syst), egfr<30, afname van egfr >25% van screening tot randomisatie, K >5.4mmol/l, intolerantie van ACEremmer of ARB McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371: 993

Open-label run-in PARADIGM Fase voor start Duur / randomisatie # patiënten en exclusies Inclusie van patiënten Enalapril Mediaan 15 dagen [14-21] 2D 10mg Entresto Mediaan 29 dagen [26-35] 2 weken 2D 49/51mg, dan naar 2D 97/103mg Randomisatie Entresto: N = 4,187 Enalapril: N = 4,212 N = 10,513 1,102 (10.5%) gestopt met studie (6.2% bijwerkingen / abnormaal lab, 0.5% overleden) N = 9,419 977 (10.4%) gestopt met studie (6.4% bijwerkingen / abnormaal lab, 0.5% overleden) N = 8,442 Nog 43 (0.5%) gestopt N = 8,399 (79.9%) McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371: 993

Patiëntengegevens bij inclusie Entresto (n=4187) Placebo (n=4212) Leeftijd (jaar) 63.8±11.5 63.8±11.3 Vrouwelijk geslacht 879 (21.0%) 953 (22.6%) Syst bloeddruk (mmhg) 122±15 121±15 Creatinine (µmol/l) 100±27 99±27 Ischemische oorzaak 2506 (59.9%) 2530 (60.1%) LVEF (%) 29.6±6.1 29.4±6.3 Median BNP (pmol/l) 74 [45-137] 73 [44-134] Median NT-proBNP (pmol/l) 192 [104-372] 188 [105-390] NYHA I / II / III / IV 4% / 72% / 23% / 1% 5% / 69% / 25% / 1% Diabetes 1451 (34.7%) 1456 (34.6%) Beroerte 355 (8.5%) 370 (8.8%) β-blokkers 3899 (93.1%) 3912 (92.9%) MRA 2271 (54.2%) 2400 (57.0%) Diuretica 3363 (80.3%) 3375 (80.1%) ICD / CRT 623 (14.9%) / 292 (7.0%) 620 (14.7%) / 282 (6.7%) McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371: 993

Primaire eindpunt in PARADIGM Geen belangrijke interactie van behandeling in subgroepen McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371: 993

Primaire en secundaire eindpunten Outcome Entresto (N = 4187) Enalapril (N = 4212) Hazard Ratio or Difference (95% CI) P Value NNT (27 months) Death from cv causes or HF hospitalization Primary composite outcome no. (%) 914 (21.8) 1117 (26.5) 0.80 (0.73 0.87) <0.001 21 Death from cv causes 558 (13.3) 693 (16.5) 0.80 (0.71 0.89) <0.001 32 HF hospitalization 537 (12.8) 658 (15.6) 0.79 (0.71 0.89) <0.001 36 Secondary outcomes no. (%) Death from any cause 711 (17.0) 835 (19.8) 0.84 (0.76 0.93) <0.001 35 Change in KCCQ at 8 mo 2.99±0.36 4.63±0.36 1.64 (0.63 2.65) 0.001 - McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371: 993

Event Belangrijkste bijwerkingen in PARADIGM Entresto (N = 4187) Enalapril (N = 4212) P Value Hypotension symptomatic 588 (14.0) 388 (9.2) <0.001 21 Symptomatic hypotension with syst BP <90 mm Hg Elevated serum creatinine 3.0 mg/dl Elevated serum potassium >6.0 mmol/l NNH 112 (2.7) 59 (1.4) <0.001 78 63 (1.5) 83 (2.0) 0.10-215 181 (4.3) 236 (5.6) 0.007-78 Cough 474 (11.3) 601 (14.3) <0.001-34 Angioedema 19 (0.5) 10 (0.2) 0.13 462 McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371: 993

Vermoedelijke risico-reductie Entresto t.o.v. Placebo 0% CV death / HF hosp CV death HF hosp All-cause death % risk reduction -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70% All p<0.0001 SOLVD-T CHARM-Alt McMurray et al. Eur Heart J 2015: 36: 434

Samenvatting Entresto Entresto heeft een positief effect bij HFrEF van de grote van ACE-remmers maar additioneel Entresto werd goed getolereerd Echter inclusie op basis van goede verdraagzaamheid Te verwachten tweede helft van dit jaar Voor een belangrijke deel standaard therapie bij HFrEF in plaats van ACE-remmers / ARB Als er geen lange termijn veiligheidsprobleem optreden Actueel geen aanwijzingen voor amyloid-β accumulatie* *Langenickel et al. Br J Clin Pharmacol 2016 (pub ahead), doi: 10.1111/bcp.12861

