WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN KANAAL DATUM GEMEENTE VRAAG BIJ AANMELDING GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE ACHTERNAAM VOORVOEGSELS VOORLETTERS VOORNAMEN BSN GESLACHT GEBOORTEDATUM STRAATNAAM NUMMER LETTER POSTCODE WOONPLAATS EMAIL TELEFOONNUMMER Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13
PROFESSIONEEL NETWERK Naam Organisatie Telefoonnummer (Email) adres Relatie tot Client SOCIAAL NETWERK Naam Telefoonnummer (Email) adres Relatie tot Client Versie 9 mei 2016 Pagina 2 van 13
VRAAGVERDUIDELIJKING VOORGESCHIE DENIS N.v.t. N.v.t. FINANCIËN Zorgen op gebied van: Wat gaat er goed? DAGBESTEDING HUISVESTING Versie 9 mei 2016 Pagina 3 van 13
HUISELIJKE RELATIES GEESTELIJKE GEZONDHEID LICHAMELIJKE GEZONDHEID VERSLAVING Versie 9 mei 2016 Pagina 4 van 13
ADL SOCIAAL NETWERK MAATSCHAPPE LIJKE PARTICIPATIE JUSTITIE Versie 9 mei 2016 Pagina 5 van 13
OUDERSCHAPS SUPPLEMENT LICHAMELIJKE VERZORGING OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SOCIAAL EMOTIONELE ONDERSTEUNING OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SCHOLING OUDERSCHAPS SUPPLEMENT OPVANG Versie 9 mei 2016 Pagina 6 van 13
CONCLUSIE Visie van professional: N.v.t. N.v.t. Versie 9 mei 2016 Pagina 7 van 13
ONDERSTEUNINGSPLAN FINANCIËN Type : DAGBESTEDING Type : HUISVESTING Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 8 van 13
HUISELIJKE RELATIES Type : GEESTELIJKE GEZONDHEID Type : LICHAMELIJKE GEZONDHEID Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 9 van 13
VERSLAVING Type : ADL Type : SOCIAAL NETWERK Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 10 van 13
MAATSCHAPPELIJK E PARTICIPATIE Type : JUSTITIE Type : OUDERSCHAPS SUPPLEMENT LICHAMELIJKE VERZORGING Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 11 van 13
OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SOCIAAL EMOTIONELE ONDERSTEUNING Type : OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SCHOLING Type : OUDERSCHAPS SUPPLEMENT OPVANG Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 12 van 13
Datum ondersteuningsplan met cliënt gemaakt: Ondergetekende verklaart zich akkoord dat de melding wordt omgezet in een aanvraag waarop een inhoudelijk besluit kan volgen. Ondertekening: Naam cliënt: Handtekening cliënt Datum ondertekening: Plaats ondertekening: Voor de zorg die in dit Ondersteuningsplan met u is besproken, betaalt u wel/geen eigen bijdrage. Voor het uitrekenen van de hoogte van een eventuele eigen bijdrage voor de u toegewezen voorzieningen, raadpleegt u de Porthos folder eigen bijdrage, deze is terug te vinden op www.porthos.nl. Indien van toepassing (jeugd): indien de cliënt jonger is dan zestien jaar, of de leeftijd van zestien jaar heeft bereikt en niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, wordt desgevraagd aan de wettelijke vertegenwoordiger gevraagd te ondertekenen en inlichtingen dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden te verstrekken, tenzij het belang van de jeugdige zich daartegen verzet. Versie 9 mei 2016 Pagina 13 van 13