Radiotherapie: Moet het meer of kan het minder? Liesbeth Boersma, radiotherapeut-oncoloog MAASTRO clinic 20 februari 2016
Disclosures Potential disclosures None
Inhoud Waarom wel/geen bestraling? In welke situaties meer/minder bestraling? Besproken dilemma s op SABCS en EBCC Hoe kunnen we hier samen met de patiënten uitkomen?
Waarom wel/geen bestraling? Overleving, tumor onder controle Bijwerkingen, Kwaliteit van leven Risico op longkanker en hartziekte verhoogd bij rokers Cosmetische uitkomst SABCS 2015, Brouwers et al SABCS 2015, Taylor et al
Richtlijnen Als kans op tumor terugkeer tussen 10% - 20-30%: Bespreek bestraling voor de individuele patiënten op MDO, en met patiënten zelf.. Moet het meer of kan het minder? Samen beslissen!
Moet het meer of kan het minder? Besproken dilemma s 1. Bestraling op de lymfeklieren: Bestraling i.p.v. operatie okselklieren? Meer of minder bestraling? 2. Bestraling van de borst: Kan het minder?
Positieve schildwachtklier: Okselklier-chirurgie of bestraling? OKD vs RT AMAROS trial (5 jr) Donker et al 2014 OTOASOR trial (8 jr) Savolt et al, EBCC 2016 Aantal patiënten 1425 +/-700 Oksel recidieven 0.43% vs 1.19% 2% vs 1.7% Ziektevrije overleving 87% vs 83% 72% vs 77% Arm-symptomen 23% vs 11% (kl. oedeem) Even weinig okselrecidieven Minder bijwerkingen met RT dan OKD 15.3% vs 4.7%
Bestraling op de lymfeklieren meer of minder? Lastige interpretatie van chirurgische vs radiotherapie studies: Chirurgische studies: Weglaten van okselklierverwijdering is veilig Radiotherapie studies: Toevoegen van bestraling op de kliergebieden geeft (geringe) verbetering van (ziektevrije) overleving
Ziektevrije overleving +/- verwijderen okselklieren (OKD) +/- bestraling van lymfeklieren OKD SWK alleen OKD SWK alleen Z-11 studie: Giuliano et al, JAMA 2011 Geen RT Wel RT EORTC parasternaal-studie Poortmans et al, NEJM 2015
Effect van locoregionale behandeling op overleving Nauwelijks effect op overleving als risico op uitzaaiingen Heel hoog is, OFWEL Heel laag is Vooral effect op overleving bij gemiddeld risico op uitzaaiingen Effect van chemotherapie Effect van locoregionale behandeling op overleving ook veranderd! Poortmans, Lancet 2014
Moet het meer of kan het minder? Huidige dilemma s 1. Bestraling op de lymfeklieren? Bestraling ipv operatie okselklieren? Meer of minder? 2. Bestraling van de borst? Kan het minder?
Borstsparende therapie bij laag risico borstkanker Standaard gehele borstbestraling, of : Partiële borstbestraling? Helemaal geen bestraling?
Partiële borstbestraling? Large randomized APBI studies using external beam RT according to ClinicalTrials.gov 2016 Name Endpoint N Start - end Standard arm, WBI APBI arm Principal Investigator NSABP B39/RTOG 0413, USA IBTR 4216 2005-2013 Normofractionated 5-6 weeks RT bid using 3D CRT, MammoSite; IBT Norman Wolmark RAPID Canada IBTR 2135 2006-2011 50 Gy / 25 fr or 42.5 Gy / 16 fr 38.5 Gy / 10 fr / 5 days Ivo Olivotto, Tim Whelan IMPORT LOW England IBTR 1935 2006-2010 40 Gy / 15 fr Arm 1:40Gy/ 36Gy / 15 fr Arm 2:40 Gy / 15 fr John Yarnold Charlotte Coles Livi, Italy IBTR 520 2005-2014 50 Gy / 25 fr 30 Gy / 5 fr / 5 days Lorenzo Livi IRMA Europe IBTR 3302 2007 50 Gy / 25 fr 38.5 Gy / 10 fr / 5 days Giovanni Frezza SHARE France IBTR 2796 2010 50 + 16 Gy boost or 40 Gy / 15 fr or 42.5 Gy / 16 fr 38.5 Gy / 10 fr / 5 days or 40 Gy / 10 fr / 5 days Y.Belkacemi E. Lartigau C. Bougier DBCG PBI Denmark Grade 2/3 induration 882 2009-2016 40 Gy / 15 fr 40 Gy / 15 fr Birgitte Offersen APBI Colorado Breast pain 660 2009 No standard arm 38.5 Gy / 10 fr / 5 days in both arms. R is IMRT vs 3D CRT Closed trials Still recruiting Charles Leonard Slide courtesy Birgitte Offersen
Even weinig lokale recidieven (Iets) minder bijwerkingen bij partiële borst bestraling IMPORT low & DBCG PBI trials eerste resultaten - EBCC 2016 Beide studies: 40 Gy/ 15 fracties gehele vs partiële borst RT Vergelijkbare resultaten:
Geen bestraling bij laag risico borstkanker +/- hormonale therapie? Hoe kunnen we de laag risico patiënten selecteren? Weglaten RT alleen als wel hormoon behandeling? Whelan SABCS 2015
Weglaten bestraling bij laag risico borstkanker? Effect bestraling = Effect hormoontherapie 1) Beiden nodig? 2) Geen van twee? 3) Een van de twee welke? Blamey et al, EJC 2013
Weglaten bestraling bij laag risico borstkanker In NL: TOP studies: Tailoring treatment in Older Patients Betere selectie/ personaliseren essentieel! 1. O.g.v. tumorkenmerken: - Risicofactoren - Genetische profielen: veelbelovend (EBCC2016) maar, validatie nodig! 2. O.g.v. patiënt kenmerken: - Andere ziektes - Patiënten voorkeuren Vergelijkbare discussie is gaande bij laag risico DCIS..
Inhoud Waarom wel/geen bestraling? In welke situaties meer/minder bestraling? Huidige dilemma s.. Hoe kunnen we hier samen met de patiënten uitkomen?
Hoe verder? Meer kennis verzamelen over: Verschillende effecten van behandeling, bij verschillende tumoren, en verschillende mensen Modellen om kansen te voorspellen Patiënten beter betrekken bij behandelkeuze: Alpe d HuZes subsidie: Keuzehulp voor wel/ geen radiotherapie in specifieke situaties. samen beslissen!
Samenvatting Moet het meer of kan het minder? Lymfeklieren: Oksel: RT of helemaal geen behandeling? Overige kliergebieden: winst van RT afh. van risico op uitzaaiingen. Borst: Gehele borst vs. partiële borst vs. geen RT Meer kennis nodig m.b.t. personaliseren risico s en kansen!