Behandeling van overgangsklachten waarmee en hoe lang?

Transcriptie

1 Behandeling van overgangsklachten waarmee en hoe lang? Man/Vrouw Symposium 13 april 2016 Dr. Magda Armeanu, gynaecoloog

2 Disclosure belangen spreker Dr. Magda Armeanu, gynaecoloog (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk nvt Geen Bedrijfsnamen

3 GYNOS VROUWENKLINIEK - gynaecologische zorg voor de 40+ vrouw - landelijk expertise centrum voor overgangsklachten - 2 locaties: Den Haag en Baarn - 3 pijlers: - overgangsklachten - Pijnlijke Blaas Syndroom / Interstitiële Cystitis (blaasspoelingen) - andere gynaecologische problematiek zoals onbegrepen buikpijn, incontinentieklachten of pijn bij het vrijen - verzekerde zorg in een ontspannen en persoonlijke omgeving door zeer ervaren specialisten - gericht op conservatieve behandeling met medicijnen en life style verbetering, voorkomen van onnodige operaties indien mogelijk - geen wachtlijst Voor meer informatie ga naar

4

5 Vergrijzing: Prognose Bron: CBS Bevolkingsstatistiek; CBS Bevolkingsprognose over

6 Ouder wordende vrouw en man Hoe gezond zijn wij in Nederland? Gezonde levensverwachting bij geboorte - Vrouwen 59 jaar - Mannen 64 jaar Gezonde levensverwachting bij 65 jaar - Vrouwen 9,9 jaar - Mannen 10,4 jaar

7

8 De overgang: kwetsbaarheid en/of ziekte? Gezondheid en aanpassingsvermogen Jaspers et al. Health in middle-aged and elderly women: A conceptual framework for healthy menopause. : Maturitas 2015 (81); 1, 93 98

9 Definities Pubertijd vruchtbare periode climacterium post-menopauze 20jr 40jr 60jr 80jr menopauze Overgang/climacterium = Menopauze = Perimenopauze = Post-menopauze = Premature menopauze / POI =

10 Anatomie en fysiologie

11 Effect van oestrogeen op het lichaam Haar Hersenen Bot, huid & bloedvaten Lever Uterus Longen Hart Borsten Darm Tractus Urogenitalis

12 Fysiologische veranderingen overgang % testosteron oestradiol progesteron leeftijd Menopauze

13 Klachten tijdens de overgang 80% vrouwen krijgt last van overgangsklachten 60% heeft opvliegers 50% heeft langer dan 5 jaar klachten 35% ziekteverzuim veroorzaakt door overgangsklachten Alle klachten zijn te wijten aan de daling van oestrogenen Bron: Avis et al. Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms Over the Menopause Transition JAMA Intern Med. 2015;175(4): Geukes et al., Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 2012;19(3):

14 Overgangsklachten Greene scale Menstruatiestoornissen Vasomotore klachten: opvliegers, nachtzweten Psychische klachten Lichamelijke klachten: gewrichtspijn, spierpijn, moeheid, migraine, hoofdpijn Vaginale en urologische klachten Bron: Greene, J. G. A factor analytic study of climacteric symptoms. Journal of Psychosomatic Research 1976 (20)

15 Psychische klachten prikkelbaarheid moeheid (slapeloosheid) gejaagdheid angstaanvallen vergeetachtigheid weinig zelfvertrouwen depressieve stemmingen concentratie stoornissen

16 GSM genito-urinaire syndroom van de menopauze Vaginale jeuk Vaginale afscheiding Dyspareunie Vaginale droogte Libidoverlies Recidiverende cystitis Urge incontinentie Soms vaginaal bloedverlies Soms zeurende onderbuikpijn Portman & Glass, Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Maturitas 2014;79(3):349-54

17 Urogenitale atrofie en GSM

18 Urogenitale klachten: seks Dyspareunie Vaginale droogte Libidoverlies Vaginisme Overige factoren: - Problemen bij partner - Gezondheid - Seksualiteitsbeleving Loss interest in sexual activity Vaginal atrophy Dyspareunia Lack of lubrication Irritation Discomfort during intercourse

