Van kapitaallasten naar kapitaallusten

Gupta Strategists Van kapitaallasten naar kapitaallusten Garanties uit het verleden bieden geen resultaat voor de toekomst

2 Inhoud Inleiding...3 Conclusies...5 Hoofdstuk 1 De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent grote verschillen...8 Hoofdstuk 2 Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe... 12 Hoofdstuk 3 De toenemende onzekerheid leidt tot een stijging van de vermogenskosten... 21 Hoofdstuk 4 Investeringsbeslissingen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd... 33 Hoofdstuk 5 De overgang naar normatieve kapitaallasten kan leiden tot een ongelijk speelveld... 40 Een managementsamenvatting van deze studie is aan te vragen op www.gupta-strategists.nl Copyight 2006, Gupta Strategists. Niets uit deze uitgave mag worden gekopieerd of anderszins gereproduceerd zonder expliciete schriftelijke toestemming van Gupta Strategists.

3 Inleiding Investeringsbeslissingen bepalen de toekomst van een ziekenhuis. Zowel grote investeringen, zoals de bouw van een nieuw ziekenhuis, als de vele jaarlijkse investeringen, in bijvoorbeeld apparatuur of extra polikliniekruimte, spelen daarin mee. Al die investeringen tezamen bepalen welke zorg het ziekenhuis kan leveren, tegen welke kwaliteit en met welke efficiëntie. In een concurrerende sector kan kwaliteit leiden tot omzetgroei en efficiëntie tot hogere winstmarges. Garanties uit het verleden bieden geen resultaat voor de toekomst Investeringsbeslissingen zijn nu vaak gebaseerd op regelgeving en technocratische processen. Hier komt verandering in met de liberalisering van de zorg. De verantwoordelijkheid komt meer in het veld te liggen. Investeringsbeslissingen kunnen dan worden gebaseerd op de strategie van het ziekenhuis, die op haar beurt rust op de behoeftes van patiënten. Door als onderneming de juiste investeringen op het juiste moment te doen, kan een ziekenhuis meer en betere zorg leveren. Daar staat tegenover dat verkeerde investeringsbeslissingen ook financiële gevolgen hebben. Na liberalisering krijgen ziekenhuizen niet per definitie de garantie dat kapitaallasten worden terugverdiend: Garanties uit het verleden bieden geen resultaat voor de toekomst. Er wordt een beroep gedaan op het ondernemerschap van ziekenhuizen en specialisten. Voor zorgondernemers is de continuïteit van het ziekenhuis belangrijk. Zij willen immers doorgaan met het leveren van de beste zorg aan patiënten. Bij continuïteit horen gezonde financiële resultaten. Sterker nog, gezonde financiën zijn een sine qua non om de missie te kunnen blijven uitoefenen. De financiële resultaten van een ziekenhuis worden nu met name gemeten met de winstmarges, ook al heeft een deel van het publiek nog altijd moeite met het koppelen van de woorden winst en zorg. Toch is winst belangrijk, omdat daarmee middelen worden gegenereerd voor investeringen in de zorg. Van kapitaallasten naar kapitaallusten Met investeringen kan een ziekenhuis het aanbod en de kwaliteit van de zorg verbeteren. Het succes van investeringen of ze in een behoefte voorzien wordt in financiële termen gemeten met het rendement op het geïnvesteerd vermogen. Naast winstmarges is ook het rendement een belangrijke graadmeter voor de financiële huishouding van een ziekenhuis. De investeringsbeslissingen die een ziekenhuis nu neemt, bepalen mede het rendement voor de toekomst. Omdat middelen nu eenmaal beperkt zijn, is het noodzaaklijk om investeringsvoorstellen zorgvuldig te evalueren. Het geld kan maar één keer worden

4 uitgegeven. Investeringen nu leiden tot kapitaallasten in de toekomst voor gebouwen en inventaris waarmee de lusten ziekenhuiszorg voor de patiënten mogelijk worden gemaakt: Van kapitaallasten naar kapitaallusten. In deze studie hebben we vijf aspecten van de kapitaallasten geanalyseerd. In de eerste twee hoofdstukken gaan we in op het strategische belang van investeringen: 1. De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent forse verschillen. 2. Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe. In het derde hoofdstuk gaan we in op de kosten van de financiering van het ziekenhuis in een systeem met meer marktwerking: 3. De toenemende onzekerheid leidt tot een stijging van de vermogenskosten. Om voldoende rendement te behalen is nodig dat de business cases bij investeringsvoorstellen objectief worden beoordeeld, waarbij rekening wordt gehouden met de onzekerheden rond de investering: 4. Investeringsbeslissingen van ziekenhuizen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd. In het laastste hoofdstuk staan wij stil bij de transitie van de huidige situatie met gegarandeerde kapitaallasten voor ieder ziekenhuis naar een systeem met kapitaallasten per DBC: 5. De overgang naar een normatieve kapitaallastencomponent kan leiden tot een ongelijk speelveld.

