INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN
|
|
- Jan Moens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN Personalia kandidaat Naam Voorletters Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon Geslacht Geboorteplaats Burgerlijke staat Rijbewijs Vervoer BSN Identiteitsbewijs Gegevens opdrachtgever Organisatie Adres Postcode en woonplaats Naam contactpersoon Functie Telefoon Gegevens opdrachtnemer Organisatie Second Chance Force Adres Kasteellaan 102 Postcode en woonplaats 6415 HT Heerlen Naam contactpersoon Functie Loopbaan Begeleider Telefoon 1
2 AKKOORDVERKLARING OPDRACHTGEVER Opdracht Aard van de opdracht Geplande workload uur per week Duur van de opdracht Startdatum opdracht Plaats en datum Handtekening opdrachtgever Verlenging opdracht 1. Aard van de opdracht Geplande workload uur per week Duur van de opdracht Startdatum opdracht Plaats en datum Handtekening opdrachtgever Verlenging opdracht 2. Aard van de opdracht Geplande workload uur per week Duur van de opdracht Startdatum opdracht Plaats en datum Handtekening opdrachtgever 2
3 GEGEVENS KANDIDAAT Opleidingen en cursussen Van / tot Opleiding / cursus Diploma Werkervaring Van / tot Organisatie Diploma Hobby s Wensberoepen Zijn deze wensberoepen realistisch? Is er sprake van een scholingsbehoefte? 3
4 INVENTARISATIE VAN DE LEEFGEBIEDEN EN DE ZELFREDZAAMHEID Inkomen Huidig inkomen Hoogte Aanvullingen Contactpersoon Schulden Totaal bedrag Budgetbeheer Ja / Nee contactpersoon Bewindvoering Ja / Nee contactpersoon Advies Bewindvoering inschakelen Budgetbeheer inschakelen Anders Schuldenoverzicht Schuldeiser Incassobureau Bedrag Betalingsregeling Huisvesting Huidige woonvorm Zoekt woonruimte Ja, reden Nee. Beperkende factoren 4
5 Beperkingen Kandidaat geeft het volgende aan wat betreft beperkingen Fysieke Psychisch Cognitief Bekend met Zo ja aan welke middelen en in welke periode? verslaving? Sociaal (social support van vrienden, kennissen, familie) Ketenpartners Is er reclasserings- Toezicht? Termijn Reclasserings- Instantie Contactpersoon Zijn er andere ketenpartners betrokken? Zo ja wie en contactgegevens invullen. Justitieel verleden Periode Delict Bijzonderheden 5
6 Huidige trede op de participatieladder x Niveau 6. Niveau 5. Niveau 4. Niveau 3 Niveau 2. Niveau 1. Betaald werk Kandidaat heeft een arbeidscontract of werkt als zzp-er. Betaald werk met ondersteuning Kandidaat heeft een arbeidscontract of werkt als zzp-er en krijgt ondersteuning in de vorm van een participatie instrument, uitkering, WSW of een opleiding. Onbetaald werk Kandidaat verricht onbetaald werk met minimaal één keer per week contact met anderen. Deelname aan georganiseerde activiteiten (cursus of vereniging) Kandidaat neemt deel aan georganiseerde activiteiten met minimaal één keer per week contact met anderen. Sociale contacten buitenshuis Kandidaat heeft minimaal één keer per week contact met mensen die geen huisgenoten zijn. Geïsoleerd Kandidaat heeft geen contacten met mensen die geen huisgenoten zijn. Beoogde trede gedurende het traject Niveau. Evt. onderbouwing 6
