Henk Schipper, kinderarts in opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht h.s.schipper-3@umcutrecht.nl Acute benauwdheid Paul Brand, kinderarts Amalia kinderafdeling Isala klinieken Zwolle p.l.p.brand@isala.nl
Belangenverstrengeling Paul is hoofdredacteur van Praktische Pediatrie Geen andere belangen Henk: geen belangen
Benauwd? Ouders kunnen mate benauwdheid moeilijk inschatten Professioneel oordeel nodig Hoe ga je mate van benauwdheid inschatten?
Hoe benauwd is deze patiënt? 0 = helemaal niet benauwd.. 10 = heel erg benauwd! Bel de IC!
Astmascore
27 benauwde kinderen 3 mnd 7 jaar, video voor en na salbutamol 9 kinderartsen en VS ers scoorden de benauwdheid onafhankelijk van elkaar Variatie tussen beoordelaars in dyspneuscore (ICC) 0=waardeloos; 1=perfect ICC dyspneuscore = 0,43 véél variatie tussen kinderartsen VS ers en aios: idem
tekst Validiteit astmascores
Hoe erg is die variatie? MIC = minimally important change Verbetering van dyspneuscore die clinicus relevant vindt Benauwde kinderen voor en na salbutamol beoordeeld o o o anchor = als behandelaar kind minder benauwd vindt Gekeken naar: welke verandering in dyspneuscore hoort daar bij (filmpje voor en na salbutamol blind en onafhankelijk beoordeeld door 9 kinderartsen en 7 VS) Gemiddelde van deze verandering = MIC Je wilt dus dat MIC > SDC SDC = smallest detectable change De kleinste verandering in dyspneuscore die je kunt herkennen > meetfout SDC = 1,96 * SD van verschil in dyspneuscore voor/na salbutamol
SDC > MIC Verbetering na salbutamol niet herkenbaar vanwege meetfout (variatie tussen beoordelaars)
50 benauwde/piepende kinderen 3 mnd 8 jaar op SEH voor en na salbutamol 23 onafhankelijk beoordeeld door tenminste 2 artsen, 27 op video beoordeeld door 9 kinderartsen en VS ers onafhankelijk van elkaar Totaal 1120 observaties Ook hier grote variatie tussen beoordelaars, SDC > MIC Geldt voor elke astmascore
Meten van mate van benauwdheid Grote variatie tussen beoordelaars o Meetfout > minimally important change o Verbetering na interventie of in de tijd moeilijk te herkennen tegen de ruis-achtergrond Als je beloop in de tijd of respons op therapie wilt beoordelen: o Zèlf opnieuw kijken o Bij overdracht: samen kijken
PEWS
Benauwdheidsscores Er is geen gouden standaard score systeem Grote variatie tussen beoordelaars Train jezelf en je collega s in één scoresysteem, en bespreek onderlinge verschillen Let op de trend!
Casuïstiek: Fabian, 5 jaar Op leeftijd 2 jaar begonnen met ICS na diagnose astma (+ allergie voor huisstofmijt) Huis gesaneerd, tijd lang goed geweest Laatste jaar niet verschenen voor controle Nu exacerbatie astma; bleek al 6 mnd geen medicatie meer te gebruiken Hevig benauwde jongen, saturatie 91% Intrekken, neusvleugelen, tachypneu 3 x verneveld, onvoldoende effect Prednisolon 1 mg/kg per os gehad Wat nu?
NVK richtlijn acuut astma
Magnesiumsulfaat bij acuut astma (n=162, 4 studies) Kans op ziekenhuisopname na eenmalig MgSO4 25-75 mg/kg iv Number needed to treat 4 Wat zijn jullie ervaringen? Wie gebruikt het op deze manier? Op SEH? Arch Dis Child 2005;90:74-77
Aanvullende medicatie bij status MgSO4: astmaticus Duidelijk effectief in RCT/SRs (op SEH) Absence of evidence voor NL toepassing Richtlijn NVK: Indien geen effect: salbutamol iv Op IC?
