Menopauze bij borstkanker P. Neven, Gynaecoloog MBC - Leuven NO COI
Menopauze: Definitie 1 dag nl. 1j geen spontane maandstonden Geleidelijk stilvallen van de ovariële E-productie Overgangsperiode en rond 51-52j Bij vrouwen met borstkanker is dit wel anders Plots uitschakelen / wegvallen van oestrogenen Verwerken van veel emoties Geen regels = niet noodzakelijk menopauze
Menopauze en borstkanker Menopauzale klachten ~ de vrouw z borstkanker Meestal frequenter en krachtiger Borstkanker is oestrogeen-afhankelijke ziekte Verplicht stoppen van oestrogeentherapie In plaats daarvan: Anti-oestrogenen Eierstokken stilleggen Tamoxifen Aromatase inhibitoren Chemotherapie legt soms ook de eierstokfunctie stil
Klinische borstkankertypes ~ Immuno Histo Chemistry ER+ 70-80% Alle Borstkankers HER2+ 10-15% Triple negatief 15%
Borstkanker: 85% ER-pos ~oestrogeen afhankelijk.. Ook klachten indien ER-neg* Vrouw van 34 Borstkanker en chemotherapie* Borstkanker en moeder eierstokkanker* Vrouw van 48 Borstkanker in overgangsjaren en reeds vapeurs* Vrouw van 56 HST en borstkanker* Orale aromatase remmers Tamoxifen
Hormonen en Borst Belangrijke rol bij borstkanker Oestrogenen & Progesterone en Borst Fat
Vrouw X 150 (tov man) Leeftijd Zwaar geboortegewicht Jong bij 1 ste regels < 11 jaar Grote gestalte op 14j Geen kinderen Geen of korte lactatie Ouderdom 1 ste zwangerschap (> 35j) Ouderdom menopauze (>55 jaar) De pil na 45j, Hormonen bij menopauze Hoge BMI, DES, Alcohol Hoge borstdensiteit Persoonlijk Familiaal Risicofactoren met onderlinge interactie Alcohol Borstdensiteit MST Onafhankelijk (ook premenopauzaal) Bv. Prem. alcohol~e2~borstdensiteit Ooit borstingreep gehad voor sommige goedaardige letsels Ooit borstkanker gehad hebben Thoraxwandbestraling Hoge socio-economische situatie
Eénmaal in de menopauze meer risico Anovulatoire cyclus en minder progestins In de menopauze veel oestrogeen en wel risico
Borstkanker ~ vrouwelijk hormoon
Cumulative Hazard WHI HRT Study Kans op invasieve borstkanker 0.03 0.02 Invasive Breast Cancer 26% * E+P Placebo Estrogen + Progestin 0.01 Plc 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Follow-Up Year Writing Group for the Women s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333. *95% nominal CI Hazard Ratio = 1.26 (1.00-1.59)
Antihormonen bij ER-pos borstkanker X X X X
Selective Estrogen Receptor Modulator: TAMOXIFEN Bone Agonist CVS Uterus Antagonist Breast
Soms starten we met algemene therapie, zelfs indien geen uitzaaiïng X-ray Voor starten Anti- Hormoon Therapie Na 6 maanden tamoxifen
% reduction Pre- and Postmenopausal Women Adjuvant Tamoxifen Nolvadex Tamoxifen Tamoplex 47 % Tam vs No Tam Adding Tam To Standard CT* 1 year tamoxifen 2 years tamoxifen 5 years tamoxifen 47% 21 % 29 % 12 % 17 % 26 % 13 % 26% Recurrence* 2p<0.00001 No Data on >5 Yrs Mortality* 2p<0.003 *More data for Postmenopausals; If CT: Consecutive! *Premenopausal women: CT vs CT + TAM only few data! Contralateral breast cancer 2p<0.00001 EBCTG 2000
Hormonotherapie: Schakel (tijdelijk) Oestrogenen Uit A Reduce Estrogen Aromatase Inhibitors ARIMIDEX FEMARA AROMASIN E ER Block Estrogen SERMs (Tamoxifen) CP1060015-1
ER-pos borstkanker Herval 0-5 jaar vs 5-10 jaar ATAC 9 yrs later
BJMO 2016: in press
Klachten Warmteopwellingen Nachtelijk zweten Hartkloppingen Emotionele veranderingen Gewrichts- en spierklachten Vaginale droogte, verminderd libido Angst en snel geïrriteerd Gewichtstoename Droge irriterende ogen
LANGE TERMIJN THERAPIETROUW IS PROBLEEM RCT: *Gemeenschappelijke NW Tamoxifen vs Aromatase Remmers Aromatase Inhibitor Arthralgia* Sexual function CV-risks Bone Tamoxifen Uterine bleeding Polyps, Endometrial cancer Venous Thrombo-embolism Hot flashes/night sweats* *Cognitive function; GI-Upset
Wat ga je vandaag vernemen? Voorkomen van klachten? Toch hormonale therapie? Willen dokters het voorschrijven? Willen patiënten het innemen? Efficiëntie/veiligheid van andere behandelingen? Vaginale droogte Osteoporose
Therapie van nevenwerkingen Tamoxifen & Aromatase Remmers o Hot flashes o Musculo-skeletal problems o Sexual dysfunction o Cognitive function o Cardio-Vascular Issues o Bone Health Tam > AIs
Vapeurs & Nachtzweten Intens gevoel van warmtegolven, opstijgend van borstkast naar hoofd en hals met roodheid, palpitaties, draainissen, angst en irritabiliteit Voorkom triggers (core body t ) Life Style Changes : Layering clothing Fan, Open Windows CAMS, Hypnosis, Acupuncture, Cognitive Behavior (Pasted Resp) Therapeutic Agents Clonidine, SSRI, SNRIs Low dose E, P,Tibolone Risks, Benefits, Side Effects, Interaction Pathophysiology Fall in E/P lowers [endorphin]hypothalamus Increased NA activity Release of NE and ST Lowers set point of thermoregulatory nucleus Heat loss triggered by change bodyt
Toch oestrogenen na de therapie van borstkanker?
