Belangrijkste wijzigingen Polisvoorwaarden 2015 Basispolis Basic (naturapolis) en Optimaal Aanvullend 2 (nieuw) Optimaal Aanvullend 3 (voorheen Optimaal Basis Utrecht) Wat verandert er in 2015 in de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen? In deze folder leest u wat de belangrijkste wijzigingen zijn in de polisvoorwaarden van 2015. Het gaat om veranderingen in de basisverzekering en in de aanvullende verzekeringen ten opzichte van 2014. Alleen de belangrijkste wijzigingen zijn opgenomen en worden kort beschreven. Alle veranderingen gelden vanaf 1 januari 2015. Zo leest u deze folder: In deel 1 staan de wijzigingen in de Algemene Voorwaarden van de Basispolis Basic (naturapolis) en de wijzigingen in de Basispolis Basic en Reglementen Hulpmiddelen en Farmacie die gaan over de zorgaanspraken. Die wijzigingen kunnen betrekking hebben op de vorm van zorg, de zorgverlener of de wijze waarop de vergoeding van die zorg plaatsvindt (aanspraak op zorg of vergoeding van kosten). In deel 2 vindt u een overzicht met de nieuwe wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen. In deel 3 staan de wijzigingen in de Algemene Voorwaarden en de zorgaanspraken van de aanvullende verzekeringen. Aan de inhoud van deze folder Belangrijkste wijzigingen in de polisvoorwaarden 2015 kunnen geen rechten worden ontleend. De polisvoorwaarden zijn altijd leidend omdat hierin de vergoedingen, voorwaarden en uitsluitingen zijn opgenomen. Bekijk deze altijd eerst voordat u een zorgverlener bezoekt. De volledige polisvoorwaarden kunt u lezen en downloaden op zilverenkruis.nl/voorwaarden of bij ons opvragen. Op zilverenkruis.nl/vergoedingen kunt u ook uitgebreide informatie over de vergoedingen vinden.
Deel 1 Veranderingen in de Algemene Voorwaarden van de Basispolis Basic (naturapolis), het Achmea Reglement Farmacie en het Achmea Reglement Hulpmiddelen Dit is een samenvatting van de belangrijkste veranderingen in de Algemene Voorwaarden en de zorgaanspraken van de Basispolis Basic (naturapolis). ALGEMENE VOORWAARDEN Nieuw Zorgplafond (artikel 4.2) Om de zorg betaalbaar te houden worden zorgplafonds afgesproken met zorgverleners waarmee we een contract sluiten. Wat een zorgplafond inhoudt leest u in artikel 4.2 van de polisvoorwaarden van de Basispolis Basic. In de Zorgzoeker op zilverenkruis.nl/zorgzoeker staat de informatie over het zorgplafond bij een zorginstelling of zorgverlener. Kan een zorgverlener u niet direct helpen? Neem dan contact op met uw persoonlijke zorgcoach. U vindt informatie over uw persoonlijke zorgcoach op onze website. Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus (artikel 2) Voor voetzorg zijn twee belangrijke wijzigingen te melden: 1. Het Zorgprofiel. De huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde stelt tijdens het jaarlijks onderzoek vast of er sprake is van een risico op voetklachten door de diabetes. Alleen als dat zo is wordt een Zorgprofiel vastgesteld. Met het Zorgprofiel gaat u naar een podotherapeut of een medisch pedicure/pedicure met aantekening diabetische voet. Er volgt dan een jaarlijks onderzoek dat wij vergoeden. 2. Een voetbehandeling (pedicurebehandeling) wordt niet altijd meer uit de basisverzekering vergoed. Dat is afhankelijk van het Zorgprofiel. Samenloop met andere wetgeving (artikel 3.7) Er zijn diverse wettelijke regelingen waarin zorg wordt geregeld. Vanaf 1 januari bestaat de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) niet meer. De AWBZ zorg is ondergebracht in de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Basisverzekering. In dit artikel leest u welke regeling eerst gaat vergoeden als er een vergoeding is uit meerdere regelingen. Niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen (artikel 4.3) Uw Basispolis Basic is een naturapolis. Gaat u voor uw zorg naar een door Achmea gecontracteerde aanbieder? Dan wijzigt er niets. Gaat u naar een niet-gecontracteerde aanbieder? Dan vergoeden wij 75% (was 70%) van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Eigen risico (verplicht en vrijwillig) (artikel 6 en 7) Het verplichte eigen risico wordt verhoogd naar 375,- (was 360,-) per kalenderjaar. ZORGAANSPRAKEN Nieuw Zintuiglijke gehandicaptenzorg (artikel 14) Hieronder valt zorg voor verzekerden met een