Obesitas Body Mass Index Obesitas op de IC: Hoe te beademen? Body Mass Index (BMI) = gewicht / (lengte) 2 = kg/m 2 Toename overgewicht = toename gezondheidsrisico! WHO indeling: Jasper van Bommel Intensive Care Volwassenen BMI 18,5 25 30 35 40 45 50 Erasmus MC RoEerdam normaal obesitas Obesitas toename incidenze Obesitas toename incidenze
Obesitas en ziekte Obesitas eleczeve chirurgie Hoog risico = hoge morbiditeit Per persoon vaker/langer ziek Als populaze echter niet duur Ziektebeloop vaker gecompliceerd? IC beloop vaker gecompliceerd?? Laparoscopie: BMI > 40 meer complicazes Dominguez Surg Endosc 2007 Orthopedie: geen hogere ster^e meer ernszge complicazes Patel J Neurosurg Spine 2007 Cardiochirurgie: geen hogere ster^e meer complicazes langer ZKH verblijf Wigfield Eur J Cardiothorac Surg 2006 Obesitas trauma BMI Intensive Care Hersentrauma: meer complicazes hogere mortaliteit, maar niet door BMI! Brown J Trauma 2006 ErnsZg mulztrauma: meer complicazes (MOF) hogere mortaliteit Neville Arch Surg 2004 Hogere BMI (>40): Meer complicazes: sepsis pneumonie ARDS nierfalen Langere beademing Vaker naar verpleeghuis Hogere mortaliteit El Solh Chest 200 Bercault Crit Care Med 2004 Yaegashi J Int Care Med 2005 Nasraway Crit Care Med 2006
BMI Intensive Care MAAR!!! BMI 25 40: Lagere mortaliteit! Mortaliteit % Nasraway Crit Care Med 2006 Hogue Int Care Med 2009 60 40 20 Normaal Overgewicht Obesitas Morbide obesitas BMI Intensive Care Conclusie: Meer (infeczeuze) complicazes Langere opname duur Mortaliteit BMI 20 40 lager BMI > 40 hoger Overall: langere beademing 10 20 BMI 30 40 Marik Crit Care Med 2006 Lichaamsgewicht en longvolume Lichaamsgewicht en longvolume IRV IRV TV ERV VC TLC VenZlaZe CO 2 TV ERV VC TLC IRV TV VC TLC FRC RV OxygenaZe O 2 FRC RV FRC ERV RV Normaal Normaal Verhoogde BMI
Lichaamsgewicht en ademarbeid Lichaamsgewicht en ademarbeid Palveoli Ppleura Pomgeving Ptranspulmonaal Palveoli Ppleura Pomgeving Ptranspulmonaal Door lagere transpulmonale druk: Hogere ademarbeid Atelectase vorming en volume verlies ExpiraZe belemmering: auto PEEP Verdere toename ademarbeid Normaal: Ppl < Pomg / Palv Ptranspulm >> 0 Obesitas: Ppl > Pomg / Palv Ptranspulm = 0 VenZlaZe en perfusie: zones van West Zones van West Staand Liggend West et al., J Appl Physiol 1964 4
VenZlaZe en perfusie: zones van West VenZlaZe en perfusie Zone V + V GEWICHT Zone P + 4 OMGEVING Zone 4 V P + P Zone 4 Zones van West: effect van kleiner Vt The Obesity HypovenZlaZon Syndrome ( Pickwick ) V V DefiniZe: BMI > 30 hypovenzlaze (PCO 2 > 6.0 kpa) zonder andere oorzaak Voorkomen: BMI 35 49: ± 30 % OHS BMI > 50 : ± 50 % OHS 4 P P Gevolg: Vaker consult en ZKH opname Langere opnameduur Hogere in hospital mortality Afname Ptranspulm: Toename V P mismatch: shunzng = hypoxie Anthony, Resp Care 2008 5
The Obesity HypovenZlaZon Syndrome Obesitas Obesitas en longfuncze Conclusie: Weerstand Compliance RestricZef én obstruczef ERV FRC TLC VC Renale CompensaZe Ademarbeid VCO 2 en VO 2 PaCO 2 FRC Apneus Hypoxie Slaap Apneu Slaap DeprivaZe Hypercapnie Hypoxie Hoge ademarbeid Atelectasevorming Hypercapnische Ademprikkel Anthony, Resp Care 2008 Is dit een probleem voor mechanische beademing? Beademing: Vorm Druk beter dan Volume? Beademing: Vorm Assist beter dan Control? atankelijk van respiratoire problemen behoud van eigen spieraczviteit drukgradient tube alveoli maximaal bij inspiraze gemiddeld hogere druk in luchtwegen constante druk gee^ homogene verdeling teugvolume Druk gestuurd meer recruitment van alveoli gericht op verlichten ademarbeid geen belemmering voor hogere druk Support behoud van spierkracht 6
6/17/09 Beademing: Teugvolume Beademing: Teugvolume Teugvolume wordt bepaald door IDEAAL lichaamsgewicht! Ideaal lichaamsgewicht: Man: 50 + 0,91 x {Lengte cm 152,4} Vrouw: 45,5 + 0,91 x {Lengte cm 152,4} Voorbeeld: Man 180 cm: ideaal gewicht 75 kg Teugvolume: 8 10 ml/kg 4 6 ml/kg = lung proteczve Tenney et al., Nature 1963 Beademing: PEEP Belangrijkste onderdeel van beademing! Beademing: verdere overwegingen Denk ook aan: Instellen middels ZtraZe NIPPV Geen absolute waarden intubaze en ademweg PEEP 10 15 lijkt uitgangswaarde Houd rekening met auto PEEP Win volume door recruteren; behoud dit met PEEP sedaze houding ExtubaZe begint bij intubaze Voorkom te lage PEEP! 7
Obesitas op de IC: hoe te beademen? Druk gestuurd Assist mode als mogelijk Teugvolume 6 ml/kg IBW PEEP > 10 cmh 2 O ExtubaZe begint bij intubaze 8