Herhaald miskraam: Psychologische opvolging Uschi Van den Broeck, Phd Master in Klinische Psychologie UZ Leuven Departement Gynaecologie Overzicht 1. Psychologie van de zwangerschap 2. Psychologie van perinataal verlies 4. Gender verschillen 5. Wat zijn helpende interventies? Wat hebben patiënten nodig? 1. Psychologie van de zwangerschap Continuum: Imaginaire kind Ik ben zwanger Ik voel beweging in mijn buik. Geboorte Reële kind - geleidelijkaan confrontatie met de realiteit - hechting en betekenis van de kinderwens impact van echografie en visualisering van het vruchtje bijv. Spontane zwangerschap versus vruchtbaarheidsbehandeling 1
1. Psychologie van de zwangerschap Zwangerschap = unieke ervaring Beïnvloed door: Culturele factoren Persoonlijke voorgeschiedenis en gezin van herkomst Persoonlijkheid Relatie Verwachtingen en overtuigingen Sociale omgeving 2. Psychologie van perinataal verlies Imaginaire kind Ik ben zwanger Ik voel beweging Geboorte Psychologisch is het gewenste kind aanwezig Boundary Ambiguity Fysiek is het gewenste kind afwezig Reële kind Rouwreactie = normale, gezonde, dynamische en universele reactie op verlies Proces van genezing 2. Psychologie van perinataal verlies Miskraam en herhaald miskraam = Ambigu verlies (Rosenblatt, 1987) Is er een verlies? Tussen iets en niets (Keirse, 2004) Geen one size fits all Event Non-event onuitspreek baar verlies geen verlies 2
Stages of grief (Elizabeth Kübler-Ross, 1969) Ontkenning dit kan niet gebeuren Niet lineair. Grote verschillen tussen individuen. Herkenbaar Normaliseert rouw Aanvaarding : ik geraak hier wel doorheen Rouw Kwaadheid: waarom ik? Dit mag niet gebeuren Nieuwere theorieën: Process modellen Loslaten/vasthouden Focus op cognities en betekenisgeving Geen eindpunt Depressie: ik ben zo droevig, het heeft geen zin meer Onderhandelen : als ik dit gedaan had, dan zou ik Verlies is multi-dimensioneel: Verlies van een baby Verlies van zelfwaarde als (toekomstig) ouder Verlies van zwangere status Angst voor verlies van reproductieve mogelijkheden Angst voor verlies van gezondheid Angst voor controleverlies Crisis in een crisis Rouwen is moeilijk omwille van: Prospectieve aard van het verlies: o pijn van het niet-weten o Rouwen om de hoop, dromen en fantasieën van een toekomstige baby Onzichtbaar verlies Weinig sociaal aanvaardbare rituelen om te rouwen Vaak gebrek aan sociale steun o Versterkt gevoelens van schaamte en falen o Soms toestemming nodig om te rouwen 3
Onvoorspelbaar rouwpatroon Vloedgolf: groeit en gaat weer weg; herhaaldelijke golven, soms ook opnieuw later in het leven Schaduw rouw: herinneringen/triggers die gevoelens van verlies terug naar boven doen komen (Peppers & Knapp, 1980) Hoe manifesteert rouwreactie zich? o Emoties: schok, verdoving, schuld, kwaadheid, angst, zichzelf schuld geven, depressie, verdriet, o Fysieke symptomen: hoofdpijn, kortademig, hartzeer, geen eetlust, slaapproblemen, o Cognitieve symptomen: dromen, geheugenproblemen, verminderd beslissingsvermogen, intrusieve gedachten over de foetus, hallucinaties, o Sociale symptomen: isolatie, vermijding, zich terugtrekken, erover praten, Psychological Morbidity Prevalence of morbidity Time span Depressive symptoms 20-55% elevated levels Elevated for 6 months Depressive disorder Varied 10-50% diagnosed with Decreased 1 year after DD following miscarriage miscarriage Anxiety symptoms Anxiety Disorder Post-traumatic Stress Disorder 1)re-experiencing of trauma 2)avoidance reaction to trauma 3)hyperarousal state Grief 20-40% of women shortly after miscarriage Centred on pregnancy