Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 25 januari 2016 5 april 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Medisch Centrum Haaglanden (MCH-Bronovo) in Den Haag VGR V1006198 Datum 3 december 2015 Plaats Locatie Westeinde, Den Haag 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de IGZ een onaangekondigd inspectiebezoek uitgevoerd op de verpleegafdeling Interne Geneeskunde op locatie Bronovo. De uitkomsten van dit bezoek zijn in het jaargesprek besproken en zullen daarnaast worden beschreven in een separaat verslag. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Bij dit verslag hoort de Powerpoint presentatie die werd gegeven om bespreekpunten uit de agenda toe te lichten. 2. Stand van zaken ziekenhuis De juridische fusie en organisatorische integratie tussen het Bronovo ziekenhuis en het MCH met locatie Westeinde en locatie Antoniushove, is het belangrijkste onderwerp geweest in 2015. De Verpleegkundige Advies Raad heeft duidelijk meegedacht met deze reorganisatie en het strategisch beleid. Alle locaties zijn in 2015 overgegaan op één elektronisch patiëntendossier (EPD). Daarnaast is de verbouwing van het beddenhuis (de kliniek) op locatie Antoniushove afgerond en officieel geopend. Het MCH-Bronovo gebruikt vanaf 1 januari 2015 één geüniformeerd Integraal Risico Management (IRM) met daarbij de volgende uitgangspunten: Maak gebruik van reeds aanwezige kennis bij experts / inhoudelijk betrokkenen / commissies e.d.; Integreer risicodenken in bestaande routines (P&C-cyclus); Focus op actuele risico s, zonder potentiële risico s uit te sluiten; Pagina 1 van 6
Biedt meerwaarde voor betrokkenen in de uitoefening van hun taken / verantwoordelijkheden; Concentreer op praktisch, actueel, concreet. Per risicogebied formuleert het MCH-Bronovo deelgebieden en deze krijgen een (kleur)score, afhankelijk va de risicograad. De aandachtspunten uit het IRM komen terug in verschillende dashboards in de top tien van de zogenoemde strategische indicatoren. Verschillende acties worden belegd bij de eigenaren en de bewaking van realisatie gaat via de P&C- cyclus. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde traumapatiënt die intensieve zorg nodig heeft Triage en spoedeisende zorg De verantwoordelijkheidsverdeling bij traumapatiënten is als volgt geregeld: de chirurg is op SEH hoofdbehandelaar van traumapatiënt en de opvang en supervisie rondom de trauma patiënt is vastgelegd in protocol polytrauma. Bij opname op de IC wordt de dienstdoende intensivist hoofdbehandelaar. Het insturend specialisme is dan medebehandelaar. Regioafspraken met ketenpartners zijn vastgelegd in netwerkafsprakenboek. Binnen het MCH-Bronovo is de verdeling zo dat locatie Westeinde het level 1 traumaziekenhuis is en dat de locaties Bronovo en Antoniushove als level 3 traumaziekenhuizen fungeren. De levelindeling traumaziekenhuizen is vastgelegd in levelcriteria traumachirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie. IC organisatie is gevisiteerd op WZ en AH niveau 3 en Bronovo niveau 1 (classificatie IC richtlijn volwassenen 2006). Vanuit het regionale Traumacentrum West worden visitaties en audits uitgevoerd bij de ziekenhuizen. De regionale afspraken worden jaarlijks geëvalueerd. Vier maal per jaar is er een bijeenkomst tussen het traumacentrum en de ketenpartners. De aansturing en coördinatie van Traumacentrum West ligt in handen van het LUMC. Dossiervoering en EPD In het kader van de fusie is besloten om integratie naar voren te schuiven. Ter bevordering van de samenwerking is besloten tot één uniform EPD voor alle locaties. Dit is begin 2015 besloten en vlak voor de zomer ging het nieuwe EPD live. Iedereen werkt nu binnen dezelfde HIX omgeving. Wat nu nog volgt is verdere optimalisering en harmonisering in de medische dossiers, afgestemd op de verschillende zorgprocessen. Het PDMS van de IC is een integraal onderdeel van het nieuwe EPD. Ook het Elektronisch Voorschrijf Systeem maakt onderdeel uit van dit EPD. Alle voorschrijvers hebben een verplichte scholing moeten volgen voordat zij autorisatie kregen voor het EVS. Alle overige (en nieuwe) medewerkers worden middels een e-learning geschoold over het EVS. Het document hoofdbehandelaarsschap is dit jaar opnieuw geëvalueerd en bijgesteld. Behandeling op de IC Het ziekenhuisbrede beleid over hoofdbehandelaarschap is vastgelegd in het document Hoofdbehandelaarschap MCH-Bronovo 2015. Dagelijks is er een overdracht tussen diensten door intensivisten en dagelijks is er overleg met medebehandelaars en consulenten. Pagina 2 van 6
