Verslag vraagverheldering Werk & Inkomen
|
|
- Ludo Coppens
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Verslag vraagverheldering Werk & Inkomen Datum 1 e gesprek Datum 2 e gesprek Naam Tijdsduur 1 e gesprek Tijdsduur 2 e gesprek Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Contactpersoon Tel. Contactpersoon Leefeenheid / Gezinssituatie Woonsituatie Geb. datum kinderen BSN Meldingsdatum UWV Gewenste ingangsdatum WWB (bij afwijking van meldingsdatum reden vermelden) De verwachting en gewenste situatie Naam instantie en gespreksvoerder Naam rapporteur 1
2 Lichamelijk en geestelijk welbevinden; Is er sprake van een ziekte of aandoening? Zijn er lichamelijke beperkingen die leiden tot (participatie) problemen? Zijn er psychische beperkingen die leiden tot (participatie) problemen? Zijn er verstandelijke beperkingen die leiden tot (participatie) problemen? Is er sprake van een verslaving? Is er behandeling bij een Artsen / specialisten/ behandelcentra? Is er behandeling bij een therapeut? Is er gebruik van medicatie? Wat is de prognose? Sociaal maatschappelijk welbevinden Hoe ziet sociaal netwerk eruit? (Leefomgeving / gezin / kinderen/ familie / buurt/ wijk/ vrienden / kennissenkring) Bent u actief binnen uw gemeenschap / buurt of deelname aan activiteiten? Bestaat hiervoor een behoefte, verlangen? Materieel welbevinden Wat is de woonsituatie, soort woning, eigendom, koop? Is er sprake van vermogen uit eigen woning? Hoe zit het met het voeren van een huishouden? Is sprake van een gezamenlijke huishouding? Welke aanwezige voorzieningen / financiële middelen zijn er? Is sprake van schulden? Persoonlijk welbevinden Ontwikkeling en ontplooiingsmogelijkheden, carrière, Hoe is het gesteld met het zelfreflecterende vermogen? Waarden, overtuigingen, seksualiteit, politiek, geloof, missie, in hoeverre is het relevant om hier meer over te weten, of hierover met de burger in gesprek te gaan? In hoeverre kan aandacht op dit gebied belangrijk voor het matchen met een werkplek of participatieplaats? De wonder vraag? Wat zou hij/zij veranderd willen zien in de wereld, in zijn/haar omgeving, of bij zich zelf? Arbeid en presteren (dagbesteding) Is er sprake van betaalde arbeid, welke inkomstenbron. Arbeid voldoening nu en toekomst? Waar kunnen we nu mee beginnen en hoe kan gebouwd worden naar een meer ideale werksituatie voor de klant? Financiële draagkracht versus draaglast? Ontvangt de klant toeslagen en heffingskortingen van de belastingdienst? Zelfredzaam op gebied van administratie en financiën? Is inschakeling van (schuld)hulpverlening gewenst? Is er al een CV ingeleverd? In hoeverre bestaat er vermogen en discipline om dagtaken te organiseren, plannen en uit te voeren. B.v in relatie tot (werkgerelateerde) opdrachten, taken, trajecten. Moet hierin worden ondersteund, begeleid? Dagbesteding, hobby s, sport, wordt hier actief aan deelgenomen? 2
3 Eigen kracht burger, talenten Zelfredzaam? Communicatief- cognitief vaardig? Talenten eigen middelen? Heeft iemand een rijbewijs en/of eigen vervoer? Hoe zijn de computervaardigheden? Kan empoweren van zelfredzaamheid ondersteunen bij re-integratie/participatie? Hoe ziet dat eruit? Hoe ziet de burger dat zelf. Welk arrangement kan hiervoor worden vastgelegd? Mantelzorger: draaglast versus draagkracht Aandacht voor de Mantelzorger: Is er mantelzorg aanwezig? Hoe is het gesteld met de draagkracht versus draaglast van de mantelzorger? Is er sprake van een overbelasting bij de mantelzorger waarvoor deze ondersteund, gecompenseerd moet worden? Wat is de concrete vraag na dit gesprek? Wijkt deze vraag af van de (hulp)vraag die tijdens de melding is ingebracht? Lag er een vraag onder vraag en was de meldingsvraag een soort van signaal voor het probleem? Zijn er nog andere hulpvragen uit naar voren gekomen (integraal onderzoek) Participatieladder / Groeipotentieel Op welke trede van de participatieladder staat de klant op dit moment? Naar welke trede kan de klant doorgroeien binnen maximaal 12 maanden? (Groeipotentieel) Reactie op gesprek; in hoeverre is dit gesprek nuttig geweest en waarom, of waarom niet? In hoeverre heeft dit gesprek geleid naar nieuwe inzichten, oplossingen en informatie? Indien een burger al bekend is vanuit andere dienstverlening van de gemeente en hiermee ervaring heeft, hoe beleeft hij deze voor hem nieuwe, andere benadering? 3