auditieve beperking en/of een visuele beperking en/of een communicatieve beperking (voor verzekerden tot 24 jaar) als gevolg van een primaire taalontwikkelingsstoornis. Wilt u weten waar u aanspraak op heeft? Kijk dan in uw polisvoorwaarden op zilverenkruis.nl/voorwaarden. Let op! Neemt u deel aan ketenzorg diabetes dan kunnen er andere afspraken gelden. Uw behandelaar informeert u daarover. Uitgebreide informatie over voetzorg vindt u in het vergoedingenoverzicht op zilverenkruis.nl/vergoedingen en in de polisvoorwaarden op zilverenkruis.nl/voorwaarden. Hulpmiddelen (artikel 4) In het Reglement Hulpmiddelen, dat onderdeel uitmaakt van de aanspraak hulpmiddelen, staat een aantal wijzigingen. We noemen er twee: Artikel 4.7 Hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van de huid. Dit is een nieuwe functionele omschrijving. Hieronder vallen verbandmiddelen, allergeenvrije schoenen en verbandschoenen. Voor allergeenvrije schoenen is de maximale vergoeding vervallen. Voor verbandschoenen geldt geen eigen bijdrage meer. Artikel 4.13 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel. Het artikel is uitgebreid met teststrips voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Zij hebben aanspraak op 400 teststrips tijdens de duur van de zwangerschap. Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten (artikel 5) In het Reglement Farmacie, dat onderdeel uitmaakt van de aanspraak geneesmiddelen en dieetpreparaten zijn drie wijzigingen te melden: 1. Medische noodzaak. Het artikel is opnieuw beschreven zodat duidelijker is wat de voorwaarden zijn. 2. Medicijnen voor een langere periode. Heeft u in verband met verblijf in het buitenland voor een langere periode medicijnen nodig? Overleg dan met uw apotheker. De apotheker kan dan afspraken maken met Achmea. Het vakantieformulier is vervallen. 3. Niet geregistreerde geneesmiddelen. Dit artikel is uitgebreid met voorwaarden voor vergoeding van allergenen. Let op! Neemt u deel aan ketenzorg diabetes dan kunnen er andere afspraken gelden. Uw behandelaar informeert u daarover.
De Reglementen Hulpmiddelen en Farmacie vindt u op onze website. U kunt deze ook bij ons opvragen. Generalistische Basis GGZ, Niet-klinische gespecialiseerde GGZ (tweedelijns GGZ) en Psychiatrische ziekenhuisopname voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 15 t/m 17) Voor verzekerden tot 18 jaar valt deze zorg per 1 januari onder de Jeugdwet die wordt uitgevoerd door uw gemeente. Voor verzekerden van 18 jaar en ouder blijft deze zorg onderdeel van de basisverzekering. Verblijf in een ziekenhuis of psychiatrische instelling (art 17 en 29) Wordt u opgenomen in het ziekenhuis, zelfstandig behandelcentrum of psychiatrische instelling? Dan heeft u aanspraak op een ononderbroken verblijf in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum voor een periode van maximaal 3 jaar. Dit was maximaal 356 dagen. aanspraak op verpleging en verzorging. Wilt u weten waar u aanspraak op heeft? Kijk dan in uw polisvoorwaarden. U kunt ze vinden op onze website of bij ons opvragen. Op zilverenkruis.nl/vergoedingen kunt u ook uitgebreide informatie over de vergoedingen vinden. Prenatale screening (artikel 34) De aanspraak op prenatale zorg is uitgebreid met de NIPT (Niet-Invasieve Prenatale Test). U heeft aanspraak op deze test, als u een medische indicatie of positieve combinatietest heeft. Is de uitslag van de combinatietest 1:200 of groter? Dan spreken we van een positieve test. De combinatietest wordt alleen nog maar vergoed wanneer u daar een medische indicatie voor heeft. De leeftijdsgrens van 36 jaar is komen te vervallen. Vervalt Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) (artikel 28) In artikel 16, 17, en 29 van de Aanspraken en vergoedingen Basispolis Basic staan de voorwaarden voor verpleging in een instelling (bijvoorbeeld in een ziekenhuis). U heeft echter ook in uw eigen omgeving (extramuraal) Dyslexiezorg voor 7 tot 12 jarige kinderen Dyslexie valt vanaf 1 januari onder de Jeugdwet die door uw gemeente wordt uitgevoerd. Informeer bij hen naar de voorwaarden voor aanspraak op zorg. Deel 2 Wettelijke eigen bijdrage (EB) en maximale vergoedingen (MV) Jaarlijks worden de wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen van de overheid