Wat zeggen de guidelines 2016 over hartfalen en comorbiditeit

Transcriptie

1 Wat zeggen de guidelines 2016 over hartfalen en comorbiditeit Prof. dr. H.P. Brunner-La Rocca Hoofd Divisie Structurele Hartziekte Waarnemend Hoofd Cardiologie Maastricht UMC+

2 Changes in Comorbidities in Heart Failure Patients % of patients Curtis et al. Arch Intern Med 2008; 168: 418

3 Presence of COPD worsens symptoms and QoL 100% NYHA-class Social lim P=.08 80% Symptom stability P=.02 60% Symptoms P= % Physical lim P= % KCCQ score P=.005 0% No COPD COPD I II III IV COPD No COPD Bektas et al. unpublished data

4 How well is medical therapy studied in elderly HF patients? Reduced systolic function LVEF <40% Preserved systolic function EF >(40-) 50% (+HFmrEF) 75 years 75 years ACE-inhibitors a,b ATII-antagonists a β-blockers a,b Aldosterone antagonists a ARNI +++(+) ++ a ACE-inhibitors ++ c + ATII-antagonists ++ c + β-blockers ++ a + Aldosterone antagonists ++ c ++ c ++++ several large positive RCTs, +++ one large positive RCT, ++ evidence from subgroup analysis (a), retrospective analysis of large cohorts (b), or RCT with limited positive effects (c), + evidence from subgroup analysis with limited positive effects Adapted from Leibundgut et al. Drugs Aging 2007; 24: 991

5 Meta-Analyse van (NT-pro)BNP gestuurde therapie: HFrEF HFrEF versus HFpEF HFpEF Interactie p=0.016 Brunner-La Rocca et al. Eur J Heart Fail 2015; 17: 1252

6 HFpEF poli focus op oorzaken en co-morbiditeiten Uitgebreid in kaart brengen van zowel cardiale dan wel niet-cardiale (co-)morbiditeiten Echocardiografie Inspanningstest / 6-min wandeltest Holter-ECG Lab Longfunctie / slaaponderzoek Screening coronarialijden / endotheldysfunctie Ergospirometrie / re-cath (inspanning)

7 Importance of co-morbidities in HFpEF Senni et al. Eur Heart J 2014; 35: 2797

8 Interactie van antwoord op behandeling afhankelijk van leeftijd? Leeftijd 75 jaar 0.05 * Hypertensie 0.05 HFrEF Met deze criteria Leeftijd 75 jaar 0.51 Nierfunctie verminderd 0.11 Leeftijd 75 years 0.61 CVA/Dm/COPD 0.06 * * minder positief meer positief Nummers betekenen p-waarden Leeftijd 75 years 0.52 CVA/Dm/COPD/PVL * Brunner-La Rocca et al. Eur J Heart Fail 2015; 17: 1252

9 Interactie tussen co-morbiditeiten en hartfalen, onafhankelijk van LVEF Mentz et al. JACC 2014; 64: 2281

10 Waarom zijn co-morbiditeiten belangrijk? 1. interfere with the diagnostic process of HF (e.g. COPD as a potentially confounding cause of dyspnoea) 2. aggravate HF symptoms and further impair quality of life 3. contribute to burden of hospitalizations and mortality, as the main cause of readmissions at 1 and 3 months 4. may affect the use of treatments for HF (e.g. RAS inhibitors contra-indicated in some patients with severe renal dysfunction or β-blockers relatively contra-indicated in asthma) 5. evidence base for treatment is more limited as co-morbidities were mostly an exclusion criterion in trials; efficacy and safety is therefore often lacking in the presence of co-morbidities 6. drugs used to treat co-morbidities may worsen HF (e.g. NSAIDs given for arthritis, some anti-cancer drugs) 7. interaction between drugs used to treat HF and those used to treat occurrence of side effects (e.g. β- blockers for HFrEF and β-agonists for COPD and asthma). Ponikowski et al. Eur Heart J 2016; 37: 2129

