(1 november 2011) Casus 1 Betreft : Man, 36 jaar. VG 6 jaar eerder: Psychische klachten, Motorische Gilles de la Tourette 4 jaar eerder: Analyse vermoeidheid en milde LF stoornissen waarvoor geen verklaring 1 jaar eerder: Analyse Neurologie ivm zwakte in de benen: geen onderliggende spieraandoeningen 2 maanden eerder: ERCP: subhilaire stenose cholangioscopisch suspect- brush toont geen maligniteit 1 maand eerder: Endo echo: wandverdikking ductus hepaticocholedochus, geen massa. Hilaire platte lymfklier diameter 8.1 mm. 1 maand eerder: Endoprothese geplaatst, brushcytologie: geen maligniteit. Actuele VG: Bekend met hilaire galwegstenose, verdacht voor cholangiocarcinoom. Deze maand: Opname ivm koorts en icterus tgv occlusie stent waarvoor stentwissel en Ceftriaxon. ERCP: nieuwe endoprothese ivm uitgezakte endoprothese CT thorax/abdomen: uitgebreide mediasinale en hilaire lymfadenopathie zonder intra-pulmonale metastasen. Gelokaliseerde stenose van ductus hepaticus communis tot net in bifurcatie m.n. links. Geen afgrensbare tumor of metastasen. Beeld suspect voor cholangiocarcinoom. Bij meest recente opname: pre-operatief leucopenie geduid als ideosyncratische reactie op omeprazol of ceftriaxon (DD paraneoplastisch, infectieus). Thuismedicatie: Oxazepam, Fucidinezalf, Omeprazol, Movicolon, Ursochol Allergie: geen bekend Reden van Opname IC: Postoperatief na electieve extended hemihepatectomie links ivm verdenking op cholangiocarcinoom. Duur OK: dag 0 ochtend tot dag 1 03:00 uur. Antibiotica: cefuroxim, metronidazol 48 uur postoperatief te continueren Bij opname IC: Beademd, gesedeerd middels propofol 2% op 20 ml/uur. Reactief, grijpt naar tube. Epiduraal in situ. Noradrenaline 10 mg/50 ml op 3 ml/uur, pols 90/min, RR 122/55. Temp 36.9 MMV/ASB FiO2 0.4, Peep 6, 14x 800 ml. Longen: VAG, geen bijgeluiden. Abdomen: laparotomiewond droog, soepel. Lab onderzoek bij opname: Hb 5.3, trombo s 108, leuco s 0.7, kreat 82, glucose 5.5, PT 13.2, albumine 19, Alk fosfatase 85, LDH 3645, ASAT 3076, ALAT 3499, bili 43/42. Bloedgas: ph 7.21, pco2 4.6, po2 26, HCO3 13, lactaat 8.7 (1 november 2011) pagina 1 van 6
Vraag 1 a. Wat valt u op aan de bevindingen tot nu toe? b. Maakt u zich zorgen op dit moment? De eerste uren: Pt blijft gesedeerd en beademd. Diurese 100-200 ml/uur met 2 L vulling. Noradrenaline wordt afgebouwd naar 0.5 ml/uur. Vervolg lab na enkele uren: Hb 5.1, trombo s 91, leuco s 0.4 Bloedgas: ph 7.28, pco2 4.2, po2 23.4, O2Sat 99. HCO3 14, Lactaat: 7.0 Vraag 2 a. Wat is de differentiaal diagnose van het hoge lactaat? b. Zou u aanvullend onderzoek (laten) verrichten? Zo ja, welk? In de middag van dag 1 ontwikkelt de patiënt koorts tot boven de 39 graden. Kweken worden afgenomen. Hij is adequaat en pijnvrij. Hierna volgt detubatie. De volgende dag valt op dat pt suf is. De sufenta wordt verwijderd uit de epiduraal en het ammoniak wordt bepaald. Dit is 116. Verder lab: leuco s 0.5, Hb 5.0, trombo s 69. ASAT 2068, ALAT 3182, Bili 75/56, GGT 142, Alk fos 218, LDH 877, CK totaal 1805. PT 16. In enkele uren tijd verslechtert pt. Hij ontwikkelt atriumfibrilleren 140/min en is hypotensief waarvoor ophogen noradrenaline naar 7 ml/uur. De diurese vermindert naar 10 ml/uur ondanks vulling. Er treedt een desaturatie op naar 88%. Een bloedgas wordt herhaald: ph 7.04, pco2 6.8, po2 9.9, O2Sat 88%, HCO3 13, lactaat 11.3. Vraag 3 a. Wat is de oorzaak van deze verslechtering? b. Wat verandert u aan de behandeling? Op dag 3 worden de volgende kweekuitslagen doorgebeld: dag 0 Galvocht: Enterococcus faecium + dag 1 Bloedkweek: Enterococcus faecium + Dosering Noradrenaline tot 14 ml/uur Lab uitslagen: Hb 4,3, trombo s 45, leuco s 0.4, CRP 127, PT 21.8, ASAT 1648, ALAT 2393, bili s 70/38, GGT 167, GGT 109, LDH 798, ammoniak 208, glucose gedaald tot 3.5. Bloedgas: ph 7.31, pco2 3.8, po2 12, O2Sat 97%, HCO3 14, lactaat 11.2. Vraag 4 a. Welke behandeling overweegt u? b. Komt patiënt ervoor in aanmerking? c. Wat doet u intussen? (1 november 2011) pagina 2 van 6
OK dag 5: Orthotope levertransplantatie Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een ernstige critical illness polyneuropathie. Totale verblijfsduur op IC was ca. 2 maanden. De definitieve PA van het hemihepatectomie preparaat liet een chloroom zien. Vraag 5 Had u de behandeling anders gedaan als u deze uitslag eerder had geweten? Zo ja, wat? (1 november 2011) pagina 3 van 6
