Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie Gemeente Strijen Waarom dit formulier Hebt u om sociale of medische redenen kinderopvang nodig? En krijgt u geen kinderopvangtoeslag via de Belastingdienst omdat u niet aan de voorwaarden voldoet? Dan kunt u mogelijk van de gemeente een tegemoetkoming in de kosten van de kinderopvang krijgen. Met dit formulier vraagt u bij de gemeente een tegemoetkoming aan voor de kosten van kinderopvang, op grond van een sociaal medische indicatie. Van een sociaal medische indicatie kan sprake zijn als u, uw partner of uw kind een lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke of psychische beperking heeft. Inleveren: Stuur dit formulier, voorzien van uw handtekening, naar: Gemeente Strijen Afdeling Onderwijs, Welzijn en Zorg Waleplein 2 3291 CZ STRIJEN 1. Gegevens ouder 1.1 Voorletters en achternaam O Man O Vrouw (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) 1.2 Adres 1.3 Postcode en plaats 1.4 Telefoonnummer 1.5 Geboortedatum 1.6 Burgerservicenummer (BSN) 1.7 Rekeningnummer (IBAN) 2. Heeft u een partner (echtgenoot of huisgenoot)? O Nee ga door naar vraag 4 O Ja 3. Gegevens partner 3.1 Voorletters en achternaam O Man O Vrouw (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) 3.2 Adres 3.3 Postcode en plaats 3.4 Telefoonnummer 3.5 Geboortedatum 3.6 Burgerservicenummer (BSN) 1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
4. Bepaling van de doelgroep De tegemoetkoming vanuit de gemeente op basis van een sociaal medische indicatie geldt alleen indien u níet in aanmerking komt voor kinderopvangtoeslag via de Belastingdienst. Indien u en uw partner (indien aanwezig) werkt, studeert, een traject volgt om werk te vinden of verplicht een inburgeringscursus volgt, kunt u kinderopvangtoeslag krijgen. Deze kunt u aanvragen bij de Belastingdienst. Zie voor meer informatie de toelichting in bijlage 1. In dat geval hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. Uw aanvraag zal dan namelijk worden afgewezen omdat u niet in aanmerking komt voor de tegemoetkoming vanuit de gemeente op basis van een sociaal medische indicatie. 5. Aanduiding beperkingen U kunt hieronder aangeven welke van deze beperkingen naar uw mening op u van toepassing is of zijn. Er is sprake van een medisch of psychiatrisch behandeltraject buitenshuis (verklaring instelling toevoegen) Er is sprake van een beperking bij de ouder(s); Lichamelijk Zintuigelijk Verstandelijk Psychisch Anders, nl.. Er is sprake van een beperking bij het kind; Lichamelijk Zintuigelijk Verstandelijk Psychisch Anders, nl.. 6. Gegevens kinderen Vermeld de naam, geboortedatum en het Burgerservicenummer van het kind of de kinderen waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Aantal Voornamen en achternaam Burgerservicenummer Geboortedatum Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 O Heeft u meer dan 5 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier. 2 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
7. Gegevens kindercentrum of gastouderbureau 7.1 Naam kinderopvangorganisatie 7.2 Adres 7.3 Postcode en plaats 7.4 Contactpersoon 7.5 Telefoonnummer O Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Voeg bij de aanvraag een kopie van uw kinderopvangcontract(en) indien deze reeds in uw bezit zijn, of een offerte van de kinderopvanglocatie waar de opvang plaats zal gaan vinden. 8. Periode en uren kinderopvang 8.1 Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig? (Aankruisen wat van toepassing is) O Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) O Voor de volgende periode: Kind 1 van tot en met Kind 2 van tot en met Kind 3 van tot en met Kind 4 van tot en met Kind 5 van tot en met 8.2 Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig? (Let op: neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 8.3 Wat is het uurtarief van de kinderopvang? (vul in wat van toepassing is) Kinderdagverblijf: Buitenschoolse opvang: Gastouder:. per uur...per uur.. per uur. 3 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
9. Bijlagen Bijgevoegd is: Verklaring van de behandelend instelling, waaruit blijkt hoelang het behandelingstraject zal duren, op welke dagen en op welk tijdstip Indien er geen verklaring van een behandelend instelling is bijgevoegd zal de gemeente het Jeugdteam Binnenmaas Strijen of de GGD vragen om een onafhankelijk advies te geven over de sociaal medische indicatie. Kopie van uw kinderopvangcontract(en) indien deze reeds in uw bezit zijn, of een offerte van de kinderopvanglocatie waar de opvang plaats zal gaan vinden. De meest recente jaaropgave(n) van het gezinsinkomen over het laatst afgesloten kalenderjaar. 10. Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Datum Handtekening Ondertekening van uw partner (indien van toepassing) Datum Handtekening 4 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
Bijlage 1 Toelichting doelgroep De tegemoetkoming vanuit de gemeente op basis van een sociaal medische indicatie geldt alleen indien u niet in aanmerking komt voor kinderopvangtoeslag via de Belastingdienst. Indien u en uw partner (indien aanwezig) behoort tot één van onderstaande doelgroepen, heeft u recht op kinderopvangtoeslag via de Belastingdienst. U komt dan niet in aanmerking voor een tegemoetkoming via de gemeente op basis van een sociaal medische indicatie: - U werkt, hieronder wordt verstaan: o U bent in dienst bij een werkgever o U werkt zonder vergoeding mee in de zaak van uw partner o U heeft winst uit een onderneming o U heeft inkomsten uit andere werkzaamheden, bijvoorbeeld als freelancer of artiest - U volgt een traject naar werk of een reïntegratietraject én u ontvangt een van de volgende uitkeringen: o Een uitkering in het kader van de participatiewet (bijstand) o Een WW uitkering o Een arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO, WIA, Wajong of WAZ) o Een IOAW of IOAZ uitkering o Een Ziektewetuitkering o Een ANW uitkering - U ontvangt geen uitkering, u bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV én u maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling - U bent jonger dan 18 jaar, u volgt scholing of een opleiding en u ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen - U bent een nieuwkomer en u volgt verplicht een inburgeringsprogramma bij een gecertificeerde instelling. - U volgt onderwijs aan een van de volgende opleidingen: o vmbo, havo of vwo (zowel regulier als volwassenenonderwijs) o erkende bachelor of masteropleidingen (hoger beroepsonderwijs en universitair onderwijs) o erkende beroepsopleidingen in het mbo (ook particulier) o volwassenenonderwijs (Vavo of beroepsonderwijs aan een ROC) 5 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie