Wijzigingen in uw zorgverzekering Basis

Transcriptie

1 Wijzigingen in uw zorgverzekering Basis Restitutiebasis artikel 1 lid 3 Betreft de bemiddeling verpleging en verzorging zoals bedoeld in artikel 7, VvAA zorgverzekering houdt rekening met eventuele voor haar geldende afspraken over taakafstemming met de gemeente waar de zorg zal worden geleverd. Meer informatie vindt u op Eigen risico artikel 2 360,-. 375,-. lid 2 Preventieve zorg artikel 3 De volgende kosten vallen buiten het verplichte en vrijwillige eigen risico: 1. Kosten van huisartsenzorg, waaronder ook de kosten van inschrijving. De kosten van met de zorg samenhangend onderzoek vallen wel onder het eigen risico als dat onderzoek elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht; 2. Zorg bekostigd volgens de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. De beleidsregel heeft betrekking op ketenzorg voor diabetes mellitus type II bij verzekerden van 18 jaar en ouder, cardiovasculair risicomanagement of COPD (chronisch obstructief longlijden); 6. Nacontrole van de donor nadat de periode, bedoeld in artikel 9, lid 2 is verstreken. De volgende kosten in verband met het verplichte en vrijwillige eigen risico zijn gewijzigd: 1. Toevoeging dat ook de kosten van multidisciplinaire eerstelijnszorg zoals beschreven in artikel 4 buiten het verplichte en vrijwillig eigen risico vallen. Daarmee is de beschrijving van de multidisciplinaire zorg, die eerder onder 2 stond, komen te vervallen; 2. Toevoeging dat kosten van verpleging en verzorging zoals beschreven in artikel 7 buiten het verplichte en vrijwillige eigen risico vallen; 6. Toevoeging dat ook de kosten die donor maakt voor vervoer zoals beschreven in artikel 10 buiten het verplichte en vrijwillige eigen risico valt. Deze kosten worden vanaf 2015 vergoed uit de zorgverzekering van de donor in plaats van uit de zorgverzekering van de ontvanger van het orgaan. lid 2a Vergoeding van de kosten voor voetzorg bij diabetes mellitus ter preventie of ter behandeling van voetulcera. De kosten worden vergoed en de zorg wordt verleend door: de huisarts, of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener werkzaam onder de verantwoordelijkheid van een huisarts; een pedicure, die geschoold en bekwaam is in het leveren van voetzorg voor diabetespatiënten, of een podotherapeut, die geschoold en bekwaam is in het leveren van voetzorg voor diabetespatiënten. Eerstelijnsdiagnostiek artikel 5 Vergoeding van de kosten van eerstelijnsdiagnostiek, uitgevoerd door een huisarts, verloskundige, eerstelijns diagnostisch centrum (EDC), productiesamenwerkingsverband of ziekenhuis. Medisch-specialistische zorg artikel 6 lid 2a Vergoeding van de kosten voor opname in een ziekenhuis op basis van de laagste klasse voor maximaal 365 dagen. Een onderbreking van maximaal 30 dagen geldt niet als onderbreking, en deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. De aanspraak op opname in een ziekenhuis is uitgebreid van 365 dagen naar 1095 dagen (van 1 naar 3 niet-schrikkel jaren). Deze zorg wordt in 2015 overgeheveld uit de AWBZ naar de Zvw. Meer informatie vindt u op

2 Wijzigingen in uw zorgverzekering Basis (vervolg) Verpleging en verzorging artikel 7 Vergoeding van de kosten als de verpleegkundige zorg noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg, zonder dat sprake is van opname. Een verpleegkundige of verpleegkundig specialist verleent de zorg. Er bestaat alleen aanspraak op vergoeding van kosten als VvAA zorgverzekering toestemming De aanspraak verpleging en verzorging wordt vanaf 2015 overgeheveld uit de AWBZ naar de Zvw. De medisch-specialistische verpleging in de thuissituatie, die in 2014 al vergoed werd uit de zorgverzekering Basis maakt hiervan in 2015 onderdeel uit. Meer informatie vindt u op vooraf heeft gegeven. Bij de aanvraag voor toestemming dient een behandelplan van de medisch-specialist te worden ingediend. lid 2 Nieuw lid. In bepaalde gevallen kan voor de vergoeding van verpleging en verzorging een persoonsgebonden budget aangevraagd worden. Nadere voorwaarden voor het Zvw-pgb zijn opgenomen in een apart Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging. Meer informatie