4 Afspraken / trajectplan Welke afspraken zijn gemaakt in het kader van re-integratie / participatie? Zijn de arbeidsverplichtingen van toepassing? Is er sprake van (reis)kosten voor het traject die ten laste komen van het participatiebudget? Oplossing / Arrangement Onderbouwing gekozen ( of niet gekozen) oplossing / afspraken Vervolgactie Wie? Wanneer? Regie/ nazorg? Handtekening aanvrager: Handtekening klantmanager: Handtekening aanvrager: De ondergetekende verklaart hiermee geen bezwaar te hebben dat eventueel (medische) informatie bij derden wordt opgevraagd of met hen wordt uitgewisseld. 4
5 (Indien van toepassing kan persoonlijk actieplan worden opgemaakt) Persoonlijk actieplan van: Wat zou ik graag willen? Welk doel zou ik mezelf willen stellen? Gemaakt met: Hoeveel vertrouwen heb ik erin dat ik dit doel bereikt? Heel weinig vertrouwen Heel veel vertrouwen Wat maakt dat dit doel zo belangrijk voor me is? Wat ga ik doen (als eerste stap op weg naar mijn doel)? Wat: Vanaf wanneer: Hoe: Hoe vaak: Wanneer bespreek ik hoe het gegaan is? 5
Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens
Nadere informatieUITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing
UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de
Nadere informatieMelding Beschermd wonen en begeleiding
Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieWij verzoeken u op het tweede exemplaar op de laatste pagina van het leefzorgplan aan te geven:
G E N N E P Datum : Zaaknummer : Bijlage : nderwerp : Leefzorgplan Geachte heer, mevrouw, Naar aanleiding van ons gesprek op [datum] sturen wij u hierbij het leefzorgplan. Wilt u dit leefzorgplan zorgvuldig
Nadere informatieChecklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen
Checklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen 1. Wonen Hoe beleeft de cliënt zijn huidige woonsituatie? Zijn er belemmeringen bij huidige woonsituatie, zo ja welke en welke beperkingen
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering
VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn
Nadere informatieINTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN
INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN Personalia kandidaat Naam Voorletters Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Geslacht Geboorteplaats Burgerlijke staat Rijbewijs Vervoer BSN Identiteitsbewijs
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieZorgaanbieder stelt samen met klant het ondersteuningsplan op. Kortdurende beschikking. klant stuurt getekend onderszoeksverslag retour (aanvraag)
Handleiding Format Ondersteuningsplan SDD Vanaf januari 2016 gaat de SDD met behulp van de ZRM-methodiek indiceren. Deze handleiding is opgesteld om de bedoeling van het format voor het ondersteuningsplan
Nadere informatieAlgemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:
Algemeen In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Motivatie aanmeldende partij voor deelname KmK: In te vullen
Nadere informatieNoodzakelijkheidsverklaring budgetbeheer
Noodzakelijkheidsverklaring budgetbeheer Advies: Budgetbeheer is noodzakelijk Nee Ja Naam Adres Postcode Burgerservicenummer Telefoon Woonplaats Mobiel nummer E-mailadres Spreektaal Beheersing Nederlands
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Voor een eenduidige werkwijze zullen we vanaf 2019 met dit formulier gaan werken. Indien u een overdracht aan de gemeente Nissewaard voor Beschermd Wonen
Nadere informatieAanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland
Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieO Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)
AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo
Nadere informatieFormulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer
Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Persoonsgegevens cliënt Geboortenaam en voorletters Gewenste naamvoering Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Evt postadres Postcode + woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieMelding Beschermd wonen
Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde
Nadere informatiePERSPECTIEFPLAN
PERSPECTIEFPLAN Als u problemen in de opvoeding ervaart en jeugdhulp nodig heeft, is het van groot belang dat het jeugdteam goed weet welke problemen u of uw kind ervaart en waar u mee geholpen zou zijn.