11 Cardiovasculaire versus niet-cv co-morbiditeiten Cardiovasculair Coronarialijden Medicamenteuze behandeling Revascularisatie CVA Erectiele dysfunctie Hypertensie Klepaandoeningen Boezemfibrilleren Ventriculaire aritmie Bradycardie Niet-cardivasculair Cachexie, sarcopenie Cancer Depressie, autonome dysfunctie Diabetes Jicht en artritis Hypo- / hyperkaliemie Hyperlipidemie IJzer deficiëntie, anemie Nierfunctiestoornissen Longaandoeningen Obesitas Slaap apnoe Ponikowski et al. Eur Heart J 2016; 37: 2129

12 Meta-analyse gebaseerd op individuele gegevens: β-blokker bij HFrEF met AFib Kotecha et al. Lancet 2014: 384: 2235

13 Effect van β-blokkers op overleving bij patiënten met HFrEF en SR of Afib Kotecha et al. Lancet 2014: 384: 2235

14 1-Year Mortality After First CHF Hospitalisation 1-year mortality HR 10 (n=38 702) 1 male y y >=75 y Malignoma Renal failure Dementia CVI Rheumatic disorder PAOD Myocardial COPD Diabetes mell. Jong et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1689

15 Welke behandeling bij co-morbiditeiten? In principe volgen de aanbevelingen diegene van de desbetreffende ziekte, rekening houdend met de effecten bij hartfalen (met gereduceerd LVEF) B.v. β blokker eerste keuze om angina te behandelen, dan ivabradine (als pols >75/ ), dan nitraat, dan amlodipine Hypertensie: 1. ACE-remmer/ARB, β-blokker, MRA; 2. HCT, 3. amlodipine/felodipine Antistollingsbeleid bij atriumfibrilleren Aangepaste dosering bij nierfunctiestoornissen Behandeling van hypo- en hyperkaliemie

16 Behandelingen welke bij hartfalen bijzondere betekenis hebben Ponikowski et al. Eur Heart J 2016; 37: 2129

17 Meta-analysis on individual patient data with FCM Recurrent event outcomes HF hospitalisation or CV death HF-hospitalisation or allcause death All-cause hospitalisation or all cause death FCM (N=504) Placebo (N=335) Rate Ratio (95%CI) 32 (10.7) 44 (19.6) 0.55 ( ) (11.4) 46 (20.4) 0.56 ( ) (27.0) 75 (33.3) 0.81 ( ) p HF hospitalisation 19 (6.3) 34 (15.1) 0.42 ( ) All-cause hospitalisation 68 (22.7) 67 (29.8) 0.75 ( ) CV death 17 (5.7) 17 (7.6) 0.84 ( ) All-cause death 19 (6.3) 19 (8.4) 0.84 ( ) Anker SD et al. Poster 2796 ESC Congress 2015

18 Insuline houdt zout vast! Hartfalen en diabetes Start insuline voorzichtig (reductie in glucosurie en natrium retentie) Alle medicijnen welke of insuline spiegel verhogen of de gevoeligheid voor insuline verhogen kunnen to zout / vocht retentie leiden Glitazones, gliptines (DDP-4-remmers), GLP-1 antagonisten Natrium-glucose co-transporter 2 (SGLT-2) remmer mogelijk positieve effecten op hartfalen moet echter nog worden prospectief getest

19 Behandelingen welke niet aanbevolen zijn β-blokker bij astma; echter wel bij COPD! Moxonidine, α-blocker en diltiazem/verapamil (hypertensie) Klasse-1 antiaritmica Geen antiaritmica zonder klachten

20 Aanbevelingen bij klepaandoeningen Ponikowski et al. Eur Heart J 2016; 37: 2129

21 Wat zeggen de guidelines 2016 over hartfalen en co-morbiditeit? Aandacht aan co-morbiditeiten is aan het stijgen Aanbevelingen voor verschillende co-morbiditeiten Echter met name toepassing van aanbeveling voor bepaalde ziekte op hartfalen (b.v. voorkeur voor bepaalde medicatie) en contraindicatie voor bepaalde middelen Benadrukken van effecten op prognose Belangstelling met name bij HFpEF Alleen een co-morbiditeit, geen combinatie van meerdere Weinig prospectief getest