I n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d : Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. Achternaam Roepnaam Voorna(a)m(en) Geslacht M V Burgerservicenummer * Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Straatnaam Huisnummer Toevoeging: Postcode Woonplaats Telefoon Welk telefoonnummer kunnen we plaatsen op adreslijsten en belroosters? Extra telefoonnummer (oppas, buren, werk, familie) E-mail adres Geboorteland Geboorteplaats Nationaliteit Gezindte (geloof) Thuistaal Vast: Mobiel: / : Van: Nederland Ja Anders: Woont in Nederland sinds: Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee * Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving burgerservicenummer (Sofi nummer) dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of Eigen paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat) of Mocht u niet (meer) beschikken over het burgerservicenummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste burgerservicenummer. - 1 -
V e r v o l g g e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d : Aantal kinderen in het gezin Voornaam geboortedatum (dd-mm-jjjj) j/m 1. 2. 3. 4. 5. Aangemeld kind is kind nummer 1 2 3 4 5 6 7 Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) 1 e schooldag (dd-mm-jjjj) Datum inschrijving Naam + telefoonnummer peuterspeelzaal Startdatum (dd-mm,jjjj) Einddatum (dd-mm-jjjj) Aantal maanden Programma Leidsters Naam vorige school Telefoonnummer vorige school Soort school Leerling zat daar in groep Naam leerkracht(en) Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, wat is de naam van dit kinderdagverblijf? Ja Nee Heeft uw kind een VVE programma gevolgd? ( Voor- en Vroegschoolse Educatie ) Is het kind door een instantie onderzocht? (indien ja, soort onderzoek vermelden) Is het kind Ambulant Begeleid? (indien ja, waarvoor?) Ja Nee Ja Nee Soort onderzoek: Ja Nee Reden Ambulante Begeleiding: Heeft uw kind een indicatiestelling? (Leerling Gebonden Financiering)* Ja Nee Komt in de familie dyslexie voor? Ja Nee Verdere bijzonderheden - 2 -
Huisarts Naam: Straatnaam & woonplaats: Telefoonnummer: * Kinderen met indicatiestelling (Leerling Gebonden Financiering) : Om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de beginsituatie van ieder kind, zal er, overdracht van relevante ontwikkelingsgegevens plaatshebben en worden de ouders uitgenodigd voor een aanvullend informatief gesprek. De onderwijsbehoefte van het kind wordt onder verantwoordelijkheid van de directie van de school door het zorgteam getoetst aan de onderwijsmogelijkheden van onze school. Ouders/verzorgers dienen alle beschikbare onderzoeksgegevens aan school ter inzage aan te bieden. Bij toelating wordt een handelingsplan opgesteld dat tussen ouders/verzorgers en school wordt besproken en ondertekend. - 3 -
G e g e v e n s m. b. t. d e o u d e r / v e r z o r g e r / v o o g d : Achternaam Voorna(a)m(en) S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1/ Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Geslacht M V M V Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Straatnaam + huisnummer Postcode + plaatsnaam Telefoon / / Telefoon werk / / Beroep Naam hoogst voltooide basisopleiding basisonderwijs / lager onderwijs Lager Beroeps Onderwijs / VMBO basis of kader VMBO theoretischgemengd/mavo Havo/VWO Gymnasium basisonderwijs / lager onderwijs Lager Beroeps Onderwijs / VMBO basis of kader VMBO theoretisch gemengd/mavo Havo / VWO Gymnasium Afgerond met diploma? Ja Nee Ja Nee Indien nee, geef dan het aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding aan Naam van de school waar het diploma is Plaats en land van de school waar het diploma is Jaar waarin het diploma is Naam hoogst voltooide vervolgopleiding. (indien van toepassing) MBO HBO Universiteit MBO HBO Universiteit Afgerond met diploma? Ja Nee Ja Nee Naam van de school waar het diploma is Plaats en land van de school waar het diploma is Jaar waarin het diploma is - 4 -
Vluchtelingenstatus Ja Nee Ja Nee Relatie tot kind Vader Moeder Anders, namelijk.. Vader Moeder Anders, namelijk.. Aansprakelijk verzorger Ja Nee Ja Nee Burgerlijke staat Indien gescheiden of ongehuwd : Ouderlijk gezag toegekend? Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Weduwe/weduwnaar Eénoudergezin Ja Nee Co-ouderschap Ja Nee Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Weduwe/weduwnaar Ja Nee Ja Nee S p e c i f i e k e g e g e v e n s o u d e r s / v e r z o r g e r s : De volgende vragen worden op deze manier gesteld omdat dit van overheidswege van ons wordt gevraagd: Oefent een der ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan EN verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat Ja Nee Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking WBO (Stb. 1985, 465), anders dan bij vraag 1 bedoeld wordt Ja Nee Is één van de ouders geboren in: Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije of Tunesië Ja Nee Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba Ja Nee Een niet-engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië Ja Nee Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep Ja Jee Is een der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet Ja Nee - 5 -
Specifieke schoolvragen 1. SCHOOLGIDS : u kunt deze raadplegen via de website van de school www.bs.stbonifatius.nl 2. PRIVACY-VERKLARING : BS St Bonifatius : - geeft nooit, zonder uw toestemming, gegevens van leerlingen door aan niet aan school gerelateerde personen of instanties - Verklaart dat foto s of video-opnamen, gemaakt door de school, alleen vertoond worden in schoolverband en/of schoolpublicaties - Bewaakt dat de website van de school alleen algemene en positieve opnamen van de school en haar gebruikers bevat - Zorgt ervoor dat internet- en e-mailgebruik geschiedt onder begeleiding en strikte regels zoals vermeld in de schoolgids, bedoeld om de kinderwereld te beschermen Door ondertekening van dit aanmeldingsformulier verklaart u als ouder[s] en/of verzorger[s], ook heel zorgvuldig, in de geest van bovenstaande regels, om te zullen gaan met gegevens of materiaal van de gebruikers van de school. Indien u voor uw kind[eren] nadere regels met betrekking tot de privacy wilt laten gelden, dan dient u dit schriftelijk kenbaar te maken aan de directeur van de school. Deze ouderverklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder aan wie het ouderlijk gezag is toegekend. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. S.v.p. aankruisen Ouder 1/ Verzorger 1/ Voogd 1 Ouder 2/ Verzorger 2/ Voogd 2 Datum: Datum: Handtekening: Handtekening: Kind wel/niet toegelaten * Datum : Handtekening : * wordt ingevuld door de directie - 6 -