5 Conclusies Hieronder vindt u, zeer kort samengevat, per hoofdstuk de conclusies van onze studie Van kapitaallasten naar kapitaallusten. U kunt een exemplaar van het boekje met de managementsamenvatting bestellen op www.gupta-strategists.nl. 1. De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent grote verschillen. De gemiddelde benutting van ziekenhuisgebouwen is 65%, dus veel ziekenhuizen hebben verkeerde, of teveel vierkante meters. Voor de huidige ziekenhuizen leiden meer vierkante meters en meer inventaris niet tot lagere personeelslasten. Er is geen uitruil tussen inzet van kapitaal en personeel; een eventueel teveel aan vierkante meters wordt niet omgezet in lagere arbeidskosten. Men zou verwachten dat een nieuw gebouw, ingericht naar de laatste inzichten, een hogere productiviteit kent dan een oud gebouw. Hiervoor zien we geen aanwijzingen. 2. Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe De toekomst van een ziekenhuis staat of valt met zorgvuldige investeringsbeslissingen. De hoeveelheid investeringen neemt toe, ze krijgen meer impact en ze worden steeds complexer: Het volume aan investeringen is de afgelopen 5 jaar met 8% per jaar gegroeid. Deze trend zet door, gedreven door innovatie in medische technologie en de substitutie van arbeid door kapitaal om het tekort aan arbeidskrachten in de zorgsector op te vangen. Bovendien groeien ziekenhuizen ruim 10% sneller dan de markt in het jaar waarin nieuwe gebouwen in gebruik worden genomen, dus bouwen kan lonen. Ziekenhuizen zullen worden geconfronteerd met het resultaat dat ze met hun investeringen behalen; overheidgaranties vervallen. Dit biedt kansen voor een ondernemend ziekenhuis. Hier staat meer onzekerheid over het rendement op die investeringen tegenover. Ziekenhuizen zullen ook moeten gaan investeren in zogenaamde disruptive technologies, zoals EPDs en PACS. De gevolgen van deze complexe investeringen zijn onzeker en hun impact op rendementsverbetering is potentieel zeer groot.

6 3. De toenemende onzekerheid leidt tot een stijging van de vermogenskosten Om met meer onzekerheid te kunnen leven, is hogere solvabiliteit nodig en nemen de vereiste winstmarge en het vereiste rendement toe: Volgens banken hebben ziekenhuizen met een solvabiliteit van ongeveer 25% voldoende buffer voor de risico s van de zorgmarkt. Voor verhoging van de solvabiliteit van de huidige 9 naar 25% is ongeveer EUR 2 miljard aan extra eigen vermogen nodig. Dit eigen vermogen kan worden opgebouwd uit winstbestemming, of door for-profit aanbieders op de zorgmarkt toe te laten. In de meeste westerse landen zijn for-profit ziekenhuizen actief. De winstopslag bij de DBC-prijs hangt af van het risico van de specifieke DBC. Gemiddeld genomen zal, bij 25% solvabiliteit en een markt die voor de helft uit het B- en de helft uit het A-segment bestaat, de winstopslag ongeveer 2 tot 5½% zijn. De verwachte efficiëntieverbetering weegt op tegen de hogere vermogenskosten. Het vereiste rendement op geïnvesteerd vermogen (WACC) voor ziekenhuizen schatten wij, na opheffen van het bouwregime, op gemiddeld 5 tot 7%. Bij deze rendementen wordt een ziekenhuis vergoed voor het risico dat zij loopt. 4. Investeringsbeslissingen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd Het uiteindelijke rendement op geïnvesteerd vermogen is de optelsom van de rendementen op vele investeringen van grote, incidentele beslissingen tot vele, jaarlijkse beslissingen. Om het doelrendement te behalen dient zorgvuldig te worden afgewogen welke investeringsvoorstellen wel en welke niet worden gehonoreerd. Op basis van hun strategie moeten ziekenhuizen en specialisten juiste investeringsbeslissingen nemen, onderbouwd met zorgvuldige business cases. Het is essentieel deze business cases ook kwantitatief uit te werken met behulp van een berekening van de netto contante waarde van een investering. De aannames in de business case dienen herkenbaar terug te komen in de implementatieplannen. Door periodiek de investeringsvoorstellen naast elkaar te leggen, kan worden besloten welke investeringen worden gepleegd en welke niet. Hierbij moet rekening worden gehouden met het bedrijfsrisico dat bij een bepaalde investering hoort.

7 5. De overgang naar normatieve kapitaallasten kan leiden tot een ongelijk speelveld VWS wil een normatieve kapitaallastencomponent voor de DBC s in het A-segment invoeren. Dit leidt tot een lastige transitiefase. Normatieve kapitaallasten zijn jaarlijks gelijk (op inflatiecorrectie na), zodat alle ziekenhuizen dezelfde kapitaallasten voor dezelfde DBC s krijgen. Bij overschakeling naar normatieve kapitaallasten krijgen oudere ziekenhuizen hun kapitaallasten deels dubbel vergoed. De extra vergoeding is niet gelijkelijk verdeeld over de ziekenhuizen. Het voordeel verschilt van EUR ½ tot 17 miljoen per ziekenhuis, afhankelijk van de leeftijd van het ziekenhuis. De gehele sector krijgt, zonder correctie, ongeveer EUR ½ tot 1 miljard extra. Voor zowel VWS als de sector is het van belang om dit probleem op te lossen, zodat ziekenhuizen op een gelijk speelveld met elkaar kunnen concurreren.