Casus 2 Het betreft hier een 61 jarige patiënt bekend met eindstadium pulmonale fibrose, pulmonale hypertensie en verder een blanco cardiale voorgeschiedenis. Na poliklinische screening wordt hij aangemeld bij Eurotransplant voor longtransplantatie en in sep. 2009 geaccepteerd voor enkelof dubbelzijdige longtransplantatie. Enkele gegevens: Loopafstand ongeveer tien meter. Thuis zuurstof gebruik 2L/min. Preoperatief: CMV negatief, sputum kweken: Escherichia coli (1-10 KVE). Spirometrie: Beeld van restrictie, geen obstructieve kenmerken. Geen airtrapping. Sterk gestoorde diffusie per eenheid long. LONGPERFUSIE/VENTILATIE: Perfusie: rechts 67% - links 33%. Ventilatie: rechts 56% - links 44%. Echocardiografie: 17/07/09: Normale LV functie. Matige RV functie, TAPSE 14 mm. Atria normale dimensies. Donor: CMV positief. Preservatie vocht: grampreperaat: geen bacterien. Vragen 1. Wat zijn de indicaties en contraindicaties voor uni- of bilatrale longtransplantatie in het algemeen? 2. Patiënt wordt off-pump getransplanteerd (dubbelzijdig). Peroperatief, behoudens zeer moeilijke toegang tot long vene en bloed verlies, treden er geen andere complicaties op. U vangt patiënte op uw IC op. Welke zijn de te verwachten complicaties in de eerste 24 uur? Hoe laat u de patiënt verplegen? 3. Er worden aan alle longtransplanties patiënten immunosuppressiva voorgeschreven. Welke middelen zou voorstellen en waarom? Beschrijf de voornaamste bijwerkingen. 4. Patiënte wordt dubbelzijdig getransplanteerd. Hoe ga je deze patiënte beademen op de IC? 5. Dag 5: Patiënt ontwikkelt een septisch profiel. Welke differentiaal diagnose stelt u voor? Welk aanvullend onderzoek laat u verrichten? Welke therapie/beleid start u? 6. Dag 6: U heeft dienst, u wordt gebeld door de assistent met de mededeling: het gaat niet goed. Patiënt blijft NO afhankelijk. SG parameters: CO 7L/min, PAP 70/30, PAOP 28, SVO2 71% RR 110/60, CVD 14. Hoge beademingsdrukken. ABG: PH 7.35, PO 2 9.2, PCO 2 5.3, Bic. 21. X-thorax: zie pagina 5 Hoe interpreteert u de hemodynamiek status van de patiënt? Wilt u nog aanvullend onderzoek doen? Motiveer. 7. Geeft u profylactische antibiotica, antivirale en antischimmel medicatie bij long transplantatie patiënten? Motiveer. 8. Wat is de verwachting t.a.v. de 1 en 5 jaarsoverleving van deze patiënt?wat zijn de late complicaties van LTX? (1 november 2011) pagina 4 van 6
(1 november 2011) pagina 5 van 6
Casus 3 Mevrouw Pietersen is 24 jaar en heeft een blanco medische voorgeschiedenis. Twee weken geleden is zij thuis bevallen van een gezonde dochter. Tijdens de laatste maand van haar zwangerschap nam haar gewicht opeens nog fors toe en had zij veel last van enkeloedeem en dyspnoe. Mevrouw Pietersen, meneer Pietersen, schoonmoeder en verloskundige oordeelden unaniem dat de laatste lootjes het zwaarst wegen. Tot teleurstelling van ieder knapt mevrouw Pietersen na de bevalling niet echt op. Integendeel, zij is nu ook in rust buiten adem en dit neemt toe bij platliggen. Het enkeloedeem verdwijnt niet, en haar sclerae beginnen wat geel te zien. Vragen 1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose en welk onderzoek vraagt u aan? 2. Welke medicamenteuze behandeling stelt u in? Ondanks optimale medicamenteuze behandeling wordt de toestand slechter. Patiënte wordt met ritmestoornissen op de hartbewaking opgenomen. De nierfunctie begint achteruit te gaan. Er wordt besloten om een cardiac assist device te implanteren. Vraag 3 Er bestaan assist devices die de linker ventrikel ondersteunen en assist devices die de rechter ventrikel ondersteunen. Ook kan een indeling gemaakt worden naar devices voor kortdurende ondersteuning (maximaal een maand) en devices voor langdurige ondersteuning (maanden tot jaren). Daarnaast bestaat het total artificial heart en bestaan er kleine hartlongmachines (ECMO) waarmee wekenlang de functie van hart en longen kan worden overgenomen. Welk device geniet uw voorkeur? Beargumenteer uw keuze. De patiënt komt terug op IC na implantatie van een left ventricular assist device. De bloedflow door het assist device bedraagt 3 liter/min en er is een persisterende lactaatacidose. Een Swan Ganz catheter is in situ en er worden de volgende waarden gemeten: MAP 54 mmhg mpap 19 mmhg CVD 18 mmhg Wedge 7 mmhg CO 3.0 liter/min ABG ph 7.25; CO2 48; O2 60; Bic 17; BE -7; SaO2 95% Vragen 4. Wat is de pulmonale vaatweerstand? 5. Wat is nu het klinisch probleem? Hoe zou u dit willen behandelen? (1 november 2011) pagina 6 van 6