7 Zelfredzaamheidsmatrix Domein 1 Niet zelfredzaam 2 Beperkt zelfredzaam 3 Voldoende zelfredzaam A Financiën Onvoldoende inkomsten. Spontaan of ongepast uitgeven. B Huisvesting C Huiselijke relaties D Geestelijke gezondheid E Fysieke gezondheid Dakloos. Verblijf in opvang. Woon in ongeschikte woning. Huidige huur / hypotheek is niet betaalbaar. Dreigende uithuiszetting. Gezinsleden gaan niet goed met elkaar om. Potentieel huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing. Terugkerende geestelijke gezondheidsproblemen die het gedrag kunnen beïnvloeden. Er is gevaar voor zichzelf / anderen. Aanhoudende functioneringsproblemen door psychische symptomen. Een medische aandoening die behandeling vereist. Er is geen sprake van behandeling. Matige beperking van lichamelijke activiteiten tgv een fysieke klacht. F Verslaving Bezig met gebruiken / bemachtigen van middelen. Afkick of afkick ontwijkend gedrag zichtbaar. Gebruik resulteert in ontwijken of verwaarlozen van essentiële activiteiten van het dagelijks leven. Komt met inkomsten aan basisbehoeften tegemoet. Gepast uitgeven. Evt. schulden zijn stabiel. In veilige, stabiele woning, maar slechts marginaal toereikend. In onderhuur. Inwonend bij ouders. Gezinsleden erkennen problemen en proberen negatief gedrag te veranderen. Milde symptomen kunnen aanwezig zijn, maar zijn voorbijgaand. Enkel matige functionerings- problemen door psychische problemen. Behandeltrouw is minimaal. Een medische aandoening wordt behandeld. Behandeltrouw is minimaal. De fysieke klachten leiden tot een lichte beperking in mobiliteit en activiteit. Gebruik binnen de laatste 6 maanden. Aanwijzingen voor aan middelengebruik gerelateerde sociale, werk gerelateerde emotionele of fysieke problemen. Gebruik interfereert niet met essentiële activiteiten van het dagelijks leven. Behandeltrouw minimaal. Komt aan basisbehoeften tegemoet zonder WWB. Heeft schulden in eigen beheer en deze verminderen. Heeft de mogelijkheid om te sparen Huishouden heeft veilige toerekende woning. Huurcontract met bepalingen. Geheel of gedeeltelijke zelfstandige huisvesting. Relationele problemen tussen gezinsleden zijn niet (meer) aanwezig of nooit aanwezig geweest. Minimale symptomen die voorspelbare reactie zijn op stressoren in het leven. Marginale beperking van functioneren. Goede behandeltrouw. Symptomen zijn afwezig. Erkent behoefte aan hulp voor de medische aandoening. Goede behandeltrouw. Er zijn geen medische problemen. Cliënt heeft gedurende de laatste 6 maanden gebruikt maar er zijn geen sociale, werk gerelateerde emotionele of fysieke problemen tgv het gebruik zichtbaar. Geen aantoonbaar, voortdurend of gevaarlijk middelengebruik, goede behandeltrouw. Er is geen sprake van middelengebruik. Score 7
8 Domein 1 Niet zelfredzaam 2 Beperkt zelfredzaam 3 Voldoende zelfredzaam G Activiteiten Dagelijks Leven (ADL) H Sociaal netwerk I Maatschappelijke participatie J Justitie Belangrijk probleem op één of meer gebieden van zelfzorg (eten, wassen, aankleden, toiletgang) en belangrijk onvermogen tot het uitvoeren van meerdere complexe vaardigheden. Familie/vrienden hebben niet de vaardigheden of financiële mogelijkheden om te helpen. \Nauwelijks contacten buiten evt. foute vriendenkring. Blijvend, belangrijk probleem agv actief op passief terugtrekken uit sociale relaties. Maatschappelijk geïsoleerd. Geen sociale vaardigheden. Gebrek aan motivatie om deel te nemen. Regelmatig (meerdere keren