8 1. De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent grote verschillen Kapitaallasten (afschrijvingen, rente en winst) nemen gemiddeld 12% van de omzet van een ziekenhuis in (figuur 1.1). De kapitaallasten beïnvloeden een groot deel van de kosten van het ziekenhuis. Hoe de vierkante meters zijn ingericht en in welke apparatuur is geïnvesteerd, heeft immers direct gevolgen voor de kwaliteit (zorginhoudelijk CONCEPT 29en maart serviceniveau), 2006 de arbeidsproductiviteit CONCEPT en het 29 maart 2006 FIGUUR volume aan 1.1 patiënten dat behandeld kan worden. FIGUUR 1.2 1 Figuur 1.1 Kapitaallasten zijn 12% van de ziekenhuisomzet Aandeel kostenpost in omzet ziekenhuizen, 2004 [procent] Figuur 1.2 Driekwart van kapitaallasten valt onder het bouwregime Aanwending van kapitaallasten, 2004 [procent] 100 12 Kapitaal Inkoop 12 29 8 Afschrijvingen Overig 25% Goedgekeurde gebouwen 40% Personeel 59 3 Rente 35% 1 Winst Inventaris gekoppeld aan goedkeuring Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists Ziekenhuizen investeren in gebouwen, inventaris en overige items (figuur 1.2): Voor investeringen in gebouwen is tot nog toe goedkeuring van het College Bouw Bron: Gupta Strategists Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) nodig. Goedgekeurde bouw zorgt voor ongeveer 40% van de kapitaallasten. Ziekenhuizen hebben nu een garantie dat ze deze kapitaallasten vergoed krijgen. Ruim eenderde van de kapitaallasten wordt besteed aan inventaris. Hiervoor krijgen ziekenhuizen een vast budget dat gekoppeld is aan de toegestane hoeveelheid en soort vierkante meters van de gebouwen van het ziekenhuis. Binnen het budget mogen ziekenhuizen zelf bepalen hoe ze het geld uitgeven. De rest van de kapitaallasten, ongeveer een kwart, gebruiken ziekenhuizen om overige investeringen mee te bekostigen. Dit zijn bijvoorbeeld zaken waar geen toestemming voor is verkregen.

9 We vinden forse verschillen in de benutting van kapitaal door ziekenhuizen. Die benutting lijkt bovendien niet gecorreleerd te zijn aan arbeidskosten, noch aan leeftijd van de activa. Er zijn forse verschillen in de benutting van kapitaal door ziekenhuizen De benutting van de bestaande gebouwen en de bestaande inventaris hebben we geanalyseerd CONCEPT 29 maart 2006 aan de hand van de hoeveelheid patiënteenheden (hierna: PE) die een ziekenhuis produceert FIGUUR 1.3 per 1000 euro (keur) aan kapitaallasten 1,2. Figuur 1.3 De benutting van kapitaalgoederen door 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies ligt tussen 1,9 en 5,1 PE/kEUR. Het gemiddelde is 3,2 PE/kEUR (figuur 1.3). Het ene ziekenhuis behandelt met dezelfde kapitaallasten meer patiënten dan het andere Benutting van activa van 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies in 2004 [patiënteenheden/keur aan activa 1 ] 1,9 De gemiddelde benutting van kapitaal door ziekenhuizen is 65% De gemiddelde benutting van kapitaal is ongeveer 65% van het ziekenhuis met de hoogste benutting. Er is een fors verschil tussen de ziekenhuizen. Uiteraard zullen er altijd verschillen zijn; het ene management is beter dan het andere, er worden verschillende strategische keuzes gemaakt en de lokale omstandigheden en de case-mix zijn niet overal gelijk. Een gemiddelde benutting van 65% lijkt ons echter wel laag. Als de ziekenhuizen die onder het gemiddelde presteren, zouden verbeteren tot het gemiddelde, neemt de totale benutting met ongeveer 10% toe. Met de bestaande infrastructuur kan dan aan 3,7 miljoen extra patiënteenheden zorg worden geleverd. Dat zijn bijvoorbeeld voor heel Nederland 900.000 extra eerste polibezoeken en 150.000 extra opnames. 0 5,1 3,2 1) Gecorrigeerd voor leeftijd Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists 1 Het aantal patiënteenheden is het gewogen gemiddelde van de hoeveelheden opnames (gewicht 10), verpleegdagen (gewicht 0,51), eerste polikliniekbezoeken (gewicht 1,27) en dagverpleegdagen (gewicht 3,43). Deze gewichten worden gebruikt door Prismant en zijn gebaseerd op de CTG-tarieven. Soms worden de patiënteenheden ook nog gewogen naar specialisme. Dat is hier niet gedaan, omdat die informatie niet in alle jaarverslagen beschikbaar is. 2 Hierbij is gecorrigeerd voor de leeftijd van de activa die is berekend op basis van historische aanschafwaarden en afschrijvingen, om de benutting te berekenen hebben we de activawaarde voor de inflatie gecorrigeerd.