Meta-analyse gebaseerd op individuele gegevens: β-blokker bij HFrEF met AFib Kotecha et al. Lancet 2014: 384: 2235

Effect van β-blokkers op overleving bij patiënten met HFrEF en SR of Afib Kotecha et al. Lancet 2014: 384: 2235

β-blokker therapie bij patiënten met HFrEF en boezemfibrilleren? Waarschijnlijk minder effectief bij patiënten met boezemfibrilleren dan bij patiënten met sinusritme Conclusie van de auteurs: we dispute the preferential use of β-blockers compared with other rate-control medications and emphasise the need for further trials Kotecha et al. Lancet 2014: 384: 2235

β-blokker therapie bij patiënten met HFrEF en boezemfibrilleren? Vraag: welke andere medicatie hebben wij? Digoxine voldoende effectief? DIG-trial slechts patiënten met SR Amiodaron? Verbetert uitkomst niet echt voor ratecontrole? Verapamil ev. diltiazem contra-indicatie! Andere antiaritmica (klasse I) contra-indicatie! Daarom blijven β-blokkers een belangrijke rol spelen, maar welke hartfrequentie? Volgens RACE-studie 80-110/ Retrospectieve analyse TIME-CHF 80-100/

CRT-D efficiëntie en biventriculair pacing percentage Ruwald et al. Eur Heart J 2015; 36: 440

Meta-analyse van (NT-pro)BNP bestuurde therapie: HFrEF vs HFpEF HFrEF HFpEF Interaction p=0.016 Brunner-La Rocca et al. Eur J Heart Fail 2015; 17: 1252

TOPCAT: spironolacton verbetert uitkomst bij HFpEF niet significant Patiënten met LVEF 45% Mediaan 56% [51%-62%] HF hosp afgelopen jaar 72% Verhoogd (NT-pro)BNP 28% Gemiddelde leeftijd 69 jaar 52% vrouwen Pitt et al. NEJM 2014; 370: 1383

TOPCAT: verschillen tussen region s wat is HFpEF? Pfeffer et al. Circulation 2015; 131: 34

TOPCAT: positief effect van spironolacton bij HFpEF? Solomon et al. Eur Heart J 2016; 37: 455

HFpEF poli focus op oorzaken en comorbiditeiten Uitgebreid in kaart brengen van zowel cardiale dan wel niet-cardiale (co-)morbiditeiten Echocardiografie Inspanningstest / 6-min wandeltest Holter-ECG Lab Longfunctie / slaaponderzoek Screening coronarialijden / endotheldysfunctie Ergospirometrie / re-cath (inspanning)

Hartfalenzorg Wat moet / kan anders? Toegankelijke zorg voor alle hartfalen patiënten op topniveau Zorg moet nog beter dan op dit moment Zorg moet betaalbaar blijven Gezien toename aantallen, zorg moet goedkoper Hartfalenzorg niet geïsoleerd gezien multimorbiditeit Alleen te bereiken als er goede samenwerking is tussen de lijnen Transmurale afspraken (landelijke transmurale afspraak: LTA) ehealth kan een belangrijke rol spelen, ook om zelfzorg te bevorderen

nvvc connect hartfalen

Knelpunt analyse landelijke transmurale afspraak (LTA) Rollen en taken afstemming van de verschillende zorgverleners Herkennen van hartfalen in de 1 e lijn Verwijzen, rol van de echocardiografie Terugverwijzen Begeleiden en controles www.nvvcconnect.nl/images/pdf/151111-presentatie_njc_connect_hf.pdf

Veranderingen over de tijd bepalen prognose bij hartfalen Vazir et al. Eur Heart J 2015; 36: 669

Knelpunt analyse landelijke transmurale afspraak (LTA) Rollen en taken afstemming van de verschillende zorgverleners Herkennen van hartfalen in de 1 e lijn Verwijzen, rol van de echocardiografie Terugverwijzen Begeleiden en controles Zelfmanagement van de patiënt Laatste levensfase hartfalen www.nvvcconnect.nl/images/pdf/151111-presentatie_njc_connect_hf.pdf

Hartfalen, nieuw leven voor een oude ziekte? Organisatie van zorg belangrijk Bij HFrEF, nieuw therapieconcept wat standaard zal zijn (Entresto) β-blokkers bij HFrEF minder belangrijk bij atriumfibrilleren Optimalisatie van alles belangrijk HFpEF wij zijn er nog niet, maar