geïndexeerd. Hieronder vindt u een overzicht van de bedragen. Omschrijving 2015 2014 niet-klinische bevalling en kraambed niet medisch noodzakelijk: EB (eigen bijdrage) 33,- ( 16,50 voor moeder en 16,50 voor kind) per dag 33,- ( 16,50 voor moeder en 16,50 voor kind) per dag deze eigen bijdrage wordt verhoogd met het verschil tussen het tarief van het ziekenhuis en de 235,- die de basisverzekering vergoedt. MV (maximale vergoeding) 235,- ( 117,50 voor moeder en 117,50 voor kind) 233,- ( 116,50 voor moeder en 116,50 voor kind) Voorbeeld. Kosten per dag voor moeder en kind bij bevalling en verblijf in het ziekenhuis zonder dat dit medisch noodzakelijk is. Tarief van het ziekenhuis 500,-. De maximale vergoeding is 235,-. Eigen kosten 265,- daarbij komt de eigen bijdrage van 33,-. Per dag komt voor rekening van moeder en kind samen een bedrag van 298,-. kraamzorg EB 4,15 per uur 4,10 per uur allergeenvrije schoenen tot 16 jaar EB (eigen bijdrage) 70,- per paar (maximale vergoeding is vervallen) maximale vergoeding 268,50 per paar en een eigen bijdrage van 71,- vanaf 16 jaar EB 140,50 per paar (maximale vergoeding is vervallen) maximale vergoeding 339,- per paar en een eigen bijdrage van 141,50 geleide- en hulphonden (tegemoetkoming in de gebruikskosten) MV (maximale vergoeding) 260,- per kwartaal 250,- per kwartaal hoortoestel EB 25% van de kosten 25% van de kosten
Omschrijving 2015 2014 lenzen en brillenglazen tot 18 jaar lenzen bij een gebruiksduur langer dan één jaar EB 55,50 per lens 54,50 per lens bij een gebruiksduur korter dan één kalenderjaar bij gebruik lenzen voor 2 ogen 111,- voor 2 lenzen 109,- voor 2 lenzen bij gebruik van lenzen voor één oog 55,50 per lens 54,50 per lens brillenglazen 55,50 per glas met een maximum van 111,- per kalenderjaar 54,50 per glas met een maximum van 109,- per kalenderjaar orthopedische schoenen tot 16 jaar EB 70,- per paar 71,- per paar vanaf 16 jaar 140,50 per paar 141,50 per paar pruiken MV 414,50 409,- verbandschoenen MV maximale vergoeding is vervallen 149,- zittend ziekenvervoer EB 97,- per kalenderjaar eigen vervoer 0,31 p/km 96,- per kalenderjaar eigen vervoer 0,31 p/km bijzondere tandheelkunde gebitsprothese EB 125,- per kaak 125,- per kaak Deel 3 Veranderingen in de Optimaal Aanvullend 2 en Optimaal Aanvullend 3 (voorheen Optimaal Basis Utrecht) Dit is een samenvatting van de belangrijkste veranderingen in de Algemene Voorwaarden en aanspraak van de aanvullende verzekeringen Optimaal Aanvullend 2 en Optimaal Aanvullend 3. Naamswijziging Optimaal Basis Utrecht en toevoeging nieuwe aanvullende verzekering Vanaf 2015 is 1 nieuwe aanvullende verzekering toegevoegd voor Optimaal. Daarnaast is de naam van Optimaal Basis Utrecht gewijzigd. De aanvullende verzekeringen zijn per 2015: Optimaal Aanvullend 2 (nieuwe aanvullende verzekering) Optimaal Aanvullend 3 (voorheen Optimaal Basis Utrecht) ALGEMENE VOORWAARDEN Kinderen dezelfde aanvullende verzekering als de ouder (artikel 1.3) Zijn uw kinderen meeverzekerd op uw basisverzekering? Dan kunt u een aanvullende verzekering voor uw kinderen afsluiten. De aanvullende verzekering is voor kinderen jonger dan 18 jaar gratis. Daarom is het niet mogelijk om voor hen een aanvullende verzekering af te sluiten die uitgebreider is dan uw aanvullende verzekering of die van uw meeverzekerde partner. Wanneer beëindigen wij uw aanvullende verzekering? (artikel 8) Aan artikel 8 is het volgende toegevoegd. Wij beëindigen uw aanvullende verzekering op een door ons te bepalen tijdstip als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen besluiten de aanvullende verzekering niet langer te voeren. Als u de premie niet op tijd betaalt (artikel 4.2) Is uw premieachterstand voldaan? Dan kunt u per 1 januari van het volgende jaar opnieuw een aanvullende verzekering afsluiten (dit was op de eerste dag van de maand volgend op de maand van uw aanvraag). Hier kan wel een medische beoordeling aan voorafgaan. ZORGAANSPRAKEN Nieuw Uitgestelde fronttandvervanging met implantaten voor verzekerden van 18 tot 24 jaar (artikel 22) Wij vergoeden aan verzekerden van 18 tot 24 jaar definitieve fronttandvervanging met implantaten door een tandarts of kaakchirurg en de daarbij behorende prothetische vervolgbehandeling door de tandarts.