10 Kapitaallasten lijken niet gecorreleerd met personeelskosten Kapitaallasten lijken ook niet gecorreleerd met leeftijd van investeringen Hoge kapitaallasten per patiënteenheid zouden kunnen worden gecompenseerd door lagere operationele kosten. Het kan een strategische keuze van een ziekenhuis zijn om meer te investeren in kapitaalgoederen, om zodoende met minder personeel te werken, of om meer patiënten te trekken. Zo kan een bredere gang of een extra lift misschien het vervoer van patiënten soepeler doen verlopen en een extra investering in een voorbereidingsruimte bij een OK kan misschien de wachttijd van artsen en personeel tussen operaties bekorten en zodoende personeelskosten besparen. Dergelijke overwegingen zijn heel gebruikelijk in bedrijven. Voor 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies zien we echter geen verband tussen personeelskosten en kapitaallasten per patiënteenheid (figuur 1.4). Eventuele substitutie van kapitaal voor arbeid is misschien bij sommige ziekenhuizen wel CONCEPT aanwezig, 29 maart 2006 maar is in ieder geval niet systematisch voor de sector. FIGUUR 1.4 We zien bovendien geen correlatie tussen de leeftijd van de kapitaalgoederen per ziekenhuis en de benutting daarvan, hoewel we verwachtten dat met nieuwere gebouwen efficiënter gewerkt kan worden. Ook als we wederom naar de groep van 40 vergelijkbare ziekenhuizen kijken, zien we geen effect van leeftijd (figuur 1.5). Zal marktwerking leiden tot betere benutting van kapitaal? Als we bovenstaande analyses uitvoeren voor verschillende groepen ziekenhuizen (platteland en stad, STZ, UMC s en overige ziekenhuizen, of ziekenhuizen met vergelijkbare omzet) vinden we eveneens geen correlatie. Kennelijk leidt de centrale aansturing van investeringen tot forse verschillen tussen ziekenhuizen. Misschien dat met het bouwregime niet snel genoeg op veranderingen in de zorg wordt Figuur 1.4 Meer investeringen leiden niet tot lagere personeelskosten Inzet van activa 1 versus personeelskosten door 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies in 2004 [EUR/Patiënteenheid] Hoeveelheid activa/pe 600 1) Gecorrigeerd voor leeftijd Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists ingespeeld, waardoor mogelijkheden om dezelfde zorg te leveren met minder investeringen 300 0 F IG UUR Figuur 1.5 6 1.5 E en nieuw gebouw leidt niet tot betere benutting Inzet van activa1 v ersus leeftijd door 40 vergelijkbare z iekenhuizen zonder bijzondere functies in 2004 [EUR/Patiënteenheid] 0 Gemiddelde leeftijd gebouw CONCEPT 29 maart 2006 16jr 1) Gecorrigeerd voor leeftijd Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

11 achterblijven. Of dat in een geliberaliseerde zorgmarkt zonder bouwregime beter gaat, zal de toekomst leren. Die route is nu in ieder geval ingezet. Bij vrijheid om te bouwen horen natuurlijk ook onzekerheden. Als ziekenhuis kun je achteraf worden geconfronteerd met de resultaten van de in vrijheid genomen beslissingen 3. Dit is heel normaal in het bedrijfsleven; investeringen moeten worden afgestemd op de verwachte opbrengsten. Investeringsbeslissingen zijn cruciaal voor het voortbestaan van de organisatie. In de volgende hoofdstukken gaan we in op de technieken die in het bedrijfsleven worden gebruikt om investeringsbeslissingen grondig te onderbouwen. Eerst wordt het toenemende belang van investeringsbeslissingen besproken. 3 Zie voor discussie over marktwerking in de Nederlandse ziekenhuizen: Elsinga, Keuzekamp, Winst in de zorg, ESB nr 4337, p920, 30 november 2001

12 2. Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe Wij concluderen dat zowel het volume als de impact en complexiteit van de investeringen in de ziekenhuissector toenemen. Hiermee neemt het belang van investeringsbeslissingen toe. Dit biedt naast onzekerheden ook kansen. Door tijdig in de juiste technologie te durven investeren kan een ziekenhuis innovatieve zorgdiensten aan haar patiënten aanbieden. Door te durven investeren in herinrichting van zorgprocessen kan een ziekenhuis bestaande diensten efficiënter leveren. Hierbij is zowel de patiënt als de maatschappij gebaat. Het goed kunnen inschatten van de behoeften van patiënten, technologische ontwikkelingen en het implementatievermogen van de eigen organisatie, zal kritisch zijn voor het succes van investeringen. Te veel, te duur, of juist te weinig investeren, leidt tot minder succes bij de uitvoering van de missie van het ziekenhuis. De toekomst van een ziekenhuis staat of valt met zorgvuldige investeringsbeslissingen. Het volume aan investeringen neemt toe, net als hun impact en complexiteit: Door innovatie, het duurder worden van arbeid en doordat nieuwe gebouwen patiënten trekken, verwachten wij dat de groei in investeringen doorzet. De impact van investeringsbeslissingen neemt toe omdat ziekenhuizen, na liberalisering, door de markt worden afgerekend op het resultaat dat ze met hun investeringen behalen. Ziekenhuizen investeren in zogenaamde distruptive technologies zoals veel ICTinvesteringen die enorme impact zullen hebben op de zorgketen. Dit leidt tot complexe investeringsbeslissingen. CONCEPT 29 maart 2006 FIGUUR 2.1 Het volume aan investeringen neemt toe Figuur 2.1 Investeringen door ziekenhuizen groeien fors Uitgaven aan investeringen [% van omzet] 10% 11% 10% De investeringen in de ziekenhuiszorg bedragen ongeveer EUR 1 miljard per jaar. Bovendien zijn deze investeringen de afgelopen jaren fors toegenomen, van 7% van de omzet in 2000 naar 10% in 2004 (figuur 2.1). Dit is een groei 7% 9% van 8% per jaar over vijf jaar. We verwachten dat deze trend doorzet. Ziekenhuizen blijven 2000 2001 2002 2003 2004 Bron: Jaarverslagen; Gupta Strategists