Oestrogenen na de therapie van Borstkanker. Veel reeksen gepubliceerd Vrouwen waren receptor negatief Vrouwen waren reeds jaren goed Kwaliteit van de studies is laag!!!
Toch oestrogenen na borstkanker? Gerandomiseerde studies oa HABITS en Liberate Vroegtijdige stop gezien meer recidieven Als niets helpt ja informed consent Lage dosis progestagenen: Depo-MPA 1x Veilig? Estriol vaginaal- wsch veilig
Dixarit Alternatieven voor HST na de menopauze tamoxifen en warmteopwellingen: Pandya et al Ann Intern Med. May 2000 Double-blind, placebo-controlled :194 using tamoxifen Oral clonidine hydrochloride, 0.1 mg/d/ placebo for 8 weeks (Dixarit, Catapressan) Hot flash : -37% clonidine group -20% placebo group Clonidine more difficulty sleeping (41% vs 21%; P = 0.02). quality-of-life scores (+0.3 points: clonidine vs -0.2 points placebo; P = 0.02) at 8 weeks, although the median difference was 0 in both groups.
Venlafaxine (Efexor) tegen warmteopwellingen bij ex-borstkankerpatiënten Efexor A randomised controlled trial. Mean decreases in hot-flash scores. placebo vs 75 mg and 150 mg, p<0 0001; placebo vs 37 5 mg, P=0 008; Note that doses increased gradually in the 75 mg and 150 mg groups. Loprinzi CL, et al. Lancet 2000;356:2059 63
Prozac Phase III evaluatie van Prozac tegen warmteopwellingen Mean hot flash score changes from baseline for the two study arms Loprinzi CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:1578 83.
!Opgepast! Aktieve tamoxifen metabolieten na geven van selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine (Seroxat).
Ganglion Stellatum Block
Niet-hormonale alternatieven Vapeurs en nachtelijk zweten Verschillende lagen van lichte kleding over elkaar (gemakkelijk iets uitspelen) Alcohol, hete dranken, (caffeïne, koffie, thé) Op temperatuur baden nemen ipv hete baden Zacht katoenen doek voor s nachts Pasted respiration Accupunctuur 2X ½ dosis van tamoxifen Nieuwe geneesmiddelen : Gabapentine,
Phyto-oestrogenen Cholesterol-verlagend Osteoporose Vaginale droogte Warmteopwellingen Preventie borstkanker
Effect is onbekend Mogelijke Problemen Warmteopwellingen Veiligheid Bot Arts weet het niet Borst Geen controle door volksgezondheid Wisselend in kwaliteit Geen studies over toxicologie Interactie met anti-oestrogenen? = Medicijn per definitie Bevat actief bestanddeel dat ER bindt Waarschijnlijk zeer laag gedoseerd: Sensitiviteit speelt ook me
o Hot flashes o Musculo-skeletal problems o Sexual dysfunction o Cognitive function o Cardio-Vascular Issues o Bone Health (RE Coleman)
Spier en Gewrichtsklachten Orale Aromatase Remmers Trigger finger on AI Morales et al. BCRT 2007 *Hand, knee, neck, shoulder, feet Awakening with hand stiffness, functional disability Not always pain No radiological or bone scan abnormality EMG: mediane nerve neuropathy Exact tissue relevant to problem? Bone, tendon, nerve, inflammatory tissue, cartilage? -Menopause arthralgia~ cartilage defects and OA -AI: fluid retention/ teno-synovial thickening/reversible Hand surgery Rheumatology Radiology Physiotherapy Medical Oncology Complementary Medicine Most no problem at all!! Poor effect of R/ Poor compliance (also tam) Effects survival
Proposed therapies for AIMSS Calcium vit D (Breast Cancer Res Treat. 2010 Jul 28) (Breast Cancer Res Treat. 2010) Diuretics (Breast 2010 Jun;19(3):249-50) Switch to another AI (Breast Cancer Res Treat. 2010) Switch to tamoxifen Transdermal anti-inflammatory agents
Therapie van nevenwerkingen Tamoxifen & Aromatase Remmers o Hot flashes o Musculo-skeletal problems o Sexual dysfunction o Cognitive function o Cardio-Vascular Issues o Bone Health AIs > TAM