vindt u op lid 3 Indien gebruik wordt gemaakt van verpleging en verzorging in 2014, al dan niet met gebruikmaking van een pgb, gelden overgangsregelingen. Meer informatie vindt u op Geboortezorg artikel 8 Revalidatie en zintuiglijk gehandicaptenzorg artikel 9 Vergoeding van kosten combinatietest, bestaande uit een nekplooimeting en een bloedonderzoek voor zwangeren van 36 jaar en ouder. Indien jonger dan 36 jaar, dan geldt de vergoeding van een combinatietest uitsluitend op medische indicatie van de huisarts, verloskundige, of medisch-specialist. Aanvulling: De leeftijdsbegrenzing van 36 jaar voor de prenatale combinatietest vervalt, als verzekerde een medische indicatie heeft of als uit een combinatietest blijkt dat er sprake is van een aanmerkelijke kans op een foetus met chromosomale afwijking, vergoedt VvAA zorgverzekering ook prenataal vervolgonderzoek. Dit vervolgonderzoek valt onder het artikel medisch-specialistische zorg, het eigen risico is dan van toepassing. lid 2 De zorg sluit aan op een ziekenhuisopname zoals bedoeld in artikel 5 lid 2a, terwijl u voorafgaand aan die ziekenhuisopname niet ten laste van de AWBZ verbleef en werd behandeld in een verpleeghuis of andere instelling. De indicatie voor geriatrische revalidatiezorg wordt gesteld tijdens de ziekenhuisopname door de behandelend medisch-specialist in samenspraak met de specialist ouderengeneeskunde. De begripsomschrijvingen van complexe multimorbiditeit en kwetsbaarheid zijn verplaatst vanuit deel A-1 naar dit artikel. Aanvulling: Het is niet meer noodzakelijk dat Geriatrische revalidatie direct aansluit op een ziekenhuisopname, dit kan binnen een week na ziekenhuisopname; Geriatrische revalidatie wordt, onder voorwaarden, ook toegankelijk zonder voorafgaande ziekenhuisopname. Dan moet een klinisch geriater of een internist-ouderengeneeskunde, tijdens een geriatrisch assessment na een acuut opgetreden aandoening de geriatrische revalidatiezorg indiceren. lid 3 De extramurale behandeling voor volwassenen en kinderen met een zintuiglijke beperking wordt vanaf 2015 overgeheveld naar de Zvw. Meer informatie vindt u op

3 Wijzigingen in uw zorgverzekering Basis (vervolg) Zittend ziekenvervoer artikel 22 lid 7 Eigen bijdrage van 96. Eigen bijdrage van 97. Dyslexiezorg artikel 22 Aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van zorg in verband met ernstige dyslexie. Jeugd-GGZ is door de overheid overgeheveld naar de Jeugdwet. Daardoor vervalt dyslexie als aanspraak op vergoeding van kosten vanuit de Basisverzekering. Hiermee komt dit artikel te vervallen. Meer informatie vindt u op Generalistische Basis GGZ artikel 23 Gespecialiseerde GGZ artikel 24 lid 2 Hulpmiddelenzorg artikel 24 III Nadere voorwaarden per hulpmiddel Individueel vervaardigde allergeenvrije schoenen Generalistische Basis GGZ wordt verleend door: BIG-geregistreerd gezondheidszorgpsycholoog; NIP-geregistreerd kinder- en jeugdpsycholoog; NVO-geregistreerd orthopedagoog-generalist; BIG-geregistreerd psychotherapeut; BIG-geregistreerd verslavingsarts, geregistreerd in het profielregister verslavingsartsen KNMG, of BIG-geregistreerd psychiater, ingeschreven in het Specialistenregister KNMG; Verpleegkundig specialist GGZ bij chronische problematiek. Aanspraak op opname in een GGZ-instelling of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis is voor een periode van maximaal 365 dagen. Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van Gespecialiseerde GGZ. Eigen bijdragen en maximale vergoedingen: Pruik maximale vergoeding 409 eigen bijdrage < 16 jaar 71 eigen bijdrage 16 jaar 141,50 wisselpaar eigen bijdrage 16 jaar 141,50 Lenzen met gebruiksduur > 1 jaar eigen bijdrage per lens 54,50 Lenzen met gebruiksduur < 1 jaar eigen bijdrage per kalenderjaar 109 Bij correctie van één oog met lens met gebruiksduur < 1 jaar eigen bijdrage per kalenderjaar 54,50 Brillenglazen/filterglazen eigen bijdrage per glas 54,50 tot maximaal 109 per kalenderjaar. Jeugd-GGZ is door de overheid overgeheveld naar de Jeugdwet. Aanspraak voor jeugdige verzekerden is komen te vervallen. Daarom vervallen als hoofdbehandelaar: NVO-geregistreerd orthopedagoog-generalist; NIP-geregistreerd kinder- en