13 investeren in nieuwe medische technologie, efficiëntieverbetering en aantrekkelijkheid voor patiënten. Het volume aan investeringen blijft hierdoor stijgen. Ziekenhuizen moeten blijven investeren in zorginhoudelijke innovaties Ongeveer 70% van de kostentoename in de zorg wordt veroorzaakt door implementatie van nieuwe technologiën 4. De waarde (in extra levensjaren) van nieuwe technologiën overtreft ruimschoots de kosten. De totale innovatiegedreven toename van zorguitgaven in de VS wordt al goedgemaakt door de verbetering en bredere toepassing van slechts vier behandelingen: hartaanvallen, vroeggeboren kinderen, depressies en cataracten 5. Gegeven de fantastische return on investment blijft de maatschappelijke druk om technologische vernieuwingen te implementeren waarschijnlijk bestaan. De markt voor medische apparatuur groeit de komende 5 jaar naar verwachting met EUR 5 miljard, ofwel ongeveer 5% per jaar (figuur 2.2). Voorbeelden hiervan zijn: Imaging apparatuur voor diagnostiek krijgt een steeds belangrijkere rol in ziekenhuizen. Dit zien we bijvoorbeeld aan de groei die producenten van deze apparatuur, zoals GE, Siemens en Philips, hebben doorgemaakt. Twintig jaar geleden kon voor rond de EUR 200.000 nog een OK gebouwd worden. Tegenwoordig kost een OK al gauw EUR 1.400.000 vanwege de toegenomen hoeveelheid apparatuur, bijvoorbeeld voor laporoscopische technieken, CONCEPT ICT en 29 maart 2006 beeldapparatuur. FIGUUR 2.2 Investeren is noodzakelijk om Private partijen staan te popelen om in de zorg te stappen en ziekenhuizen willen hun Figuur 2.2 Technologische innovatie groeit fors Markt voor medische apparatuur 2004-2009 [EUR Miljard] efficiënter te eigen beslissingen nemen. Waarschijnlijk leidt 37,0 werken afschaffing van het bouwregime tot forse investeringen in gebouwen. In de vakbladen wordt al veel aandacht besteed aan het nieuwe bouwen en men gaat ervan uit dat er +19% 31,0 2,0 2,5 +25% efficiënter gewerkt kan worden met nieuwe gebouwen (figuur 2.3). Europa 7 1 NL 2004 2009 2004 2009 1) Frankrijk, Italie, Spanje, VK, Zwitserland, Duitsland en Nederland Bron: Espicom 4 E.A. Peden, M.S. Freeland, A historical analysis of medical spending growth, 1960-1993, Health Affairs 1995:235-247. 5 D.M. Cutler, M. McClellan, Is technological change in medicine worth it?, Health Affairs Sept/Oct 2001: 11-29.

