Klinische Dag 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen
Mucormycosis, met 3 krachtenkleingekregen M.A. de Witte; E. Kneppers; W. Fokkens; C.Huisman AMC Amsterdam
Casus deeli 19-jarige man, Marokkaanse afkomst Blanco voorgeschiedenis Aften, laesiesop de huid, koortsen nachtzweten Hb 4,3 mmol/l Leucocyten0,6 x 10E9 /L(4% neutro) Trombocyten 17x10E9/L Reticulocyten 1,5x10E9/L Beenmerg: hypocellulair beenmerg (<25%) Huisman et al, Ned Tijdschr Hematologie 2013
Casus deeli 19-jarige man, Marokkaanse afkomst Blanco voorgeschiedenis Aften, laesiesop de huid, koortsen nachtzweten Hb 4,3 mmol/l Leucocyten0,6 x 10E9 /L(4% neutro) Trombocyten 17x10E9/L Reticulocyten 1,5x10E9/L Beenmerg: hypocellulair beenmerg (<25%) Zeer ernstige aplastische anemie Geen sec oorzaken aplastische anemie Huisman et al, Ned Tijdschr Hematologie 2013
Casus deel II Beenmerg Tx HLA-identieke zus Infectie profylaxe: posaconazol Conditionering: hoge dosis cyclofosfamide en ATG GVHD profylaxe: MTX en ciclosporine Meta analyse rol anti-schimmel profylaxe Huisman et al, Ned Tijdschr Hematologie 2013 Robensthok et al, JCO 2007
Casus deel III: dag voor transplantatie: hoofdpijn Rhizopus arrhizus
Mucormycosis Registry European Confederation of Medical Mycology Skiada et al, Clin Microbiol Infect 2011
Behandeling mucormycosis Bij patienten met onderliggende hematologische ziekte Kontoyiannis et al, Blood 2011
Casus deel IV: periode tot beenmergherstel Hoeveelheid Leuc/Segm(10E9/L) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0-10 -5 0 5 10 15 20 Dagen na transplantatie 3 maal chirurgische interventie LamB+ caspo G-CSF Stabiele situatie mucor; Geen verdere uitbreiding naar orbita/czs Echter voortdurende component necrose Leucocyten Segmenten
Hoeveelheid Leuc/Segm(10E9/L) Casus deel IV: periode na beenmergherstel Progressie 1 frontaalsinus + externe drains G-CSF LamB+ caspo Weken na transplantatie
Casus deelv: situatienaeenhalf jaar Dubbele systemische anti-fungale therapie is omgezet in oraal posaconozol G-CSF wordt afgebouwd Chirurgische interventies zijn niet meer nodig geweest; inspectie + beeldvorming Herstel weefselschade rhino-orbitale mucor Immuunsuppresivazijnvoortijdiggestaakt(i.v.m. nierfunctiestoornissen) Beenmergherstel persisteert; geen tekenen GvHD Patient heeft zijn opleiding weer hervat
Posaconazolen mucormycosis Profylaxe voor invasieve schimmel infecties bij langdurige neutropenie Profylaxe voor invasieve schimmel infecties bij patientenmet GvHD(en steroiden) GvHD Ullmannet al, NEJM 2007 Vehreshild et al, Clin Rev Microbiol 2013
Posaconazolen mucormycosis Profylaxe voor invasieve schimmel infecties bij langdurige neutropenie Profylaxe voor invasieve schimmel infecties bij patientenmet GvHD(en steroiden) GvHD Behandeling invasieve schimmelinfectie Inv. schimmel Ullmannet al, NEJM 2007 Vehreshild et al, Clin Rev Microbiol 2013
Posaconazol spiegels Dosering: Therapeutisch: 2x400 mg per dag Profylactisch: 3x200 mg per dag Therapeutisch Spiegel: Therapeutisch: 1000 ng/ml Profylactische: 500-700 ng/ml Profylactisch: Weinig data Casus: profylaxe: nooit goed gemeten therapeutisch: < 500; echter na goede instructie > 1300! Walsh et al, CID 2007 Hoenigl et al, Int J of Antimicrobiol Agents 2012 Ananda-Rajah et al, Curr Opinion Inf Dis 2012
Posaconazolspiegels Meten spiegels Behandeling invasieve infectie Verminderde absorptie Compliantie Co-medicatie(PPI) Hoog risico invasieve schimmel infecties (langdurige neutropenie) Vehreshild et al, Clin Rev Microbiol 2013
Posaconazolspiegels Meten spiegels Behandeling invasieve infectie Verminderde absorptie Compliantie Co-medicatie(PPI) Hoog risico invasieve schimmel infecties (langdurige neutropenie) Verbetering spiegel Inname vetrijke maaltijd Inname koolzuurhoudende dranken Geen PPIs Vermijdmedicatiemet interactie Dosisverhoging(1200mg)??? Vehreshild et al, Clin Rev Microbiol 2013
Conclusiesen leerpunten Succesvolle behandeling van rhino-orbitale mucor mycosis bestond uit 3 pijlers Dubbele systemische antifungale therapie Lokale controle door nettoyage en spoelen Verbeteren gastheerfunctie door G-CSF Posaconazol lijkt een aantrekkelijk middel voor profylaxe en behandeling cave: spiegels