per jaar) contact met politie / justitie. Lopende zaken. Voorziet in de meeste maar niet alle basisbehoeften van het dagelijks leven. De zelfzorg is op peil maar belangrijk onvermogen tot uitvoeren van één of meerdere complexe vaardigheden. Enige steun van familie / vrienden. Enige contacten met vrienden. Probleem, met het maken of onderhouden van ondersteunende relaties. Nauwelijks participerend in de maatschappij. Gebrek aan vaardigheden om betrokken te raken. Incidenteel contact met politie / justitie. Geen lopende zaken. Voorziet in alle basisbehoeften van het dagelijks leven; alleen ondergeschikte problemen (bv. Slordig zijn, gedesorganiseerd). Er zijn geen problemen van deze aard. Voldoende steun van familie / vrienden. Gezond sociaal netwerk. Enige maatschappelijke participatie. Er zijn hindernissen zoals mobiliteit, discipline, of kinderopvang. Zelden contact met politie / justitie. Geen strafblad. Geen contact met politie. Score 8
9 TRAJECTPLAN Het doel van het traject Toeleiding naar werk en of een opleiding Uitstroom Werkervaring opdoen Regelen van bewindvoering Onderzoeken van de belastbaarheid De knelpunten op de diverse leefgebieden op orde krijgen Plan van aanpak Inkomen Schulden Huisvesting Mogelijkheden en beperkingen (fysiek, psychisch, cognitief, sociaal, verslaving Te ondernemen acties richting ketenpartners 9
10 Loopbaaninformatie Zoekrichtingen Scholing / cursus / training Andere specifieke begeleidingsmaatregelen Rapportage De opdrachtgever wordt maandelijks, middels een rapportage, op de hoogte gesteld van de voortgang van het traject. Indien nodig, wordt de opdrachtgever tussentijds telefonisch of per mail geïnformeerd. Het traject wordt afgesloten met een eindrapportage. Akkoordverklaring kandidaat De kandidaat gaat akkoord met het trajectplan en zal hier volledig aan meewerken. De bovengenoemde informatie is volledig en juist weergegeven. Informatie die van belang is voor het traject, dient aan de loopbaanbegeleider te worden medegedeeld. Plaats en datum Handtekening kandidaat 10
Zelfredzaamheid-Matrix
Bijlage 2 Zelfredzaamheid-Matrix DOMEIN 1 - acute problematiek 2 - niet zelfredzaam 3 - beperkt zelfredzaam 4 - voldoende zelfredzaam 5 - volledig zelfredzaam Financiën Geen inkomsten. Hoge, groeiende
Nadere informatieDienstverleningsbeschrijving SCF
Dienstverleningsbeschrijving SCF 1. Intake 0 meting via SCF loopbaanbegeleidingsplan 2. De Re-integratie fase 3. De nazorg Fase Inleiding: Second Chance Force ( SCF) is een relatief jonge dynamische onderneming
Nadere informatieBijlage: Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Diemen 2015
Bijlage: Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Diemen 2015 Bijlage 2 Afschrijvingstermijnen hulpmiddelen en woningaanpassingen 4 jaar 5 jaar 6 jaar Autozitje voor kinderen Aankoppelbaar fietsdeel
Nadere informatieDienstverleningsbeschrijving SCF Versie 1.2 februari 2015
Dienstverleningsbeschrijving SCF Versie 1.2 februari 2015 1. Intake 0 meting via SCF loopbaanbegeleidingsplan 2. De Re-integratie fase 3. De nazorg Fase 4. Individuele begeleiding activering 5. Individuele
Nadere informatieNee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens
Nadere informatieU dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.
Geachte heer/ mevrouw, Hoe gaat het met u? Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieScreeningscriteria Centrale Toegang volgens processchema
Screeningscriteria Centrale Toegang volgens processchema 1. Toelatingscriteria Maatschappelijke Opvang Toelatingscriteria Maatschappelijke opvang 1 Score Zelfredzaamheidmatrix als toetsing verblijf binnen
Nadere informatieAanmeldingsformulier
1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt Email adres cliënt
Nadere informatieDe Zelfredzaamheid-Matrix
De Zelfredzaamheid-Matrix Factsheet over het eenvoudig en gestandaardiseerd meten van zelfredzaamheid. 2 Wat is de Zelfredzaamheid-Matrix? 2 De OGz kan de ZRM goed gebruiken 3 De ontwikkeling van de ZRM:
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Voor een eenduidige werkwijze zullen we vanaf 2019 met dit formulier gaan werken. Indien u een overdracht aan de gemeente Nissewaard voor Beschermd Wonen
Nadere informatieResultaatgericht werken in het sociaal domein
Resultaatgericht werken in het sociaal domein Eigen kracht, schalen met de klant Bepalen van de eigen kracht -Gebruik eens een schaalvraag! Wat is een schaalvraag? Hoe zet je een schaalvraag in? Netwerk
Nadere informatieZelfredzaamheidprofielen van mensen met AWBZ-begeleiding in de Peelgemeenten
Zelfredzaamheidprofielen van mensen met AWBZ-begeleiding in de Peelgemeenten 1. Inleiding De gemeenten in de Peel bereiden zich voor op de veranderingen in het sociale domein en voeren onder andere een
Nadere informatieHet Gesprek de hulpvraagverduidelijking
Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking Datum melding: Medewerker: Datum gesprek: Gegevens cliënt Naam cliënt(en) /melders Man Vrouw Echtpaar Kinderen (aantal) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen U ontvangt dit formulier, omdat u een melding heeft gedaan of wilt doen voor Beschermd Wonen. Dit formulier kunt u zelf als aanvrager invullen samen met uw hulpverlener
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer
Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer Onderstaande zelfredzaamheidsmeter ga je invullen voor de cliënt. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatieVerslag vraagverheldering Werk & Inkomen
Verslag vraagverheldering Werk & Inkomen Datum 1 e gesprek Datum 2 e gesprek Naam Tijdsduur 1 e gesprek Tijdsduur 2 e gesprek Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Contactpersoon Tel.
Nadere informatieSPEEDDATE. Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf
i n l i c h t i n g e n f o r m u l i e r SPEEDDATE Wij verzoeken u dit inlichtenformulier zorgvuldig in te vullen. Wij danken u alvast voor uw medewerking. 1 personalia gegevens aanvrager Achternaam Voornaam
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatie[bsn, naam ] WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE. Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13 KANAAL DATUM GEMEENTE
WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN KANAAL DATUM GEMEENTE VRAAG BIJ AANMELDING GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE ACHTERNAAM VOORVOEGSELS VOORLETTERS VOORNAMEN BSN GESLACHT GEBOORTEDATUM STRAATNAAM NUMMER
Nadere informatieBeleidskaders. Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. Gemeente Coevorden
Beleidskaders Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 Gemeente Coevorden Voorwoord Voor u liggen de beleidskaders voor de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning. Met ingang van 2015 hebben we als gemeente
Nadere informatieHulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.
Hulpmiddelen Zorg in kaart brengen Hierna staat een invulschema om je te helpen inzicht te krijgen in de ondersteuning die je krijgt. Het kan gebruikt worden ter voorbereiding op het keukentafelgesprek.
Nadere informatieRegeling subsidie lichte ondersteuning gemeente Oisterwijk 2016
Regeling subsidie lichte ondersteuning gemeente Oisterwijk 2016 Datum vaststelling 15 september 2015 Datum publicatie Datum inwerkingtreding 1 oktober 2015 Geldigheidsduur Kalenderjaar 2016 Juridische
Nadere informatieVan Wmo-beleid naar zorgpraktijk. Wmo-netwerkbijeenkomst 20 november 2014
Van Wmo-beleid naar zorgpraktijk Wmo-netwerkbijeenkomst 20 november 2014 Wmo2015 waar staan we? Wmo 2015: brede wet Wmo 2007 Woningaanpassingen Vervoersvoorzieningen Rolstoelen Welzijnsbeleid Hulp bij
Nadere informatieVersie: 1 juli BIJLAGE 4: Resultaatsgebieden en activiteiten
BIJLAGE 4: Resultaatsgebieden en activiteiten Beschrijving van de doelgroep De doelgroep, die in aanmerking komt voor een Maatwerkvoorziening(en), kan als volgt gekenmerkt worden: De inwoner is 18 jaar
Nadere informatieAlgemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:
Algemeen In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Motivatie aanmeldende partij voor deelname KmK: In te vullen
Nadere informatieAanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld
Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Mogelijk kunt u niet alle vragen in dit formulier beantwoorden. Wij verzoeken u zo veel mogelijk informatie te vermelden van zaken
Nadere informatieZorgaanbieder stelt samen met klant het ondersteuningsplan op. Kortdurende beschikking. klant stuurt getekend onderszoeksverslag retour (aanvraag)
Handleiding Format Ondersteuningsplan SDD Vanaf januari 2016 gaat de SDD met behulp van de ZRM-methodiek indiceren. Deze handleiding is opgesteld om de bedoeling van het format voor het ondersteuningsplan
Nadere informatieResultatenoverzicht 2017
Resultatenoverzicht 2017 Op weg naar resultaatsturing Mechteld Beentjes Juli 2016 Waar hebben we het over? Wet maatschappelijke ondersteuning We geven maatschappelijke ondersteuning om een maatschappelijk
Nadere informatieNoodzakelijkheidsverklaring budgetbeheer
Noodzakelijkheidsverklaring budgetbeheer Advies: Budgetbeheer is noodzakelijk Nee Ja Naam Adres Postcode Burgerservicenummer Telefoon Woonplaats Mobiel nummer E-mailadres Spreektaal Beheersing Nederlands
Nadere informatieMijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:
Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.
Nadere informatieBETREFT ZRM METING EN ANALYSE en METING MAATSCHAPPELIJK RENDEMENT
Bijlage 4 BETREFT ZRM METING EN ANALYSE en METING MAATSCHAPPELIJK RENDEMENT Voor een deel van de verantwoording voor het eerste halfjaar van 2016 is gebruik gemaakt van de ZelfRedzaamheid Matrix. Hieronder
Nadere informatieAanmeldingsformulier:
Aanmeldingsformulier: Wat van belang is: Print dit aanmeldingsformulier uit en vul het daarna zo compleet mogelijk in. Moeilijk?, dat valt wel mee. Kom je er niet uit, vraag dan de hulpverlening om advies.
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter. zelf. redzaamheid
smeter zelf redzaamheid smeter Met de zelfredzaamheidsmeter breng je de zelfredzaamheid van je cliënt in beeld. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatieZijn / haar hersenletsel
Zijn / haar hersenletsel Mijn naaste heeft moeite met het vasthouden of verdelen van zijn/haar aandacht. Mijn naaste is snel afgeleid. Mijn naaste heeft moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo
Nadere informatieClientprofielen maatwerkvoorzieningen Kempengemeenten Reusel-De Mierden, Bergeijk, Bladel en Eersel 19 mei 2014
Welbevinden Doel Het bevorderen van welzijn en de kwaliteit van leven, achteruitgang vertragen en mantelzorgers ontlasten door het dragelijk houden van de effecten van de aandoening van de cliënt en langer
Nadere informatieMeldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang
IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen
Nadere informatieUITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing
UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de
Nadere informatieBijlage rapportageformulier doorstroming vanuit een hulpverleningstraject
Bijlage rapportageformulier doorstroming vanuit een hulpverleningstraject Deze bijlage wordt opgesteld door een begeleider van een door de gemeente erkende (hulpverlenings)instelling Het aanvraagformulier
Nadere informatieALGEMENE GEGEVENS. Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met:
VAN : DATUM: ALGEMENE GEGEVENS 1 Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met: 1. Samenstelling van mijn gezin (evt. genogram of sociogram invullen als bijlage) Naam Relatie tot het kind m/v
Nadere informatieResultaatgebieden zelfredzaamheidsmatrix vertaald naar te behalen resultaten
Resultaatgebieden zelfredzaamheidsmatrix vertaald naar te behalen resultaten Rond de inkoop van individuele begeleiding is behoefte aan concreet geformuleerde resultaten die de lokale toegang (sociaal
Nadere informatieVAN DER LINDEN bewindvoeringen
INTAKEFORMULIER Persoonlijke gegevens AANVRAGER PARTNER naam voornamen geboortedatum geboorteplaats geslacht nationaliteit BSN nummer identiteitsdocument nummer identiteitsdocument Burgerlijke staat (aankruisen)
Nadere informatieAanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg
In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen
Nadere informatieJeugd en jong volwassenen
Rentree Jeugd en jong volwassenen Omdat thuiskomen niet altijd vanzelf gaat. Even voorstellen In deze folder kun je lezen wat de afdeling Rentree voor jongeren kan betekenen. Bij Rentree kun je een op
Nadere informatieVoorkomen van huurachterstand & huisuitzettingen
Voorkomen van huurachterstand & huisuitzettingen Onderzoeksteam: Marieke Holl, Dorieke Wewerinke, Sara Al Shamma, Linda van den Dries en Judith Wolf 29 oktober 2013 Studie naar huisuitzetting (Omz ZonMw)
Nadere informatieMelding Beschermd wonen en begeleiding
Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering
VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn
Nadere informatieBesluit tot wijziging van de Beleidsregels beschermd wonen en opvang gemeente Dordrecht 2016, eerste wijziging
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Dordrecht. Nr. 34830 3 maart 2017 Besluit tot wijziging van de Beleidsregels beschermd wonen en opvang gemeente Dordrecht 2016, eerste wijziging Het COLLEGE
Nadere informatieAanmeldformulier Baalderborg Groep
Aanmeldformulier Baalderborg Groep Datum aanmelding: Persoonsgegevens: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V BSN nummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieHeeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt
Naam: Datum MW: Geboortedatum: Politie- en justitiecontacten Is persoon/het systeem bekend bij politie? Voor welke strafbare feiten is cliënt bekend bij politie en in welke periode? Bron: Is persoon/het
Nadere informatieZelfredzaamheid-matrix. Matty de Wit, Steve Lauriks, Leonie Klaufus, Wijnand van de Boom
Zelfredzaamheid-matrix Matty de Wit, Steve Lauriks, Leonie Klaufus, Wijnand van de Boom 4 februari 2015 Zelfredzaamheid-matrix DOMEIN 1 acute problematiek 2 niet zelfredzaam 3 beperkt zelfredzaam 4 voldoende
Nadere informatieBijlage 1. Afwegingskader ZRM Wonen en zorg
Bijlage 1. Afwegingskader ZRM Wonen en zorg De zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) (Bron: GGD Amsterdam) bevat onder andere het domein huisvesting. Het afwegingskader in deze bijlage is afgeleid van deze zelfredzaamheidsmatrix.
Nadere informatieChecklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen
Checklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen 1. Wonen Hoe beleeft de cliënt zijn huidige woonsituatie? Zijn er belemmeringen bij huidige woonsituatie, zo ja welke en welke beperkingen
Nadere informatieClientprofielen Kempengemeenten Reusel-De Mierden, Bergeijk, Bladel en Eersel 19 mei 2014
Stabiliteit en behoud Doel Inwoner in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren van stabiliteit en het stimuleren van participatie
Nadere informatieForensisch Beschermd Wonen Het Hoogeland. informatie voor verwijzers
Forensisch Beschermd Wonen Het Hoogeland informatie voor verwijzers Forensisch Beschermd Wonen Het Hoogeland Informatie voor verwijzers Forensisch Beschermd Wonen Het Hoogeland biedt in een open setting
Nadere informatiePostcode/woonplaats.. Naam aanmelder.. man vrouw Telefoonnummer.. E-mail adres
Aanmeldingsformulier Bureau Woonkans Dit formulier volledig invullen en opsturen naar: Bureau Woonkans Hoogezand Postbus 7104 9701 JC GRONINGEN Telefoon: 0598 820238 e-mail: info@woonkans-hs.nl In te vullen
Nadere informatiePersoonlijk Plan. Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Looptijd persoonlijk plan Startdatum: Einddatum:
Deel A: Voorblad A1 Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan Naam cliënt Geboortedatum cliënt Looptijd persoonlijk plan Startdatum: Einddatum: A2 Handtekeningen Naam Datum Handtekening Cliënt/wettelijk
Nadere informatieAanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse
Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Servicebureau cliëntsupportzaken De Werf 15 III 2544 EH Den Haag telefoon:
Nadere informatieResultatenoverzicht 2017
Resultatenoverzicht 2017 agenda - Opening - Pascale Klaassen - Traject van melding tot indicatie - Hettie van Dorrestein - Resultatenoverzicht 2017 - Renee Schuit - Toelichting complexiteit en intensiteit
Nadere informatiePERSPECTIEFPLAN
PERSPECTIEFPLAN Als u problemen in de opvoeding ervaart en jeugdhulp nodig heeft, is het van groot belang dat het jeugdteam goed weet welke problemen u of uw kind ervaart en waar u mee geholpen zou zijn.
Nadere informatiePlan van aanpak bewind Kenmerk rechtbank (indien bekend) Naam bewindvoerder Naam contactpersoon (indien van toepassing) Naam rechthebbende 1. Wat is het doel van het bewind? 2. Welke afspraken zijn gemaakt
Nadere informatieINTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING
INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER PARTNER Voornamen Achternaam Geslacht man/vrouw man/vrouw Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon
Nadere informatieMelding Beschermd wonen
Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde
Nadere informatiejeugdcatalogus West Brabant West Criteria Verwijsmodel GGD Amsterdam versie 2013
jeugdcatalogus West Brabant West Matrix Criteria Verwijsmodel GGD Amsterdam versie 2013 Werken met de matrix maatschappelijke redzaamheid Wat is de matrix maatschappelijke zelfredzaamheid? De matrix maatschappelijke
Nadere informatieAANVRAAG SCHULDHULPVERLENING
AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING U kunt dit formulier digitaal invullen, printen, ondertekenen en mailen of opsturen GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer
Nadere informatiePersoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan
Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:
Nadere informatieAanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse
Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Begeleid Zelfstandig Wonen Individuele begeleiding Volledig Pakket Thuis Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Afdeling
Nadere informatieAanmeldingsformulier cliënt
Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het
Nadere informatieAanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland
Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag
Nadere informatieDit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw
Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien
Nadere informatieAANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS
AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Maatwerk Bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient
Nadere informatiegelet op de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de verordening maatschappelijke ondersteuning B E S L U I T E N:
Gemeenteblad 589 BURGEMEESTER EN WETHOUDERS VAN DE GEMEENTE VOORST; gelet op de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de verordening maatschappelijke ondersteuning gemeente Voorst 2015; B E S L U
Nadere informatieDiensten Regio Werkmaatschappij(en) Heuvelland, Westelijke Mijnstreek. Heuvelland, Westelijke Mijnstreek, Midden Limburg
LEVANTOgroep T 088-7077600 E info@levantogroep.nl Bezoekadres Luxemburgstraat 30a 6135 LC Sittard Correspondentieadres Postbus 712 6130 AS Sittard Financiën Heb je ondersteuning nodig op het gebied van
Nadere informatieAanmeldformulier / Intakevragenlijst
Aanmeldformulier / Intakevragenlijst Gelieve deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en 1 week voor het intakegesprek te mailen naar: Datum: Gegevens Cliënt Achternaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum
Nadere informatieScreeningsformulier Financiële Winkel Delft
Screeningsformulier Financiële Winkel Delft Vul dit formulier voorafgaand aan het inloopspreekuur van de Financiële Winkel van Delft zo volledig mogelijk en naar waarheid in. Als wij de gevraagde informatie
Nadere informatieDit is het vastgestelde perspectiefplan met daarin de afspraken die wij hebben gemaakt.
Beste... Dit is het vastgestelde perspectiefplan met daarin de afspraken die wij hebben gemaakt. Als er specialistische jeugdhulp nodig is, is dat in dit perspectiefplan vastgelegd. De zorgaanbieder heeft
Nadere informatieAANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn met een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende.
AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Dazelaar Bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieDit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw
Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien
Nadere informatieIntakeformulier Samen Met U Bewindvoering
Intakeformulier Samen Met U Bewindvoering Dit formulier a.u.b. zo volledig mogelijk invullen Persoonlijke gegevens Aanvrager Diens partner Achternaam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieRegeling subsidie opvoeden en opgroeien gemeente Oisterwijk 2016
Regeling subsidie opvoeden en opgroeien gemeente Oisterwijk 2016 Datum vaststelling 15 september 2015 Datum publicatie Datum inwerkingtreding 1 oktober 2015 Geldigheidsduur Kalenderjaar 2016 Juridische
Nadere informatieSamen sterk in maatschappelijk werk
Samen sterk in maatschappelijk werk Wetteren Wichelen Laarne Een veranderingstraject met toekomst en vertrouwen - GBO Ons verhaal Proefproject Geïntegreerd Breed Onthaal Screenen van de zelfredzaamheid
Nadere informatieAanmeldingsformulier bewindvoering/budgetbeheer
Om een aanmelding bij te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn met een kopie van een geldig
Nadere informatieBudget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :
Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht
Nadere informatieINTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER
S#ch#ng bewindvoeringen en budgetbeheer INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER 1 Inhoud pagina 2 Persoonsgegevens pagina 3 Burgerlijke staat pagina 3 Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen
Nadere informatieDe Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma.
De Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma. De RMG wordt ondersteund door een adviesraad, bestaande uit prof. dr. Judith
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieAanvraagformulier Re-integratievoorziening
Aanvraagformulier Re-integratievoorziening * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient er rekening mee te houden dat wij informatie uitwisselen met het Inlichtingenbureau.
Nadere informatieAanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer
Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen
Nadere informatieEls Hofman. LVB en zelfredzaamheid 14 mei 2019
Els Hofman LVB en zelfredzaamheid 14 mei 2019 Omschrijving en cijfers mensen met LVB een IQ tussen 50 en 70 Ervaart problemen in de sociale redzaamheid: zoals het niet zelfstandig kunnen onderhouden van
Nadere informatieIntakeformulier. De reden van aanmelding is:
Intakeformulier Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt in kaart te brengen. Met de gegevens maken wij een budgetplan, hierop baseren wij het bewind of inkomensbeheer. Graag ontvangen
Nadere informatieAanmeldingsformulier voor vrijwillige taalcoaches
Aanmeldingsformulier voor vrijwillige taalcoaches Datum aanmelding: Naam: Voorletter: dhr./mevr. Roepnaam: Adres: Postcode: Telefoon: Woonplaats: Mobiel: E-mail adres : Geb.datum : Nationaliteit : Gezinssamenstelling
Nadere informatieDe leefgebiedenmatrix
De leefgebiedenmatrix www.werkeenzorgminder.nl De leefgebiedenmatrix van Werk: een zorg minder! www.werkeenzorgminder.nl Vooraf De oorsprong van dit instrument ligt al wat jaren geleden in het randgroepwerk.
Nadere informatiePERSPECTIEFPLAN versie Deel I
PERSPECTIEFPLAN versie 2017 Als u problemen in de opvoeding ervaart en jeugdhulp nodig heeft, is het van groot belang dat de jeugdhulpverlener goed weet welke problemen u of uw kind ervaart en waar u mee
Nadere informatieOnderwerp: Beleidsregels en nadere regel maatschappelijke ondersteuning Maassluis Vlaardingen Schiedam 2015 (Bijlage 3)
Officiële uitgave van de gemeente Maassluis Nummer:27 Datum Bekendmaking: 8 december 214 GEMEENTEBLAD Onderwerp: Beleidsregels en nadere regel maatschappelijke ondersteuning Maassluis Vlaardingen Schiedam
Nadere informatieNaam : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. :
Persoonlijke gegevens Rechthebbende : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. : Nationaliteit : Geboorteplaats : : : Postcode : BSN nummer : : Burgerlijke staat : Paspoortnummer : geldig tot
Nadere informatieClientprofielen maatwerkvoorzieningen 19 mei 2014
Verandering en groei Doel Inwoner (en omgeving) leert (leren) vaardigheden om voldoende te participeren, dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren en het persoonlijk leven te structureren en daar zoveel
Nadere informatieAANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND
AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind
Nadere informatieKeuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Aanmeldformulier Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Uw Gegevens Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel Bewindvoering Naam & Voornamen M / V Geboortedatum
Nadere informatie