Gemeente Vaals Vrstelfrmulier vr een gemeentelijke nderscheiding
Wie wilt u vrdragen vr een gemeentelijke nderscheiding? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht (Adellijke) titel(s) Als de kandidaat (adellijke) titels heeft, vul ze hier in. Bijvrbeeld: jnkheer, barnes, prf., dr., drs., mr., MA, BA, Msc. Man Vruw Gebrtedatum: Gebrteplaats: Natinaliteit: Adres Straat: Huisnummer: Pstcde: Wnplaats: Land:
Partner Heeft de kandidaat een partner?: Naam partner Ja Nee Relatie tt kandidaat: Getruwd Geregistreerd partner Samenwnend Partner Werkgever Heeft de kandidaat een baan?: Telichting: Ja Nee Naam werkgever: U dient een werkgeversverklaring aan dit vrstel te te vegen waaruit blijkt dat de werkgever geen bezwaar heeft tegen de nderscheiding. Dit is mgelijk p de laatste pagina van dit frmulier. Is de kandidaat gepensineerd?: Ja Nee Sinds wanneer is de kandidaat gepensineerd? Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k ged: Laatste werkgever indien bekend. Vermeld hier, indien bekend, de naam van de laatste werkgever en functie van de kandidaat: Laatste functie: Is bekend f de kandidaat it in aanraking is gekmen met plitie f justitie?: Telichting: Ja Nee
Vul hier uw eigen gegevens in De gemeente zal cntact met u pnemen ver dit vrstelfrmulier. Het is daarm belangrijk dat de gegevens z vlledig mgelijk zijn ingevuld. U bent verantwrdelijk vr het crrect aanleveren van het ingevulde vrstelfrmulier en de bijbehrende dcumenten. Persnsgegevens Vrnaam: Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht: Man Vruw Relatie tt de kandidaat: echtgen()t(e) familie vriend(in) cllega leidinggevende bestuurslid vrijwilliger anders Relatie telichting: Adres Straat: Huisnummer: Pstcde: Wnplaats: Land: Cntact Telefnnummer: E-mailadres:
Wie ndersteunen dit vrstel? Vul hier de gegevens van de persnen die het vrstel ndersteunen in. Veg per activiteit minimaal een ndersteuner te. Alleen ndersteuning vanuit de familie- f vriendenkring is niet vldende. De mtivering van de ndersteuning van dit vrstel dient p de laatste pagina in de vrm van een bijlage bij dit vrstel te wrden gevegd. ONDERSTEUNER 1 Persnsgegevens Naam: Relatie tt de kandidaat: echtgen()t(e) familie vriend(in) cllega leidinggevende bestuurslid vrijwilliger anders Relatie telichting: Adres Straat Huisnummer Pstcde Wnplaats Land Cntact Telefnnummer E-mailadres
Wie ndersteunen dit vrstel? ONDERSTEUNER 2 Persnsgegevens Naam: Relatie tt de kandidaat: echtgen()t(e) familie vriend(in) cllega leidinggevende bestuurslid vrijwilliger anders Relatie telichting: Adres Straat Huisnummer Pstcde Wnplaats Land Cntact Telefnnummer E-mailadres
Wie ndersteunen dit vrstel? ONDERSTEUNER 3 Persnsgegevens Naam: Relatie tt de kandidaat: echtgen()t(e) familie vriend(in) cllega leidinggevende bestuurslid vrijwilliger anders Relatie telichting: Adres Straat Huisnummer Pstcde Wnplaats Land Cntact Telefnnummer E-mailadres
Waaruit blijkt dat de kandidaat een nderscheiding verdient? Persnen die maatschappelijk verdienstelijk zijn kunnen in aanmerking kmen vr een gemeentelijke nderscheiding. Zij meten iets hebben betekend vr de maatschappij. Dat kan p verschillende manieren: dr p bijzndere wijze invulling te gegeven aan de hfdfunctie f dr vrijwilligerswerk te verrichten f nevenfuncties te vervullen het kan k gaan m een cmbinatie van de hiervr genemde punten. Verdiensten in de hfdfunctie ACTIVITEIT 1 Werkgever: Heeft u een CV van de kandidaat, veg deze dan te als bijlage aan het einde van het frmulier. Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Beschrijf hier de activiteit en hud hierbij rekening met de vlgende punten: Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat nrmaal van iemand in z n functie wrdt verwacht. Geef aan wat de bijzndere, f de exceptinele f de buitengewne prestaties van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat vr de samenleving?