Er is dagelijks een geformaliseerd multidisciplinair overleg (MDO) met actieve participatie door intensivisten, IC-artsen, IC-verpleegkundigen en andere relevante medisch specialisten en zorgprofessionals (bijvoorbeeld een ziekenhuisapotheker, klinisch chemicus of arts microbioloog). Er vindt zonodig direct overleg plaats van intensivisten met specifieke medebehandelaars en consulenten, waarbij de patiënt wordt bezocht of bilateraal overleg wordt georganiseerd (radiologiebespreking voorafgaand aan gezeten MDO). NB: op alle drie de locaties vinden MDO s plaats. De langliggende patiënten op de IC worden wekelijks besproken binnen een multidisciplinair team. De erg complexe patiënten op de IC worden gezamenlijk (binnen alle drie de locaties) besproken. Intensive Care verpleegkundigen rouleren sinds een aantal jaren over de drie verschillende IC-locaties. Het MCH-Bronovo heeft een cultuuranalyse laten verrichten door extern bureau ivm implementatiestrategieën van nieuwe technieken op IC MCH/Bronovo. Deze geeft een positief beeld. Medicatie Binnen het proces medicatieverificatie bij opname wordt onderscheid gemaakt tussen de geplande opnames en de spoedopnames. Risicopatiënten zijn de patiënten ouder van 70 jaar. Bij deze groep vindt medicatieverificatie altijd plaats door de apothekersassistent. De medicatieverificatie (AMO) heeft in het EPD 1 centrale plaats. Het EVS faciliteert een eenduidige registratie van allergieën en intoleranties. Antistolling MCH-Bronovo werkt met een protocol antistolling en is in voorbereiding het protocol te herzien op basis van de recent gepubliceerde landelijke richtlijn antistolling. Er is aandacht voor het vergroten van de bewustwording in organisatie rondom antistolling. Doel is dat met weet van de aanwezigheid van het protocol en dat de potentiële gevaren van antistolling bekend zijn. Dit wordt mede bereikt door middel van onderwijs tijdens de introductie van nieuwe medewerkers, scholingsrondes en een consulent antistolling die laagdrempelig te benaderen is. Overdrachten De intensivist maakt deel uit van het traumateam en is op SEH medebehandelaar. Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar en de chirurg medebehandelaar. Voor opvang vindt time-outprocedure plaats, voor overplaatsing naar IC een signoutprocedure. Bij de overdracht van de SEH naar de IC is een verpleegkundige en een arts van de SEH en de IC aanwezig. Dit is protocollair vastgelegd. De overdracht is aan het bed en vindt gestructureerd zowel mondeling als schriftelijk (via het EPD) plaats. Bij overplaatsing van de IC naar de afdeling, draagt de IC arts mondeling over aan de zaalarts met daarnaast een schriftelijke overdracht in het EPD. Deze gaat ook naar de huisarts van patiënt. De IC verpleegkundige komt op de verpleegafdeling aan het bed overdragen en de schriftelijke overdracht kan men vinden in het EPD. Pagina 3 van 6
Zorg en monitoring EWS Per afdeling wordt een verpleegkundige verantwoordelijk voor het aandachtsgebied EWS die de signalering door medewerkers op de verpleegafdelingen stimuleert en evalueert, de SIT oproepen evalueert en periodiek aan zorgmanager verbeterpunten voorstelt. Per kwartaal is de afhandeling van SIT gerelateerde problemen onderdeel van het overleg tussen clustermanagement en zorgmanager in ieder cluster. Periodiek vindt een overleg plaats van de verpleegkundigen met aandachtsgebied EWS, de SIT-coördinator en het Landsteiner Instituut ter evaluatie en verbetering van de EWS procedure. Dit overleg vindt plaats onder leiding van het platform bedreigde vitale functies. Na afloop van de SIT oproep worden er 2 formulieren ingevuld: het SIT formulier en het evaluatieformulier. Als er geen mogelijkheid is voor het invullen van het evaluatieformulier wordt de evaluatie zonodig via de mail afgehandeld met de deelnemers aan de SIT oproep. Bij elke patiënt die is opgenomen in het MCH-Bronovo (ook dagbehandelingpatiënten) bepaalt de verpleegkundige minimaal 1x per dienst de EWS. Zodra een patiënt verslechtert, wordt er opnieuw een score bepaald. De arts (assistent) verantwoordelijk voor de patiëntenzorg op de afdeling moet bij een EWS van 3 of hoger binnen 30 minuten na melding de patiënt hebben beoordeeld en een passend beleid hebben afgesproken, met een controle van het effect van de ingezette maatregelen na maximaal 60 minuten. Het uitgangspunt is dat er een zinvolle actie moet kunnen plaatsvinden naar aanleiding van een afwijkende EWS (zie uitzonderingen bij contra-indicaties). Indien de patiënt ernstig vitaal bedreigd is kan de arts assistent die verantwoordelijk is voor de patiëntenzorg op de afdeling, maar ook de verpleegkundige, besluiten om de hulp van het SIT in te schakelen. Indien een specialisme geen arts assistent in de voorwacht