19 Overgangsverschijnselen Pre Perimenopauze Post Opvliegers en nachtelijke transpiratie aanvallen Menstruatie problemen Urogenitale atrofie 45 yrs yrs Menopauze

20 Behandeling van Overgangsklachten HST=MHT=HRT=oestrogeen

21 NHG-Standaard De Overgang 2012 Riscioanalyse voor start HST: 1) Cardiovasculair risicoprofiel 2) Mammacarcinoom 3) Veneuze trombose

22 Hart- en vaatziekten bij vrouwen Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten (totaal ) naar leeftijd en geslacht in NL in 2008 Bron: CBS

23 Screenen op risicofactoren HVZ Postmenopauzale vrouw Opvliegers als symptoom van HVZ Overgewicht Roken Pre-eclampsie i.a. Diabetes PCOS Verhoogd cholesterol Hypertensie Familiaire risico

24 HST verhoogt niet het risico op HVZ en verhoogt niet het risico op mortaliteit door HVZ <60 jaar HST <10 jaar PM HST>10 jaar PM CHD totaal RR 0.5 RR 1.0 Mortaliteit na CHD RR 0.7 RR 1.0 Bron: Boardman et al. Cochrane Review maart 2015 NICE Guideline November 2015

25 Timing hypothesis window of opportunity HST heeft een positief effect op HVZ en mortaliteit indien gestart bij jonge vrouwen vlak na menopauze HST meta-analyse van 23 RCTs 1 < 60yr or < 10 YSM > 60yr or > 10 YSM Bron: 1 Salpeter et al., J Gen Intern Med 2006;21: The North American Menopause Society, Menopause 2012;19(3): ,5 1 1,5 OR

26 HST en arteriosclerose timing hyothese Oestradiol vs. placebo Vroege groep <6 jaar postmenopauzaal Late groep >10 jaar postmenopauzaal Vroege groep minder progressie preklinische arteriosclerose (plaques) Bron: Hodis H.N.et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol N Engl J Med 2016; 374:

27 HST Global Consensus Statement 2013 HST is de meest effectieve behandeling voor vasomotore symptomen veroorzaakt door de menopauze Voor symptomatische vrouwen < 60 jaar en/of binnen 10 jaar na menopauze is het waarschijnlijker dat de voordelen opwegen tegen de mogelijke risico s Bron: de Villiers et al., Climacteric 2013; 16:

28 EMAS Position Statement Uitgebreide anamnese en impact van menopauze op levenskwaliteit 2. FSH prikken niet nodig 3. Risico screening osteoporose en HVZ 4. Stop roken, voedingsadviezen 5. HST<60 jaar eerste keus bij overgangsklachten 6. Lokale therapie bij urogenitale klachten 7. HST eerste keus voor osteoporose behandeling <60 jaar indien overgangsklachten 8. HST bij POI tot 52 jaar 9. AC: overweeg Mirena + MHT of tweede generatie OAC 10. Follow-up na 3 mnd en minimaal 1x per jaar tijdens MHT Bron: Neves-e-Castro M, et al., Maturitas (2015)

29 HST NICE guideline november 2015 Bespreek de individuele risico s (obesitas, roken, alcohol, familiair) en geef life style adviezen Bespreek lange termijn risico s van de overgang Bied vrouwen met vasomotore klachten HST aan na uitleg over de voordelen en risico s op de korte termijn (tot 5 jaar) en lange termijn Bron: NICE guideline Menopause: diagnosis and management, November 2015

30 Behandeling van vasomotore klachten Voorlichting en life-style adviezen: stop roken, afvallen, sporten, gekruid eten vermijden, alkohol minderen, Ca en vit D suppletie Medicamenteus - OAC: tot 52 e jaar - HST - Mirena IUD + estradiol - (Clonidine volgens NHG-standaard alleen bij tamoxifen-gebruik) Geen bewezen effectiviteit vrij-verkrijgbare plantaardige preparaten

31 HST: toedieningsvormen Oraal - Oestradiol alleen (monotherapie) - Oestradiol + progestageen: sequentieel of continu (combinatie therapie) - Tibolon Transdermaal - Oestradiol (pleisters, gel) - Gemicroniseerd progesteron vaginaal