Verdiensten in de hfdfunctie ACTIVITEIT 2 Werkgever: Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Beschrijf hier de activiteit en hud hierbij rekening met de vlgende punten: Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat nrmaal van iemand in z n functie wrdt verwacht. Geef aan wat de bijzndere, f de exceptinele f de buitengewne prestaties van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat vr de samenleving?
Vrijwilligerswerk f nevenfuncties ACTIVITEIT 1 Organisatie: Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Aantal leden: Hud rekening met de vlgende punten: Het gaat m vrijwilligers die zich langdurig en nbaatzuchtig inzetten vr rganisaties p bijvrbeeld het gebied van sprt, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzrg f penbare rde en veiligheid. Denk bijvrbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzrgingshuis f de cach van de sprtclub. Maar k aan de rganisatr van evenementen, de bezrger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult. Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Tijdsbesteding Tijdsbesteding in uren: Vergeding Vergeding in eur's:
Vrijwilligerswerk f nevenfuncties ACTIVITEIT 2 Organisatie: Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Aantal leden: Hud rekening met de vlgende punten: Het gaat m vrijwilligers die zich langdurig en nbaatzuchtig inzetten vr rganisaties p bijvrbeeld het gebied van sprt, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzrg f penbare rde en veiligheid. Denk bijvrbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzrgingshuis f de cach van de sprtclub. Maar k aan de rganisatr van evenementen, de bezrger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult. Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Tijdsbesteding Tijdsbesteding in uren: Vergeding Vergeding in eur's:
Vrijwilligerswerk f nevenfuncties ACTIVITEIT 3 Organisatie: Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Aantal leden: Hud rekening met de vlgende punten: Het gaat m vrijwilligers die zich langdurig en nbaatzuchtig inzetten vr rganisaties p bijvrbeeld het gebied van sprt, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzrg f penbare rde en veiligheid. Denk bijvrbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzrgingshuis f de cach van de sprtclub. Maar k aan de rganisatr van evenementen, de bezrger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult. Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Tijdsbesteding Tijdsbesteding in uren: Vergeding Vergeding in eur's:
Vrijwilligerswerk f nevenfuncties ACTIVITEIT 4 Organisatie: Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Aantal leden: Hud rekening met de vlgende punten: Het gaat m vrijwilligers die zich langdurig en nbaatzuchtig inzetten vr rganisaties p bijvrbeeld het gebied van sprt, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzrg f penbare rde en veiligheid. Denk bijvrbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzrgingshuis f de cach van de sprtclub. Maar k aan de rganisatr van evenementen, de bezrger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult. Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Tijdsbesteding Tijdsbesteding in uren: Vergeding Vergeding in eur's:
Vrijwilligerswerk f nevenfuncties ACTIVITEIT 5 Organisatie: Peride van: Peride tt: Indien u de datum niet precies weet, is een schatting k vldende. Telichting: Aantal leden: Hud rekening met de vlgende punten: Het gaat m vrijwilligers die zich langdurig en nbaatzuchtig inzetten vr rganisaties p bijvrbeeld het gebied van sprt, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzrg f penbare rde en veiligheid. Denk bijvrbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzrgingshuis f de cach van de sprtclub. Maar k aan de rganisatr van evenementen, de bezrger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult. Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn f zijn geweest. Welke verantwrdelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Tijdsbesteding Tijdsbesteding in uren: Vergeding Vergeding in eur's:
De dag van de uitreiking Vrgestelde gelegenheid vr uitreiking met plaats en datum Datum Telichting Plaats: Datum Handtekening vrsteller Ruimte vr nadere telichting