heeft, dient eerst met dienstdoende specialist contact te zijn geweest voordat de hulp van het SIT wordt ingeroepen, behalve in kritieke situaties. Regioafspraken en overplaatsing Bij overplaatsing naar een verpleeg- of verzorgingstehuis werkt het MCH-Bronovo met een medische overdracht, inclusief medicatie en separaat een verpleegkundige overdracht. Er is een gestandaardiseerde ontslagbrief inclusief vast AMO blok. Op de dag van ontslag wordt de voorlopige ontslagbrief verstuurd: digitaal via zorgmail naar de huisarts en digitaal naar het verpleeg- of verzorgingshuis via POINT. Er wordt op gestuurd om binnen 5 werkdagen de definitieve ontslagbrief te verzenden. Ten behoeve van de samenwerking en afspraken met de huisartsen in de regio werkt het ziekenhuis met een Ziekenhuiscommissie eerste lijn. Per jaar worden er ca zes nascholingsbijeenkomsten georganiseerd voor alle regionale huisartsen. Deze worden druk bezocht. Daarnaast is er viermaal per jaar een overleg met de huisartsen. De regio bestaat uit ongeveer 300 huisartsen. Pagina 4 van 6
Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg met de ketenpartners vindt onder andere plaats tijdens: ZOROH overleg (huisartsen, 4x per jaar) Ketenpartner overleg traumacentrum (4x per jaar) OTO overleg (opleiding en training 4x per jaar) ROAZ overleg (1-2x per jaar) Parnassia (2x per jaar) Specifieke aandacht is er voor de nascholing van ambulancepersoneel en de uitwisseling van personeel IC, ambulancedienst en SEH. Uit evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen komt naar voren dat, naast het landelijk gemiddelde percentage heropnamen in 2014 van 9,6%, het MCH-Bronovo met 9,1% (8,5-9,7) niet significant afwijkend was. Longziekten scoort significant hoger op percentage acute heropnamen. Voor locatie Bronovo was dit 8,7% (7,8-9,5) en daarmee significant lager dan het landelijk gemiddelde. Cardiologie scoort significant hoger in het percentage nietacute heropnamen. De longartsen hebben de cijfers geanalyseerd en naar aanleiding van de uitkomsten verbeteringen doorgevoerd. De heropnamen bij cardiologie werden voornamelijk veroorzaakt door één patiënt. In de presentatie werd over beide een nadere toelichting gegeven naar tevredenheid van de inspectie. De necrologiecommissie onderzoekt standaard dossiers van overleden patiënten. In het MCH waren in 2014 33 dossiers afgesloten (uit 2013, 2014) waarbij heropname was gerelateerd aan de voorgaande opname. Als sprake is van deze trigger wordt bekeken of er sprake is van onvolledig verrichte zorg. De conclusie is dat heropnames vooral voorkomen bij patiënten met chronische aandoeningen als longfalen, hartfalen en leverproblemen. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Er zijn op dit moment nog twee vakgroepen die niet gefuseerd zijn: de microbiologie en de neurologie en daarnaast moet er nog worden geregeld dat er gebruik gemaakt wordt van één laboratorium. De neurologen zullen op 1 januari 2016 formeel fuseren (de behandelprotocollen zijn al geüniformeerd). Pathologie is gefuseerd per 1 januari 2015. Het KCHL is nog niet gefuseerd (Lab West en KCHL Bronovo). Desgevraagd geeft het bestuur aan dat er op dit moment geen individuele zorgprofessionals zijn die in een traject van mogelijk disfunctioneren zitten. Aandacht is er wel (geweest) voor de vakgroep microbiologie. Er waren wat moeilijkheden in de communicatie onderling en binnen de interactie met de verwijzers. Er is geen gevaar geweest voor de patiëntveiligheid. Er is afscheid genomen van twee microbiologen en deze vacatures zijn weer vervuld. De vakgroep microbiologie is nu op weg naar een regiomaatschap. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Sinds mei 2015 is er één commissie en procedure voor calamiteiten in MCH en Bronovo. Er is een duidelijke en uniforme interne calamiteitenprocedure. In 2015 zijn 15 mogelijke calamiteiten gemeld bij de IGZ. Het ziekenhuis neemt deel aan het netwerk Open en eerlijke omgang met klachten en incidenten in de zorg. Pagina 5 van 6
Intern vindt 3-4 maal per jaar een necrologiebespreking plaats (op 2 locaties) waar in een uur een casus (waar bijvoorbeeld een calamiteit, een ernstige complicatie of andere ongewenste uitkomst van zorg aan de orde was) multidisciplinair besproken. Een interactieve bijeenkomst, open voor alle medewerkers. Artsen en verpleegkundigen zijn hier in grote getallen bij aanwezig. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Er volgt een separaat verslag van de IGZ van het onaangekondigde bezoek dat plaatsvond voorafgaand aan het jaargesprek; - De inspectie ontvangt graag een uitnodiging voor een necrologiebespreking in 2016. Pagina 6 van 6