Kliniek van erfelijke rode bloedcelafwijkingen, i.h.b. hereditaire sferocytose Rienk Tamminga Kinderarts-hematoloog/oncoloog Beatrix Kinderziekenhuis UMCG
Intrinsieke oorzaken hemolyse
Onderwerpen HS Ongecompliceerde patiënt: Waarmee komt patiënt bij de dokter Diagnostiek Behandeling QOL Enkele bijzondere situaties: Neonataal transfusie afhankelijk Patiënt met ernstiger ziektebeeld dan in de familie Milde HS toch splenectomie Subtotale splenectomie
Wat is aanleiding tot het stellen van de diagnose? Positieve familie-anamnese (75%) Neonatale icterus Icterus, vermoeidheid, algemene malaise infec=es malaise >> Hb gehalte Aplastische crise Galsteenklachten Splenomegalie
Diagnostiek Bij positieve familieanamnese: Autosomaal dominante overerving Aantonen hemolyse iha voldoende Bij negatieve/onduidelijke familieanamnese: Hb, MCV normaal of, MCHC, RDW, re=c Sferocyten Coombs negatief Fragiliteitstest (osmotische resistentie; AGLT) Spectrine; EMA; PAGE membraaneiwitten Neonataal mogelijk vals normale uitslagen
Behandeling Ondersteunend Foliumzuur suppletie Op indicatie ery-transfusie Leefregels Cholecystectomie (doorsnee: 25% galstenen) Splenectomie (niet bij stomatocytose!) OPSI preventie nodig Vena porta trombose post OK (prospectief: 5-10%) Meer cardiovasculaire incidenten
Hereditaire stomatocytose
Indeling in ernst Asymptomatisch mild matig ernstig Hemoglobine (mmol/l) Reticulocyten ( ) Bilirubine (µmol/l) Spectrine (%) >7 >7 5-7,5 4-5 <30 30-60 60-100 >100 <17 17-34 35-50 >50 100 80-100 50-80 40-60% Splenectomie nee zelden <12 jr >6 jr
NB: Patiënten met spleen out iha ernstiger HS dan patiënten met spleen in
Over het algemeen goed aangepast Lagere scores voor lichamelijk welzijn Relatie met moeheid Vaker emotionele problemen Relatie met kwetsbaarheid ; sociale acceptatie; competentie om te leren Overall: lagere QOL
Verhoogd risico op ernstige infecties met: Voorlichting Vaccinaties (voor OK beginnen) Antibiotica profylaxe en/of op indicatie (<1 uur) Honden- en kattenbeten Maatregelen bij reizen
Indicatie voor splenectomie Geen scherp omschreven indicatie Voor- en nadelen per patiënt afwegen Factoren: Ernst HS Ondervonden beperkingen/qol Familie-ervaring met splenectomie Leeftijd
Dacey Moeder HS; splenectomie op 5 jarige leeftijd Dacey Geen icterus neonatorum bili <30 µmol/l; retic 100 (250/nl) Laag Hb (3,9 resp 4,2 mmol/l) waarvoor transfusie 4 wk; 6 wk Opties: Transfusies doorgeven op indicatie Start (langwerkend) epo (Hb>5,0 mmol/l) Epo geleidelijk afgebouwd vanaf 6 mnd tot stop 12 mnd
Colin Moeder HS; splenectomie op 11 jarige leeftijd Colin: vanaf geboorte transfusies nodig ondanks EPO (ook na 1 jaar) Bili <30-40 µmol/l; retic 100 (200-300/nl) Discrepantie kliniek moeder en Colin DNA onderzoek Mutatie in ankyrine gen (M) + heterozygotie voor α-lely modifyer allel van het α-spectrine gen (P)
Hereditaire Sferocytose
Marit Vader: milde HS; milt nog in situ Marit PDD-NOS + milde HS: bili <20 µmol/l; retic 30 (100/nl); Hb >8,0 mmol/l Veel moeheidsklachten; vooral na groep 8 Persisterend; beperkend Geen andere verklaringen voor moeheid Transfusies leken te helpen R/ toch splenectomie 14 jarige leeftijd
Bas Familieanamnese negatief vaker ernstige vorm Diagnose HS, matig-ernstig Hb 5-5 mmol/l retic 100-150 Bili 60 µmol/l 1x transfusie nodig gehad Moe met beperkingen; matige schoolprestaties (groep 2) subtotale splenectomie Na 3 jaar: weer toename moeheid, niet mee kunnen komen met leeftijdsgenoten, groep 6 totale splenectomie
Bas, reticulocytenbeloop (/nl) 560 310 60 Subtotale splenectomie 6,5 jaar Totale splenectomie 11 jaar
Subtotale splenectomie Voor: Mediane overleving ruim 3 jaar Enkelen > 10 jaar In de periode geen angst/maatregelen voor OPSI Vooral nuttig bij jongere patiënt Tegen: Twee ingrepen nodig
Samenvattend Hereditaire sferocytose; vb membraandefect Meestal diagnose eenduidig te stellen Soms moleculair onderzoek bijdragend Iha goed aangepast Behandeling: splenectomie Voor- en nadelen zorgvuldig afwegen!! Subtotale splenectomie optie Cave postsplenectomie infecties www.werkboekkinderhematologie.nl
Howell-Jolly lichaampjes in erythrocyten (A) Photograph of William Henry Howell (B) Photograph of Justin Jolly (C) A photomicrograph of a Wrightstained peripheral blood smear from a splenectomised patient showing a Howell-Jolly body in 1 red cell. Ref: Howell-Jolly Bodies: A Brief Historical Review. American Journal of the Medical Sciences. 343(5):407-409, 2
Reticulocyten betere maat voor de ernst dan het Hb gehalte