Behandeling van ITP bij kinderen

Transcriptie

1 Behandeling van ITP bij kinderen Daarom: de TIKI studie! K.M.J. Heitink-Pollé Kinderarts, hematoloog/oncoloog WKZ en Flevoziekenhuis

2 The Harrington-Hollingsworth Experiment 1951 Schwartz RS. N Engl J Med 2007;357:

3 Stand van zaken anno : Nieuw muismodel ITP 2009: Nieuwe consensus over definities en outcome parameters ITP = immuungemedieerde trombocytopenie Persisterende ITP: < 100 x x10 9 /L 3-12 maanden Chronische ITP: < 100 x10 9 /L > 12 maanden Consensus diagnostiek Klinische diagnose anamnese, LO, geïsoleerde trombocytopenie i.p. niet standaard antistofbepaling, TPO, IgGAM etc Nieuwe medicijnen: TPO receptor agonisten, Rituximab

4 Stand van zaken anno 2013 Maar: nog veel vragen onbeantwoord, o.a. voorspellers bloedingsneiging welke kinderen behandelen? waarmee behandelen?

5 Achtergrond Acute ITP : in Nederland ongeveer kinderen/ jaar Ongeveer 25% wordt chronisch Ernstige bloedingen zeldzaam: 3-6 % Intracraniële bloedingen nog zeldzamer: % Desondanks impact op gezinnen groot

6 Welke kinderen hebben behandeling nodig? Casus: meisje van 5 jaar Sinds 2 dagen onder de blauwe plekken en petechiën Enkele blauwe plekken > 3 cm Trombocyten: 1 x 10 E 9/l Vraag: behandelen ja of nee?

7 Behandelen op grond van trombocytengetal? Rosthøj et al. J. Ped. 2003

8 Behandelen op grond van trombocytengetal? Medeiros et al. J Ped 1998

9 Behandelen op grond van trombocytengetal? Medeiros et al. J Ped 1998

10 Behandelen op grond van trombocytengetal? Cur Opin Hem 2007

11 Behandelen op grond van trombocytengetal?

12 Kan behandeling bloeding voorkomen?

13 Kan behandeling bloeding voorkomen?

14 Kan behandeling bloeding voorkomen? 4/6 ernstige bloedingen bij kinderen die behandeld werden!

15 Kan behandeling bloeding voorkomen?

16 Huidige consensus Niet behandelen op grond van trombocytenaantal, maar: op basis van bloedingsneiging Ondersteunende behandeling en adviezen vermijden risicovolle activiteiten geen intramusculaire injecties geen NSAID s tranexaminezuur bij slijmvliesbloedingen z.n. hormonale beïnvloeding menstruele cyclus 24/7 bereikbaarheid!

17 Huidige consensus Werkboek kinderhematologie NVK 2001

18 Huidige consensus Werkboek kinderhematologie NVK 2001

19 Huidige consensus: acute ITP

20 Beïnvloeding beloop lange termijn? Br J Haematol Dec;127(5):561-7

21 Beïnvloeding beloop lange termijn?

22 Beïnvloeding beloop lange termijn? Overall: 26% chronisch IVIG 6% chronisch!

23 Beïnvloeding lange termijn? Br. J. Haematology 2009;146:

24 Beïnvloeding beloop lange termijn? 1984 kinderen met bekend plaatjesaantal op t=6 maanden Case-control study: 449 matched pairs OR voor herstel < 6 maanden: IVIG: 1.8 (95% CI: ) steroiden 0.60 (95% CI )

25 Daarom: de TIKI studie! < 72 uur Kind 3mnd-16 jaar met acute ITP en trombo s < 20 Randomisatie: wel/geen IVIG (Nanogam ) 0.8 g/kg Exclusie: Ernstige bloedingen Immuunmodulatie < 4 weken voor diagnose Hoofdvraag: wel/geen chronische ITP Laboratoriumstudies : (t=0, 1wk, 1m, 3m, 6m, 1jr) Andere klinische parameters HR QoL vragenlijsten 1. Inhiberende immuunreceptoren 2. Glycosylering antistoffen 3. Regulatoire T cellen

26 Huidige consensus: chronische ITP Nieuwe definitie: trombocytopenie < 100 x 10 9 /l, > 12 maanden Behandeling op grond van bloedingsneiging / risico op bloeding Behandeling overwegen bij ernstige beperking kwaliteit van leven Vind uit wat werkt en houd dat achter de hand voor nood Ondersteunend: Hb op peil houden, z.n. ijzersuppletie Tranexaminezuur Z.n. hormonale beïnvloeding menstruatiecyclus Geen i.m. injecties, geen NSAID s, adviezen m.b.t. sport etc.

27 Huidige consensus: chronische ITP British Journal of Haematology ,52-60

28 ASH Educational Programme 2012

29 Huidige consensus: chronische ITP Opties: IVIg Steroïden Rituximab TPO receptor agonisten Andere immuunsuppressiva: grabbelton Splenectomie

30 Aangrijpingspunten Bromberg. NEJM 2006

31 Rituximab

32 Rituximab

33 Rituximab PloS One 2012

34 Rituximab

35 TPO receptor agonisten Koene, NTvG 2007

36 TPO receptor agonisten Imbach, NEJM 2011

37 TPO receptor agonisten Eltrombopag (GSK, Revolade ) Romiplostim (AMG 531, Nplate ) Toediening 1dd, oraal 1x/ week, subcutaan Binding TPO receptor Andere plaats dan ntpo Zelfde als ntpo Effect Vanaf d7, piek d16 Vanaf d5, piek d12-15 Na staken Trombocyten Trombocyten Antistoffen tegen ntpo Nee Nee Eliminatie Lever, RES?, RES Bijwerkingen op BM Mogelijk reticuline Reticuline Andere bijwerkingen Trombose, cataract, transaminitis Trombose

38 TPO receptor agonisten

39 Conclusies Recent veel nieuwe ontwikkelingen/ consensus rapporten Behandeling afstemmen op bloedingsneiging/ risico op bloeding Nieuwe aangrijpingspunten voor refractaire patiënten M.u.v. Rituximab nog weinig gepubliceerde studies bij kinderen Effectiviteit afwegen tegen mogelijke toxiciteit

40 Vragen?