jeugdpsycholoog. Voor nadere toelichting verwijzen wij u naar: Aanspraak op opname in een GGZ-instelling of een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis is voor een periode van maximaal 1095 dagen. (3 niet-schrikkeljaren) Aanvulling: Deze aanspraak geldt echter niet voor de verzekerde jonger dan 18 jaar. Eigen bijdragen en maximale vergoedingen: Pruik maximale vergoeding 414,50 < 16 jaar jaar 140,50 wisselpaar 16 jaar 140,50 Lenzen met gebruiksduur > 1 jaar per lens 55,50 Lenzen met gebruiksduur < 1 jaar per kalenderjaar 111 Bij correctie van één oog met lens met gebruiksduur < 1 jaar per kalenderjaar 55,50 Brillenglazen/filterglazen per glas 55,50 tot maximaal 111. Vooraf is toestemming van VvAA zorgverzekering en voorschrift van Dermatoloog nodig. De dekking allergeenvrije schoenen is vervangen door de dekking individueel vervaardigde allergeenvrije schoenen. De eigen bijdrage of maximale vergoeding is EB 140,50 16 jaar / EB 70 < 16 jaar.

4 Wijzigingen in de Algemene bepalingen Deel A-1 Begripsomschrijvingen artikel 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) De volksverzekering die de hoge medische kosten De AWBZ is komen te vervallen. dekt die niet onder de zorgverzekering vallen. Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog met de specialisatie klinisch psycholoog geregistreerd volgens de Wet BIG. Aanvulling: de gezondheidszorgpsycholoog dient ingeschreven te zijn in het specialistenregister van klinisch psychologen. Het register wordt beheerd door de Federatie van Gezondheidszorgpsychologen (FGzP). Wijkverpleegkundige De wijkverpleegkundige maakt onderdeel uit van de betreffende lokale structuren. Hij/zij signaleert en onderzoekt zorgvragen en bepaalt de behoefte aan verpleging en verzorging in de eigen omgeving van de cliënt. De wijkverpleegkundige stemt de zorg af met de behandelaar(s) en kan ook zelf zorg verlenen. Wlz Wet langdurige zorg. Op grond van de Wlz bestaat aanspraak op zorg als men blijvend behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg of permanent toezicht nodig heeft. Dan regelt de Wlz zorg in een instelling. De zorg kan men ook thuis krijgen als dit verantwoord is en de kosten niet hoger zijn dan bij opname in een instelling. Grondslag van de Basisverzekering Artikel 2 lid 3 lid 4 De aanspraak op vergoeding van kosten op de zorgverzekering Basis wordt naar inhoud en omvang ook bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niet is, wordt dit bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Er bestaat alleen recht op vergoeding als u redelijkerwijs bent aangewezen op de betreffende zorg. Dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en kwaliteit. De zorg mag niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. Betreft de nota een DBC, DBC-zorgproduct of prestatie Basis GGZ, dan worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum daarvan binnen de looptijd van de zorgverzekering Basis ligt. Als de zorg of dienst in twee opeenvolgende kalenderjaren is genoten en in één ongespecificeerd bedrag in rekening wordt gebracht, zoals bij een DBC, DBC-zorgproduct of prestatie Basis GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct, dan worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum van de zorg of dienst binnen de looptijd van de zorgverzekering Basis ligt. Aanvulling: Gaat het om verpleging en verzorging zoals omschreven in deel B, artikel 7, dan zijn de eventuele voor VvAA zorgverzekering geldende afspraken die de gemeente waar de zorg wordt verleend met zorgverzekeraars heeft gemaakt mede bepalend. Betreft de nota een DBC, DBC-zorgproduct, prestatie Basis GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct, dan worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum daarvan binnen de looptijd van de zorgverzekering Basis ligt. Als de zorg of dienst in twee opeenvolgende kalenderjaren is genoten en in één ongespecificeerd bedrag in rekening wordt gebracht, zoals bij een DBC, DBC-zorgproduct, prestatie Basis GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct, dan worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum van de zorg of dienst binnen de looptijd van de zorgverzekering Basis ligt.