related issues High levels of somatic complaints Scarce evidence for Obsessive- Compulsive Disorder, Panic, Disorder, Phobic Disorder 25% at 1 month FU 7% at 4 month FU 40% of women immediatly after loss (Lok, I. & Neugebauer, R.,2007. Psychological morbidity following miscarriage) Rates of anxiety dropped from week 1 (41%) to week 6 (18%) but rose again by week 12 (32%) Coincides with first menstrual cycle, anxieties about trying again? Traumatic nature of miscarriage PTSD explains many of the symptoms experienced by women after pregnancy loss Usually markable reduction of grief symptoms by one year 3. Veel voorkomende reacties Risico op meer intense of langer aanhoudende distress: Zwangerschap zeer gewenst Lang geduurde vooraleer zwanger Nog geen kinderen Voorgeschiedenis van electieve abortus Voorgeschiedenis van zwaar verlies Weinig waarschuwingssignalen dat er een miskraam zou optreden Langere zwangerschapsduur Weinig sociale steun Voorgeschiedenis van psychologische problemen 4
4. Gender verschillen Vrouwen en mannen hebben andere dingen nodig Pre- and postnatale hechting is anders Fysieke ervaring en Realiteit van het verlies psycho-educatie + validatie 4. Gender verschillen Koppels balanceren het rouwproces: andere timing, andere emoties Dance of closeness and distance (Rosenblatt, 2006) Mannen worden op gyn-afdelingen vaak niet gezien of krijgen organisatorische taken Seksuele relatie kan tijdelijk moeilijk zijn owv de fysieke herinnering aan het zwanger zijn 5. Wat hebben patiënten nodig? Guidelines recommend supportive care during the next pregnancy for women with unexplained RM beneficial effect What is supportive care? (RCOG, 2003; Jauniaux et al., 2006) an ill-defined concept (van den Boogaard et al., 2011) no uniform treatment protocol in studies Patient s perspective on care? 5
5. Wat hebben patiënten nodig? TLC of supportive care Vrouwen met HM tijdens volgende zwangerschap Medische zorg Niet-medische zorg Andere zorg (Musters et al., 2011) Patiënten willen medische TLC (Musters et al., 2011) Plan afspreken met gyn voor de eerste 12 weken Advies van gyn over levensstijl, dieet and informatie van het internet Voorkeur voor één of maximum twee goed geïnformeerde gyn Frequente echo s tijdens de eerste weken en wanneer vrouwen symptomen voelen ßHCG bloed monitoring voor de eerste echo Medicatie gebruik, enkel indien het veilig is voor het kind Patiënten willen niet-medische TLC (Musters et al., 2011) Ook van de gyn Er wordt gevraagd hoe het gaat met de patiënt en wat de emotionele noden zijn Serieus genomen worden Het gevoel krijgen dat er wordt geluisterd en dat men begrepen wordt Counselling van een ervaren sociaal werker TLC en steun ervaren van familie, vrienden en leeftijdsgenoten Relaxatie tips om te ontspannen Mogelijkheid voor rouwtherapie voor patiënten zelf Belangrijk dat de gyn kennis heeft van rouw na HM om empathie en begrip te bevorderen 6
Patiënten willen andere types van TLC (Musters et al., 2011) Meer betrokkenheid van de partner Nood aan ondersteuning vlak na een miskraam Niet in een wachtzaal zitten met andere zwangere vrouwen Interventie: P L I S S I T model (Jack Annon, 1976) P L I S S I T Permission Limited Specific Intensive Information Suggestions Therapy Differentieel behandelmodel: niet iedereen heeft dezelfde dingen nodig op hetzelfde moment sensitieve en op maat gemaakte interventies Herhaald miskraam Uschi Van den Broeck, Phd Master in Psychology University Hospital of Leuven, Belgium Department of Gynaecology/Fertility Center Contact: +32 16 34 28 60 Uschi.vandenbroeck@uzleuven.be 7