32 HST: wijze van toediening Start met zo laag mogelijke effectieve dosering natuurlijke bio-identieke oestradiol in geregistreerd geneesmiddel Vrouwen met uterus: combineren met progestageen (min 12d per cyclus) cyclisch sequentieel of continu Vrouwen zonder uterus: oestrogeen monotherapie Geen stopweek

33 HST: oestradiol dosering oraal Dosering natuurlijke bio-identieke oestradiol 0.5 mg (Femoston 0.5/2.5) in combinatie therapie 1 mg (Progynova) en 2 mg (Zumenon) in oestradiol monotherapie 1mg en 2 mg (Femoston 1/10 en 2/10) in combinatie therapie

34 HST: oestradiol dosering transdermaal Dosering natuurlijke bio-identieke oestradiol Systen pleisters 50, 75 en 10 microgram 2 x per week In het buitenland verkrijgbaar: pleisters van 37.5 microgram In het buitenland verkrijgbaar: oestrogel transdermaal via pompje

35 Behandeling urogenitale klachten t.g.v. atrofie Lokaal toedienen van oestrogenen net zolang er klachten zijn Vaginale ovules (Synapauze E3 Estriol 0.5 mg) Vaginale crème (Synapauze E3 Estriol 1 mg) Vaginale tablet (Vagifem E2 Estradiol 10 microgram) Dosering: 1 x dd gedurende 2 weken en hierna afbouwen tot onderhoudsdosering van 2 x per week; zo nodig frequentie ophogen Lokaal HST + systemisch HST combinatie indien nodig Hyaluronzuur (gel, ovules) Bron: NICE guideline November 2015

36 Alternatieven: niet hormonale medicatie * Clonidine 75 mg Venlafaxine mg Gabapentine mg Fyto-oestrogenen Rode Klaver isoflavone (Promensil) Soya fytoserms (Femarelle) *Niet vermeld in de NHG-Standaard De overgang

37 Mammaca risico en HST: WHI studie Voordeel grote RCT s placebo gecontroleerd Premarine (CEE) vs placebo bij vrouwen zonder uterus (n= ) Prempro (CEE + MPA) vs placebo bij vrouwen met uterus (n=16.608) Nadeel: slechts 30% was jaar CEE en geen natuurlijke oestradiol E2 Bron: Langer et al., Climacteric 2012;15:206-12

38 Resultaten WHI (2002;2004) Oestrogeen alleen Combinatie therapie Bron: Anderson et al. JAMA2004;291: ; Rossouw et al., JAMA 2002;288:

39 Absolute risico op borstkanker per 1000 vrouwen (NICE guideline november 2015: RCT data groep vrouwen jaar) Gebruikt nu hormonen Gebruikt nu hormonen > 5 jaar na stoppen van hormonen > 5 jaar na stoppen van hormonen Wel borstkanker Geen borstkanker Wel borstkanker Geen borstkanker Geen hormonen Oestrogeen alleen Oestrogeen+pro gestageen

40 Absolute risico op borstkanker per 1000 vrouwen (NICE guideline november 2015: RCT data groep vrouwen jaar) geen hormonen oestrogeen oestrogeen +progestageen wel borstkanker current users geen borstkanker current users wel borstkanker >5 jaar na staken geen borstkanker >5 jaar na staken

41 Life style vs.hormonen extra gevallen van borstkanker op 1000 vrouwen (NICE guideline november 2015) obesitas >55 jaar geen kinderen laat kinderen alkohol roken hormonen 5 0 1

42 Duur van HST: personalized medicine Afhankelijk van de duur van de klachten Afhankelijk van de wens van de vrouw Afhankelijk van de bijwerkingen jaar systemische therapie: enkele jaren > 60 jaar systemische therapie: individualiseren Lokale therapie jarenlang/levenslang

43 Conclusies NICE guideline 2015: bied vrouwen met vasomotore klachten HST aan na uitleg over de voordelen en risico s Het risicoprofiel van HST is gunstiger < 60 jaar en/of binnen 10 jaar postmenopauzaal De toedieningsvorm en de duur van HST moet samen met elke vrouw persoonlijk worden afgewogen

44 Dank voor uw aandacht Vragen?