14 FIGUUR 2.3 CONCEPT 29 maart 2006 Op langere termijn blijft investeren om efficiënter te werken ook belangrijk. Het wordt steeds moeilijker om voldoende handen aan het bed en in de OK te krijgen. Nu werkt ongeveer één op de tien werkenden in de zorg. Als de zorgvraag doorgroeit, door nieuwe innovaties Figuur 2.3 Ziekenhuizen bepalen liever zelf hoe ze bouwen en aanbieders zien een markt Persknipsels Wij zijn goed in zorg, zij in bouwen Volker Wessels wil participeren in nieuwbouw Roel Steenbergen, Diakonessenhuis 20-1-2006 Gelre ziekenhuizen gaat in Zupthen een nieuw ziekenhuis bouwen op basis van integrale tarieven. Het ziekenhuis neemt zelf de verantwoordelijkheid voor de rente en afschrijvingskosten. en door vergrijzing, is over CONCEPT 29 maart 2006 vijftien tot twintig jaar tot één op de vijf werkenden werkzaam in de zorg 6 (figuur 2.4). Als FIGUUR 2.4 de economie weer opleeft en de arbeidsmarkt Figuur 2.4 aantrekt, zal dit al snel leiden tot hogere Zonder verbetering van arbeidsproductiviteit werkt in 2020 1 op de 5 werkenden in de zorg Prognose aandeel zorg in beroepsbevolking [%] Rest beroepsbevolking Zorgpersoneel 11 20 2005 2020 Met het plan gaat Orbis dertig procent boven de huidige normen bouwen. Broos (voorzitter Orbis) wil dat terugverdienen door de exploitatiekosten met acht procent te verlagen Bron: VWS 6-1-2006 salarissen. Over de afgelopen 5 jaar zijn de in de jaarverslagen gerapporteerde personeelslasten per FTE met 5% per jaar gestegen (figuur 2.5). Dit is bijna 3% boven de gemiddelde jaarlijkse inflatie van 2,1% over deze periode. Met hogere salarissen wordt het relatief steeds lucratiever om kapitaal in plaats van arbeid in te zetten, zeker als nieuwe arbeidsbesparende CONCEPT 29 maart 2006 technologiën FIGUUR beschikbaar 2.5 komen. Figuur 2.5 6-1-2006 We willen dan ook meedenken over verbetering van de logistieke en zorgprocessen en hoe de inrichting van het gebouw hierin een rol kan spelen. Giovanni Tettero, Siemens One 15-12-2005 Bron: Zorgvisie 9 Investeren in nieuwe gebouwen en apparatuur trekt patiënten Een breed gedeelde opvatting in de zorgsector is dat een nieuw gebouw en state-of-the-art technologie vanzelf leiden tot groei in het aantal patiënten. Dit zien we inderdaad. We hebben de nieuwbouw van 6 ziekenhuizen (zonder fusieziekenhuizen) in de periode van 1995 tot 2000 geanalyseerd. In het jaar waarin de nieuwbouw in gebruik wordt genomen, groeit de omzet 11 procentpunt boven de Ziekenhuispersoneel wordt steeds duurder Arbeidskosten per FTE [index, 2000 = 100] 100 2000 109 2001 Jaarlijkse groei +5% 116 117 122 2002 2003 2004 Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists 6 Interdepartmentale Commissie Marktwerking, Tot zorg geprikkeld, oktober 2005

15 F IG UUR 2.6 CONCEPT 29 maart 2006 11 Figuur 2.6 P atiënten houden van nieuwe gebouwen Stijging van productie boven marktgroei voor ziekenhuizen 1 met nieuw gebouw [%] 1% 2 jaar voor nieuwbouw 3% 11% 1 jaar voor Nieuwbouw nieuwbouw in gebuik genomen 1% 1 jaar na nieuwbouw -1% 2 jaar na nieuwbouw 1) Nieuw gebouw of grootschalige renovatie Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists gemiddelde marktgroei (figuur 2.6). De extra groei is tijdelijk, een jaar later is de groei alweer ongeveer gelijk aan de marktgroei. We weten niet of de groei puur marktaandeelwinst is, of dat het ziekenhuis ook meer zorg op de eigen adherentie levert. Voor een ziekenhuis lijkt het dus aantrekkelijk om sneller dan nu te investeren in nieuwe gebouwen. De omzet neemt toe met nieuwe gebouwen. De impact van investeringsbeslissingen neemt toe Bron: Gupta Strategists De overheid is een ambitieuze hervorming van de gezondheidszorg begonnen. In plaats van centrale aansturing wordt steeds meer aan het veld overgelaten. Het marktmechanimse bepaalt dan de afstemming tussen vraag en aanbod. Dit leidt tot meer onzekerheid omtrent het rendement van investeringen. Investeringsbeslissingen worden daardoor belangrijker, immers: Ziekenhuizen concurreren met elkaar om patiënt en verzekeraar. De gegarandeerde bekostiging van investeringen komt te vervallen. Ziekenhuizen kunnen aandeelhouders krijgen. Ziekenhuizen concurreren met elkaar om patiënt en verzekeraar Ziekenhuizen worden steeds meer gezien als gewone bedrijven die met elkaar en met ZBC s concurreren om patiënten en hun vertegenwoordigers, de verzekeraars. Dit geldt voornamelijk voor het B-segment, maar ook voor het A-segment: Voor verzekeraars is de prijs van de zorg die ze voor hun verzekerden inkopen van groot belang. De prijzen op 8% van de markt zijn vrij het B-segment. Dit aandeel zal in de toekomst waarschijnlijk verder stijgen. Volgens VWS komt tweederde van de somatische curatieve zorgmarkt in aanmerking voor vrije prijzen (figuur 2.7) 7. Individuele verzekeraars krijgen in het A-segment meer mogelijkheden om met ziekenhuizen te onderhandelen nu de contracteerplicht per 1 januari 2006 is afgeschaft. De prijs mag in het A-segment dan wel vaststaan, het volume niet. 7 Tweede Kamer 2004 2005, 29 800 XVI, nr. 25. De Minister geeft aan dat 95% van de electieve zorg geliberaliseerd kan worden en dat de somatische ziekenhuiszorg voor ongeveer 70% uit electieve zorg bestaat. Zie ook M. Varkevisser, S. A. van der Geest, F. T. Schut, Gereguleerde concurrentie in de curatieve zorg, OCFEB, Rotterdam, 2003 en Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen, OCFEB, Rotterdam, 2004.

16 FIGUUR 2.7 CONCEPT 29 maart 2006 12 Figuur 2.7 Volgens VWS kan 2/3 van de ziekenhuiszorg geliberaliseerd worden Aandeel in omzet somatische curatieve zorg [%] Niet-electief 30% Electief maar niet te liberaliseren 3% 67% Electief en te liberaliseren Met een actievere opstelling van verzekeraars neemt de onzekerheid over de patiëntenstroom en over de impact van de financiële afspraken met de verzekeraar toe. In onze studie The pied piper of Hamelin hebben wij berekend dat in 2004 al ongeveer 1 tot 2% van de totale patiëntenstromen jaarlijks verschuift 8. Waarschijnlijk wordt dit in de toekomst meer: Bron: VWS, TK 2004 2005, 29 800 XVI, nr. 25; Gupta Strategists Een verzekeraar die een belangrijke klant van het ziekenhuis is, kan ieder jaar veel van zijn verzekerden verliezen aan een concurrende verzekeraar die andere prijzen en voorwaarden bij het ziekenhuis heeft bedongen. Voor 2006 wordt geschat dat maarliefst een kwart tot éénderde van de verzekerden van verzekeraar wisselt. Voor individuele verzekeraars zijn dit grote veranderingen: o Zo verloor Agis 400.000 van zijn 1,6 miljoen verzekerden bij de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet. Een ziekenhuis met veel bij Agis verzekerde patiënten blijkt dus ineens zaken te doen met heel andere verzekeraars, waar het wellicht andere afspraken mee heeft gemaakt. o Andersom heeft Achmea er ruim 400.000 verzekerden bij, waaronder verzekerden met collectieve contracten. Achmea is nu dus waarschijnlijk actief in gebieden waar het eerst nauwelijks was vertegenwoordigd. Er ontstaan verzekeraars die voor specifieke doelgroepen, zoals een diabetescollectief, zorg inkopen. Deze verzekeraars zijn goed op de hoogte van de zorginhoud, en gaan zich meer met de bedrijfsvoering bemoeien en kunnen wellicht hogere kortingen bedingen. 8 Gupta Strategists, The pied piper of Hamelin, 2005.

17 FIGUUR 2.9 CONCEPT 29 maart 2006 Figuur 2.8 De concurrentiedruk voor Nederlandse ziekenhuizen verschilt per gebied Concurrentiedruk en locaties ziekenhuizen Figuur 2.9 85% van de Nederlanders heeft keuze uit ten minste twee ziekenhuizen binnen 30 minuten reizen Aandeel bevolking [%] met keuze uit tenminste 3 of 2 ziekenhuizen binnen reistijd [minuten] 10 9% 20 45% hoog midden laag 30 45 85% 99% >3 ziekenhuizen >2 ziekenhuizen Bron: RIVM; Gupta Strategists Gupta Strategists Verzekeraars zullen ziekenhuizen tegen elkaar gaan uitspelen. In de VS blijkt dat de korting die verzekeraars van ziekenhuizen krijgen, sterk afhangt van uitwijkmogelijkheden voor de verzekeraar (de grootte van de verzekeraar is minder van belang) 8. De positie van het ziekenhuis op de regionale zorgmarkt wordt cruciaal voor de concurrentiepositie van de onderneming. Alhoewel de concurrentieintensiteit per gebied verschilt 9 (figuur 2.8), verwachten we dat de concurrentie in Nederland fors kan worden. Ruim 13 miljoen Nederlanders kunnen, binnen een straal van 30 minuten reistijd, kiezen uit tenminste twee ziekenhuizen (figuur 2.9). Als mensen bereid zijn 50 minuten te reizen, kan zelfs 98% van de Nederlanders uit tenminste twee ziekenhuizen kiezen. Patiëntenstromen gaan waarschijnlijk meer dan nu verschuiven. Ziekenhuizen kunnen patiënten en verzekeraars aan zich binden door te investeren in efficiëntie en aantrekkelijkheid. Het belang van zorgvuldig afgewogen investeringsbeslissingen neemt daarmee toe. 9 A.T. Sorensen, Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in post-regulation Connecticut, Journal of Industrial Economics, December 2003, p 469-490.