Sexual function: AI HSDD: Factors Affecting Sexual Desire interaction Dopamine/ Serotonine/ Noradrenaline Low-estrogen & Sexual Functioning Desire - Arousal - Orgasm Vaginal Dryness (Pain)
Een droge vagina
Effect of estrogen therapy on urogenital atrophy 100 % Vaginal atrophy 80 60 40 Before > 12 w 20 0 oestrogeen Vaginal Estradiol n=164 Placebo Vaginal estriol in sexual active letrozole users Adapted from Erik sen & Rasmussen 1992
Replens Randomized double-blind study to evaluate the efficacy of a polycarbophil-based vaginal moisturizer in women with breast cancer. Loprinzi et al J Clin Oncol. 1997 vaginal dryness decreased by 62% and 64% in the placebo and Replens groups Average dyspareunia scores also improved by 41% and 60%
Een te nauwe vagina
Vaginale Droogte & Sexualiteit 1. Lubricants (water/silicone based) 2. Moisturizers (also if no coitus) Polycarbophil-based Replens RCT vs placebo or dienestrol 3. Estriol No effect libido/ Relapse (no data) 4. Androgens (controversial data NEJM/JNCI) Testosterone 300ug/d Patch - AI-users? 2% Testosteone cream AI users? 5. Psycho-educational group intervention Goal: Vaginal PH 3.5-4.5 Local Therapy Sexual Desire 6. Cave SSRI/SNRIs: Lower libido (Bupropion does not)
Het bot
Risico op heupfractuur bij ex-borstkankerpatiënten Bewegen Kalkrijke voeding Bisfosfanaten, Denosumab Zwemmen is goed maar niet ndzkelijk voor bot! Alcohol en roken!!! Groenten, vis, noten,.. Familiaal belast?
Managing Menopause Breast Cancer Hot flashes Bone Health & breast cancer Musculo-skeletal problems Sexual dysfunction Cognitive function Cardio-Vascular Issues
Estrogens: Cognitive Function Ov Supp & memory: Verbal, Working, Dementia Only neuroprotective at certain age!!! Short term vs long term effects Aromatase Inhibitors: Small series, mixed results Pre-treatment variables play Diagnosis, comorbidity, time since surgery, CT Tam > Oral AIs > Placebo How effective are Estrogens?: A new science
Change in Cognition after stopping ET: BIG 1-98 data Detection Identification Learning Memory Shopping list Delayed recall Performance Speed Performance Speed Performance Accuracy Performance Accuracy N correct responses N correct responses Managing cognitive dysfunction? We can reassure our patients on AI, Tam
Managing Menopause Breast Cancer Hot flashes Bone Health & breast cancer Musculo-skeletal problems Sexual dysfunction Cognitive function Cardio-Vascular Issues
Hart- en bloedvaten bij exborstkankerpatiënten Bewegen Voeding: Dierlijke eiwitten Bloeddruk controle Cholesterolverlagers Bloedverdunners
Whole-grain rye bread, an important source of fibre and lignans and red clover, a source of isoflavones
Randomized controlled trial: Regelmatig bewegen na borstkanker: cardiopulmonary and quality of life outcomes. Courneya et al J Clin Oncol. May 2003.
Physische activiteit: Hoeveel? Sleep Sedentary Light intensity Moderate intensity Vigorous intensity Tremblay et al. (2010) Appl Physiol Nutr Metab
Hoe kan fysische activiteit beschermen? Fysische activiteit SHBG Oestradiol Visceraal vet Spieren Anti-inflammatoire myokines Systemische inflammatie Chronische laag-gradige systemische inflammatie en effect op morbiditeit door inactiviteit
Increased post-diagnostic physical activity (PA) lowers all-cause and breast cancer-specific mortality. Higher mortality risk among women who reduced their post-diagnostic PA levels. Health care professionals should consider adding PA as a part of primary cancer treatment. This is a preview. The number of pages displayed is limited. AIMSS (startpijn) beter met beweging (HOPE-trial)
Het leven verandert Elke dag telt Anders is niet slechter Alles kan beter Spreken helpt