De behandeling moet het gevolg zijn van het verliezen van de fronttand door een ongeval vóór de 18-jarige leeftijd of het niet aangelegd zijn van de fronttand. En de behandeling moet medisch noodzakelijk zijn uitgesteld tot na de 18-jarige leeftijd, vanwege het niet volgroeid zijn van kaak of gebit. De behandeling moet worden uitgevoerd voor het bereiken de 24-jarige leeftijd. Onze adviserende tandarts beoordeelt of er wel of geen sprake is van een volgroeide kaak of gebit. Beweegprogramma s (artikel 3) Wij vergoeden een beweegprogramma per aandoening voor de duur van de verzekering. U moet wel zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Lees in de voorwaarden voor welke aandoeningen een beweegprogramma mogelijk is. Circumcisie zonder medisch indicatie (artikel 31.2) Wij vergoeden de kosten van circumcisie (besnijdenis) van de man zonder medische indicatie. Online Zorgadvies (artikel 37) Wij vergoeden de kosten van Online Zorgadvies. Online Zorgadvies is een digitaal platform waarop u bij twijfel over een gestelde diagnose en/of behandeling een (medisch) specialist kan kiezen en hem/haar een vraag kan stellen over een gestelde diagnose en/of behandeling. Adoptievergoeding/medische screening bij adoptie (artikel 38) Wij vergoeden bij adoptie de kosten van medische screening (preventief onderzoek) en/of andere medische kosten. Het gaat hierbij om één of meerdere kinderen die u tijdens de looptijd van uw basisverzekering wettig geadopteerd heeft en bij ons heeft ingeschreven in de Basispolis Basic. Zelfhulpprogramma Slimmer Zwanger (artikel 48) Wij vergoeden de abonnementskosten van het zelfhulpprogramma Slimmer Zwanger. Een abonnement op het Slimmer Zwanger programma duurt 26 weken en is te gebruiken zowel voor als tijdens de zwangerschap. Bewegen in extra verwarmd water (artikel 4) Artikel 4.1 Groepszwemmen voor reumapatiënten. Wij vergoeden groepszwemmen (oefentherapie) in extra verwarmd water voor reumapatiënten. Groepswemmen voor de aandoening MS of hartfalen is vervallen. De oefentherapie moet plaatsvinden in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut/oefentherapeut en/of een reumapatiëntenvereniging. Artikel 4.2 Warmwaterbad. Wij vergoeden toegangskosten van het zwembad voor behandelingen in verwarmd water door een fysiotherapeut of oefentherapeut. U moet recht hebben op vergoeding van fysiotherapie en/of oefentherapie vanuit de basisverzekering (zie artikel 3 van de Aanspraken en vergoedingen Basisverzekering) of de Aanvullende Verzekering (zie artikel 10). Voetzorg (artikel 5) Artikel 5.3 Podotherapeutisch materiaal voor behandeling diabetische voet bij Zorgprofiel 2 of hoger. Wij vergoeden podotherapeutisch materiaal voor behandeling diabetische voet bij Zorgprofiel 2 of hoger (was Simm s 1 t/m3). Lees meer over Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus (artikel 2) in wijzigingen Basisverzekering. Hospice (artikel 52) Wij vergoeden de eigen bijdragen ten behoeve van een verzekerde bij verblijf in een hospice. De hospice moet participeren in het netwerk palliatieve zorg in de regio. De hospice mag geen deel uitmaken van een gezondheidsinstelling, zoals een verpleeg-, bejaarden- of verzorgingstehuis. Herstellingsoord of Zorghotel (artikel 53) Verblijft u in een herstellingsoord of zorghotel voor somatische gezondheidszorg? Dan vergoeden wij de kosten hiervan. Pedicurezorg bij diabetes (artikel 6) Wij vergoeden de kosten van voetbehandeling door een pedicure als u Zorgprofiel 1 heeft. Het aantal behandelingen waar u vergoeding voor krijgt is verhoogd van 2 naar 4 per jaar. De vergoeding van voetbehandeling bij Simm s 0 is vervallen. Bij Simm s 0 is er geen risico op voetklachten door de diabetes. Lees meer over Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus (artikel 2) in wijzigingen Basisverzekering. Uitgebreide informatie over voetzorg vindt u in het vergoedingenoverzicht op zilverenkruis.nl/vergoedingen en in de polisvoorwaarden op zilverenkruis.nl/voorwaarden. Lidmaatschap