INSCHRIJFFORMULIER DAGOPVANG 0-4 jaar en PEUTEROPVANG 2-4 jaar Pieter van der Plasstraat SE Wateringen

Transcriptie

1 Villa Okidoki (017) INSCHRIJFFORMULIER DAGOPVANG 0- jaar en PEUTEROPVANG 2- jaar Pieter van der Plasstraat SE Wateringen Datum binnenkomst formulier (in te vullen door Villa Okidoki) Gegevens kind Roepnaam en achternaam (Verwachte) geboortedatum Burger Service Nummer (BSN) Gewenste ingangsdatum Jongen/meisje Keuze opvangvorm 52 weken (0-) jaar O hele dagopvang O halve dagopvang ochtend O halve dagopvang middag Opvangtijden uur uur uur 0 schoolweken (2-) jaar O (*gesubsidieerde) woensdag en vrijdag O (*gesubsidieerde) maandag/dinsdag/donderdag uur uur * wanneer u géén recht hebt op kinderopvang toeslag en in aanmerking wil komen voor subsidie van de Gemeente, dient u ook het Formulier berekening inkomen voor een plaats door Gemeente Westland in te vullen. Gewenste dagdelen/dagen opvang (minimaal 2 dagdelen verplicht bij 0-2 jaar): Ma Di Wo Do Vr dagopvang hele dag ochtend middag (gesubsidieerde) ochtend n.v.t n.v.t n.v.t. ochtend/middag n.v.t. n.v.t. Eventuele opmerkingen die van belang zijn, zoals dieet, allergie of medicijngebruik:

2 Persoonlijke gegevens Villa Okidoki Kinderopvang Inschrijfformulier dagopvang 0- jaar Inschrijfformulier 2- jaar Gezinssamenstelling 0 2-oudergezin 0 1-oudergezin 0 Co-ouderschap Gegevens ouder/verzorger 1 Roepnaam Naam en telefoonnummer werkgever Mobiele telefoonnummer Gegevens ouder/verzorger 2 Roepnaam Naam en telefoonnummer werkgever Mobiele telefoonnummer Maken andere kinderen van het gezin op dit moment gebruik van onze kinderopvang? Wanneer u vragen heeft, kunt u contact opnemen met de afdeling Planning, (017) of planning@villaokidoki-kdv.nl. U kunt het volledig ingevulde formulier aan ons mailen of retourneren aan Villa Okidoki Kinderopvang, Dresdenweg 1, 2692 AA in s-gravenzande. 2

3 Villa Okidoki Kinderopvang Inschrijfformulier dagopvang 0- jaar Inschrijfformulier 2- jaar Formulier berekening inkomen voor een gesubsidieerde plaats door Gemeente Westland 1. Vul uw persoonlijke gegevens in Gegevens ouder/verzorger 1 IBAN rekeningnummer Gegevens ouder/verzorger 2 IBAN rekeningnummer Kind

4 2. Geef aan welke opvangvorm voor u van toepassing is. Villa Okidoki Kinderopvang Inschrijfformulier dagopvang 0- jaar Inschrijfformulier 2- jaar U bent gehuwd/ samenwonend arbeid* er zijn twee inkomens uit arbeid u bent beiden werkzaam in uw eigen bedrijf arbeid en één inkomen uit bijstandsuitkering, reintegratietraject of inburgeringscursus arbeid en één partner studeert en krijgt een tegemoetkoming in de studiekosten U bent alleenstaand Kruis aan wat voor u van toepassing is. u heeft een bijstandsuitkering en bent niet werkzoekend* u heeft een inkomen uit arbeid u heeft een inkomen uit een bijstandsuitkering en bent werkzoekend of volgt een re-integratietraject of inburgeringstraject u studeert en krijgt een tegemoetkoming in de studiekosten * Een van u beiden heeft een WIA / WAO / WWB / Wajong of WW uitkering * U bent alleenstaand en u heeft een WIA / WAO / WWB / Wajong of WW uitkering

5 Villa Okidoki Kinderopvang Inschrijfformulier dagopvang 0- jaar Inschrijfformulier 2- jaar. Bereken uw totale belastbare gezinsinkomen. Wat is, op basis van bovenstaande berekening, uw totale belastbare gezinsinkomen op jaarbasis? Denkt u hierbij aan loon uit arbeid, een uitkering, studiefinanciering of bijvoorbeeld alimentatie. U kunt gebruik maken van de volgende website: 0 minder dan ,00 per jaar 0 tussen ,00 en 27.96,00 per jaar 0 tussen 27.97,00 en 8.55,00 per jaar 0 tussen 8.56,00 en 52.0,00 per jaar 0 tussen 52.05,00 en 75.18,00 per jaar 0 tussen ,00 en 10.18,00 per jaar ,00 en hoger per jaar. Vul onderstaande verklaring/machtiging in Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart / verklaren een toekomstige wezenlijke inkomenswijziging ten opzichte van het inkomen, waarover de ouderbijdrage hierboven is berekend, onmiddellijk aan het kindercentrum te zullen doorgegeven. Tevens ga ik akkoord met automatische afschrijving van het opgegeven rekeningnummer van al hetgeen uit hoofde van de opvang verschuldigd is (u ontvangt dan geen facturen). De ouderbijdrage is bij vooruitbetaling verschuldigd. Plaats Datum Handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening ouder/verzorger 2 In te vullen door Okidoki Op grond van deze gegevens is de ouderbijdrage vastgesteld op per maand met ingang van: 5