Post-detubatie Zuigeling 4 weken Status na RSV bronchiolitis waarvoor 8 dagen beademing Zojuist gedetubeerd
Post-detubatie Start nasale CPAP vanwege forse respiratoire distress
Post-detubatie Enkele weken later: tracheacanule
Benauwdheid bij inspanning
Talitha 12 jaar; benauwd bij inspanning; puffjes helpen niet
DD benauwdheid bij inspanning Astma Fysiologische beperking Dysfunctionele ademhaling o Hyperventilatie o Stembanddysfunctie o Paniekaanval
6 min free running bij > 15 000 kinderen Na afloop anamnese en lichamelijk onderzoek + piekstroom 7,5% van kinderen daling van >15% van piekstroom (= positieve EIA test) 3,5% moest voortijdig stoppen met test i.v.m. pijn op de borst of dyspneu 21% hiervan positieve EIA test 89% van kinderen met positieve EIA test kon test wel afmaken
Benauwdheid bij inspanning Berust lang niet altijd op astma Meest voorkomende andere oorzaken: o o Tekortschietende conditie Dysfunctionele ademhaling Meestal met anamnese goed te onderscheiden Bij twijfel: inspanningsprovocatie met koude droge lucht
Hyperinflatie Jongen 4 jaar Sinds 2 weken toenemend tachydyspnoeisch, geen koorts Door huisarts amoxicilline gestart, geen effect Nu presentatie op SEH voor kindergeneeskunde
Benauwd bij inspanning Meisje 15 jaar, bekend met angststoornis (sociale angst) waarvoor citalopram van de kinderpsychiater. Sinds 2 dg kortademig en benauwd bij inspanning. Moeite met trap lopen en fietsen. Geen piepen, geen pijn op de borst. Gevoel dat adem stokt in de keel. Tractusanamnese: 2 wk geleden gevallen op schouder. Gebruikt pil i.v.m. menstruatieproblemen. Rookt niet. Fietst alleen naar school. Deze week extra spanning door toetsweek.
Lichamelijk onderzoek Oogt niet benauwd. Geen verhoogde ademarbeid AH 20/min, pols 115/min, RR 113/72, sat 98%, T 37,5 Symmetrisch normaal ademgeruis zonder bijgeruisen Overig L.O.: g.b. Waar denk je aan? Wat zou je doen?
ECG: sinustachycardie
Beloop Geduid als dysfunctionele ademhaling Verwezen naar kinderfysiotherapeut 2 dg later terug gekomen: klachten onveranderd HA dacht aan longembolie, vond aanpak op SEH onvoldoende D-dimeer: 15,00
Beloop Diagnose: massale longembolie Behandeling: fraxiparine, sintrom Goed herstel
Kind met kortademigheid en pijnlijke ademhaling Risicofactoren voor longembolie (LE)? JA Andere diagnose? Kans LE zeer laag NEE JA Kans LE zeer laag NEE LE niet uit te sluiten <4 Overweeg Wells score D-dimeer controle overwegen >4 Kans LE zeer laag >0.5ug/ml HRCT overwegen Bij longembolie: - Start therapeutische antistolling i.o.m. hematoloog - Afname trombofilie onderzoek voor start therapie
Longembolie lessen Ook zeldzame ziektes komen voor Internisten en huisartsen herkennen (verdenking) longembolie beter dan de kinderarts Contextinformatie kan erg helpen bij DD, maar je ook op dwaalspoor brengen (premature closure)
Het acuut benauwde kind 1. Beperkte waarde scoresystemen -> Eerst kijken, dan luisteren -> Air entry, ademarbeid -> Meten is weten: o Pols, ademhaling, saturatie, temp 2. Vreemd beloop - laat je niet gerust stellen
Bedankt voor jullie aandacht! p.l.p.brand@isala.nl h.s.schipper-3@umcutrecht.nl