5 Wijzigingen in de Algemene bepalingen Deel A-1 (vervolg) lid 5 Overige bepalingen artikel 12 U kunt kosten van zorg declareren bij VvAA zorgverzekering. VvAA zorgverzekering vergoedt de kosten die gedekt zijn op de zorgverzekering Basis, behalve de eigen bijdragen en eigen risico s. Bij een overeenkomst tussen de zorgverlener en VvAA zorgverzekering declareert de zorgverlener rechtstreeks bij VvAA zorgverzekering. VvAA zorgverzekering kan rechtstreeks betalen aan de zorgverlener. Daarmee heeft VvAA zorgverzekering ook aan haar betalingsverplichtingen tegenover u voldaan. Als VvAA zorgverzekering rechtstreeks aan de zorgverlener betaalt, schiet VvAA zorgverzekering eigen risico, eigen bijdragen en eventueel niet verzekerde kosten voor. U kunt kosten van zorg declareren bij VvAA zorgverzekering. VvAA zorgverzekering vergoedt de kosten die gedekt zijn door de zorgverzekering Basis, behalve de eigen bijdragen en eigen risico s. Bij een afspraak tussen de zorgverlener en VvAA zorgverzekering declareert de zorgverlener rechtstreeks bij VvAA zorgverzekering en betaalt VvAA zorgverzekering rechtstreeks aan de zorgverlener. Daarmee heeft VvAA zorgverzekering ook aan haar betalingsverplichting tegenover u voldaan. In overige gevallen betaalt VvAA zorgverzekering rechtstreeks aan u. Als VvAA zorgverzekering rechtstreeks aan de zorgverlener betaalt, schiet VvAA zorgverzekering eigen risico, eigen bijdragen en eventueel niet verzekerde kosten voor. De zorgverzekering Basis biedt geen dekking van kosten voor: 1. eigen bijdragen volgens de AWBZ en in verband met bevolkingsonderzoek; 2. aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij de Regeling zorgverzekering anders bepaalt; 3. griepvaccinatie; 4. alternatieve geneeswijzen; 5. geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis; 6. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg voor vrouwelijke Op de zorgverzekering Basis is een aantal uitsluitingen toegevoegd: eigen bijdragen volgens de Wlz, Wmo 2015 en Jeugdwet; keuringen in verband met sportbeoefening; sportmedische begeleiding en advies: begeleiding van sportbeoefening, verbetering van sportprestaties of behandeling van klachten die zich alleen tijdens het sporten manifesteren; geestelijke gezondheidszorg aan jeugdige verzekerden. Omdat er een uitsluiting is tussengevoegd, zijn sub 10 en 11 vernummerd. verzekerden van 43 jaar of ouder; 7. prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, anders dan de zorg beschreven in deel B artikel 7 ; 8. kraampakket, verbandwatten en steriel hydrofielgaas voor verloskundige zorg; 9. niet nagekomen afspraken; 10. incasso - al of niet via een rechtszaak - als u een nota niet - tijdig - betaalt aan een zorgverlener; 11. schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij, volgens artikel 3:38 Wet op het financieel toezicht. lid 2 De zorgverzekering Basis biedt geen aanspraak op vergoeding voor vormen van zorg of diensten die op grond van andere wettelijke voorschriften kunnen worden bekostigd. Overige bepalingen artikel 13 Met de zorgverzekering Basis bij VvAA zorgverzekering wordt u automatisch aangemeld bij VvAA zorgverzekeringlangdurige Zorg B.V. (i.o.) voor de uitvoering van de Wlz.