18 De gegarandeerde bekostiging van investeringen komt te vervallen De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft aangekondigd dat tussen 2008 en 2012 het bouwregime wordt afgeschaft 10. Hiermee krijgen ziekenhuizen meer vrijheid om te investeren waar en hoe ze dat nodig achten, net als normale bedrijven. Ze lopen dan wel zelf het financiële risico als de investering niet voldoende rendement oplevert. In het B-segment moeten de kapitaallasten dan worden meegenomen in de prijsafspraken met de verzekeraar. Voor het A-segment, waar geen vrije prijzen gelden, wil VWS een normatieve kapitaallastenvergoeding invoeren. Met een normatieve kapitaallastenvergoeding krijgt ieder ziekenhuis voor dezelfde DBC evenveel kapitaallasten vergoed 11. Dit biedt kansen; een ziekenhuis kan kiezen voor een strategie om meer kapitaallasten in te zetten en dat terugverdienen met extra patiëntbezetting of met lagere personeelskosten. Andersom kan een ziekenhuis ook inzetten op besparingen op kapitaal, en met minder ruimtebeslag dezelfde diensten verlenen. Kortom, nu zowel in het A- als het B-segment de garantie dat investeringen worden terugverdiend vervalt, worden de beslissingen over investeringen van ziekenhuizen steeds belangrijker. Ze bepalen of een ziekenhuis de missie en de gekozen strategie kan CONCEPT 29 maart 2006 verwezenlijken. FIGUUR 2.10 Ziekenhuizen kunnen aandeelhouders krijgen Het kabinet kan besluiten om per 2012 private, naar winst strevende, partijen toe te laten op de Nederlandse ziekenhuismarkt. Dit kan eerder voor specifieke gevallen en nu al voor Zelfstandige Behandel Centra (ZBC). In de meeste westerse landen wordt een deel van de ziekenhuismarkt bediend Figuur 2.10 Nederland heeft verreweg het grootste aandeel private aanbieders maar geen forprofit aanbieders Aandeel van bedden [%] Canada Verenigd Koninkrijk Singapore Frankrijk Duitsland publiek 98 2 95 3 80 0 65 15 54 38 Verenigde Staten 16 71 privaat not for profit privaat for profit Nederland 15 85 0 door private, for-profit, bedrijven (figuur 2.10). Omdat beleggers in een bedrijf een rendement 20 20 8 13 0 2 Bron: VWS, TK 27659 nr 52, maart 2005 10 VWS, Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Tweede Kamer, 2004/2005, 27659 nr 52, 8-3-2005. 11 Zie voor een discussie bijvoorbeeld R. Scheerder, Integrale tarieven en kapitaallasten, Zorg & Financiering, 4-2005.

19 verlangen, worden investeringsuitgaven bij bedrijven meestal grondiger beoordeeld dan bij een stichting. Een bedrijf moet niet alleen zijn positie op de zorgmarkt zekerstellen, maar ook zijn geldschieters tevreden houden. Dit verhevigt de concurrentie op de zorgmarkt. Als ziekenhuizen niet optimaal investeren, zullen private aanbieders in de markt stappen, of zelfs een ziekenhuis overnemen. Ook een stichting die zijn missie wil uitvoeren dient hier rekening mee te houden. Ze moet immers concurreren met bedrijven en kan zich niet veroorloven om investeringen minder grondig te beoordelen dan bedrijven doen. Dit leidt tot zogenaamde spill-over ; non-profit ziekenhuizen moeten ook efficiënter gaan werken als ze met for-profit ziekenhuizen in de buurt concurreren 12. Investeringen worden steeds complexer De sector staat voor grote uitgaves in informatietechnologie, die patiëntenstromen en processen in het ziekenhuis drastisch zullen veranderen. In de VS wordt nu de helft van het investeringsbudget van ziekenhuizen besteed aan IT-investeringen 13. Nederland heeft hier nog een inhaalslag te maken. Bij een landelijk onderzoek in 2002 bleek dat in minder dan 10 procent van de ziekenhuizen de mogelijkheid bestond om gegevens in een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in te voeren en in 2005 was nog slechts 7% van de specialisten aangesloten op de ICT-infrastructuur van een regionaal zorgnetwerk 14. De financiële gevolgen van investeringen in bijvoorbeeld EPDs en PACS (Picture Archival Communications System) zijn moeilijk te voorspellen, omdat ze het reilen en zeilen van een ziekenhuis fundamenteel veranderen. Alvorens in deze disruptive technologies 15 te investeren, dient de sector te investeren in de benodigde expertise om de beslissingen goed te kunnen onderbouwen. Naast ICT-investeringen wordt ook in vele andere technologische vernieuwingen geïnvesteerd. Met name de eerdere ontdekking, of zelfs voorspelling, van aandoeningen kan het karakter van de gezondheidszorg veranderen. Dit wordt bijvoorbeeld mogelijk met genetische screening, en met verbeterde imaging zoals met PET-scans (Postitron Emissie Tomografie). 12 D. Kessler en M. McClellan, The effects of hospital ownership on medical productivity, NBER working paper W8537, oktober 2001 13 HFMA, How are hospitals financing the future The future of capital spending, maart 2004 14 Ernst&Young, Elektronische patiëntendossiers in Nederlandse ziekenhuizen, mei 2003; emedicatiedossier, juni 2005 15 M.J.Croye, J.Kell, How hospitals confront new technology, Health Affairs Jan/Feb 2005; 25, 163-173

20 Investeren in de competenties om te investeren De toekomst van een ziekenhuis wordt bepaald door de investeringsbeslissingen die nu en in de nabije toekomst worden gemaakt. Het is dus zaak om een strategie te kiezen waarbinnen verschillende voorstellen tegen elkaar kunnen worden afgewogen. Investeringsvoorstellen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd, zodat een rationele en zo goed mogelijke beslissing genomen kan worden. In de volgende hoofdstukken gaan we hier verder op in. Allereerst volgt een vrij technisch hoofdstuk over de vermogenskosten voor een ziekenhuis in een meer geliberaliseerde markt. Vervolgens behandelen we technieken uit het bedrijfsleven om investeringsvoorstellen te beoordelen.