patiëntenvereniging en ouderenbond (artikel 55) Bent u lid van een patiëntenvereniging en/of ouderenbond aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF); Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG Raad); Landelijke Platform GGZ (LPGGz), dan vergoeden wij een deel van de lidmaatschappen. Sportmedisch advies en/of Health Check (artikel 57) Wij vergoeden de kosten van sportmedisch advies en/of Health Check. Therapeutische vakantiekampen (artikel 59) Wij vergoeden de kosten van therapeutische vakantiekampen voor kinderen (58.1) en voor gehandicapten (58.2). Fysiotherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 10.1) Maximaal 18 behandelingen (waren 12 behandelingen) per persoon per kalenderjaar. Maximaal 20 behandelingen per persoon per kalenderjaar wanneer uw aandoening voor komt op de lijst Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering. Wordt u behandeld door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Oefentherapie Cesar/ Mensendieck voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 10.3) Maximaal 18 behandelingen (was volledig) per persoon per kalenderjaar. Maximaal 20 behandelingen per persoon per kalenderjaar wanneer uw aandoening voor komt op de lijst Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering. Wordt u behandeld door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Plaswekker (artikel 13.4) De minimum leeftijd van 5 jaar is vervallen. Wij vergoeden bij een plaswekker nu ook het bijbehorende broekje.
Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 21) Wij vergoeden geen kosten van behandelingen die direct of indirect het gevolg zijn van: a. ziekte of een ziekelijke afwijking van de verzekerde, b. grove schuld of opzet van de verzekerde, c. het gebruik van alcohol en/of verdovende middelen door verzekerde, d. deelname door verzekerde aan een vechtpartij, anders dan uit zelfverdediging. Brillen en contactlenzen (artikel 24) De vergoeding voor brillen en contactlenzen is verhoogd. Correctie van de oorstand voor verzekerden tot 18 jaar (zonder medische indicatie) (artikel 26) Wij vergoeden voor verzekerden tot 18 (was 16) jaar de kosten van cosmetisch chirurgische correctie van de oorstand. Zwangerschapscursus (artikel 49) De vergoeding is uitgebreid met een cursus die uw fysieke herstel na de bevalling bevordert. In dit geval vergoeden wij de kosten tot maximaal 6 maanden na de bevalling. Als aanbieders zijn toegevoegd: a. een zorgverlener gekwalificeerd in hypnobirthing, b. een gekwalificeerde zorgverlener die is aangesloten bij Zwanger en Fit, c. een zorgverlener gekwalificeerd in Psychoprofylaxe (angst voor de bevalling), d. Mom in Balance. (Preventieve) cursussen (artikel 54.2) Wilt u gebruikmaken van een preventieve cursus? Lees dan in de voorwaarden welke cursussen worden vergoed en wat de voorwaarden zijn. Wilt u de kosten declareren? Dan moet u een origineel (was kopie) bewijs van aanmelding aan ons geven. Eigen bijdrage Wmo (artikel 51) Wij vergoeden de wettelijke inkomensafhankelijke eigen bijdrage op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De eigen bijdrage wordt berekend en geïncasseerd door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). U moet de nota van de eigen bijdrage bij ons indienen. Deze bestaat uit een verzamelfactuur en een exacte specificatie van de datums van de geleverde zorg. Deze nota dienen afkomstig te zijn van het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Vervalt Psoriasisbehandeling De vergoeding voor psoriasis(kuur) behandeling is vervallen. Psoriasisbehandeling vergoeden wij nu alleen vanuit de basisverzekering. Orthodontie vanaf 18 jaar De vergoeding voor orthodontie vanaf 18 jaar vervalt. Heeft u vragen? Kijk op zilverenkruis.nl zilverenkruis.nl/zorgzoeker zilverenkruis.nl/vergoedingen Schrijf naar Zilveren Kruis Achmea Postbus 444 2300 AK Leiden 43433-1411 Bel naar Klantenservice 0800 235 24 47 (gratis) Klantenservice Turks: (033) 330 40 88 Klantenservice Arabisch of Berbers: (033) 330 40 77