Nadere informatieHet Gesprek de hulpvraagverduidelijking
Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking Datum melding: Medewerker: Datum gesprek: Gegevens cliënt Naam cliënt(en) /melders Man Vrouw Echtpaar Kinderen (aantal) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen U ontvangt dit formulier, omdat u een melding heeft gedaan of wilt doen voor Beschermd Wonen. Dit formulier kunt u zelf als aanvrager invullen samen met uw hulpverlener
Nadere informatieIntake - Analyse. Datum 1ste contact MA SOCIAAL HUIS Datum contact ASD MA SOCIALE DIENST
1 Intake - Analyse Datum 1ste contact MA SOCIAAL HUIS Datum contact ASD MA SOCIALE DIENST 1. PROFIEL IDENTITEITSGEGEVENS Naam Voornaam INSZ Geslacht Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Voorheen
Nadere informatieDit is het vastgestelde perspectiefplan met daarin de afspraken die wij hebben gemaakt.
Beste... Dit is het vastgestelde perspectiefplan met daarin de afspraken die wij hebben gemaakt. Als er specialistische jeugdhulp nodig is, is dat in dit perspectiefplan vastgelegd. De zorgaanbieder heeft
Nadere informatieClientprofielen maatwerkvoorzieningen Kempengemeenten Reusel-De Mierden, Bergeijk, Bladel en Eersel 19 mei 2014
Welbevinden Doel Het bevorderen van welzijn en de kwaliteit van leven, achteruitgang vertragen en mantelzorgers ontlasten door het dragelijk houden van de effecten van de aandoening van de cliënt en langer
Nadere informatieAanmeldingsformulier
1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt Email adres cliënt
Nadere informatieHet voorbereiden van uw gesprek. Persoonlijk plan. Uw persoonlijke gegevens
Het voorbereiden van uw gesprek Persoonlijk plan Uw persoonlijke gegevens Voorletters, voornaam, achternaam De naam van uw kind Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN nummer) Legitimatiebewijs (Paspoort
Nadere informatieTransitie- en participatieplan ITPP deelnemernaam.xls DEELNEMER
Transitie- en participatieplan ITPP deelnemernaam.xls DEELNEMER PERSOONSGEGEVENS LEERLING NAAM GEBOORTEDATUM BURGER SERVICE NUMMER NATIONALITEIT ADRESGEGEVENS LEERLING ADRES POSTCODE EN WOONPLAATS E-MAILADRES
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 Iedereen die voor het schooljaar 2016-2017 gebruik wil maken van leerlingenvervoer, vult dit aanvraagformulier in. Alleen volledig ingevulde formulieren
Nadere informatieAanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering
Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten
Nadere informatieKoopkrachttegemoetkoming 2014
Koopkrachttegemoetkoming 2014 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer 2. Heeft u recht op een tegemoetkoming
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieNaar welk adres moet de post worden verstuurd?
Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige
Nadere informatieTOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG
TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG Een casus wordt ingebracht in het casus-overleg door middel van het formulier Schriftelijke aanmelding casus-overleg. Dit formulier wordt
Nadere informatieAanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld
Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Mogelijk kunt u niet alle vragen in dit formulier beantwoorden. Wij verzoeken u zo veel mogelijk informatie te vermelden van zaken
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-
Nadere informatieHeeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt
Naam: Datum MW: Geboortedatum: Politie- en justitiecontacten Is persoon/het systeem bekend bij politie? Voor welke strafbare feiten is cliënt bekend bij politie en in welke periode? Bron: Is persoon/het
Nadere informatieAveleijn ondersteunt mensen met een verstandelijke beperking of een lage sociale redzaamheid. Leven vol betekenis
Aveleijn ondersteunt mensen met een verstandelijke beperking of een lage sociale redzaamheid. Leven vol betekenis We gaan uit van eigen kracht, eigen keuzes en eigen mogelijkheden. 02 Aveleijn Inhoud Missie
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer
Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer Onderstaande zelfredzaamheidsmeter ga je invullen voor de cliënt. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatie[bsn, naam ] WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE. Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13 KANAAL DATUM GEMEENTE
WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN KANAAL DATUM GEMEENTE VRAAG BIJ AANMELDING GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE ACHTERNAAM VOORVOEGSELS VOORLETTERS VOORNAMEN BSN GESLACHT GEBOORTEDATUM STRAATNAAM NUMMER
Nadere informatieVerantwoordelijkheid en Zeggenschap. Toegang tot de Wmo. Sanne Kusters Huis voor de Zorg
Toegang tot de Wmo Sanne Kusters Huis voor de Zorg Melding Onderzoek door gemeente Verslag van het onderzoek Wmo 2015 Hoe is de nieuwe procedure? Eventuele aanvraag voor een individuele voorziening Melding
Nadere informatieSPEEDDATE. Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf
i n l i c h t i n g e n f o r m u l i e r SPEEDDATE Wij verzoeken u dit inlichtenformulier zorgvuldig in te vullen. Wij danken u alvast voor uw medewerking. 1 personalia gegevens aanvrager Achternaam Voornaam
Nadere informatieEigen plan van aanpak betrokkene, 0.8 oefenversie
Eigen plan van aanpak betrokkene, 0.8 oefenversie Voor een behandeling is je toestemming nodig. Maar soms mag een behandelaar je ook onder dwang behandelen. Bijvoorbeeld als er door je psychiatrische ziekte
Nadere informatiePERSPECTIEFPLAN versie Deel I
PERSPECTIEFPLAN versie 2017 Als u problemen in de opvoeding ervaart en jeugdhulp nodig heeft, is het van groot belang dat de jeugdhulpverlener goed weet welke problemen u of uw kind ervaart en waar u mee
Nadere informatieCentrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer
Centrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer Mailadres: beschermdwonen@socialeteamsdeventer.nl Herindicatie/ Nieuwe aanvraag Algemene
Nadere informatieAanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Amersfoort en kernen
Kernindicatoren gemeente en kernen Algemene kenmerken Burgerlijke staat Eenpersoonshuishouden 51,6 35,9 43,1 29,5 39,6 42,1 30,5 47,4 38,3 37,4 33,6 35,5 41,5 33,3 30,6 38,5 Gehuwd/samenwonend 47,7 63,5
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Houten en kernen
Kernindicatoren gemeente en kernen Centrum Algemene kenmerken Burgerlijke staat Eenpersoonshuishouden 54,2 25,6 28,8 30,1 Gehuwd/samenwonend 45,3 71,4 71,6 69,9 Herkomst Inwoners met een niet-westerse
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen
Nadere informatieCliëntondersteuning. Tips voor het keukentafelgesprek. Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente?
Cliëntondersteuning Tips voor het keukentafelgesprek Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente? Inleiding...3 Leeswijzer...4 Wet maatschappelijke ondersteuning...5
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN
EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door
Nadere informatieChronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
Nadere informatieAanmelding budgetbeheer
Aanmelding budgetbeheer afdeling budgetbeheer Met dit formulier verzoekt u BTB uw budgetbeheer op zich te nemen. Het intakeformulier is bedoeld om uw financiële situatie goed in kaart te kunnen brengen.
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieWmo-loket. In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning
Wmo-loket In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning sopgave 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 5 De gemeente... 5 Het Wmo loket... 5 Het gesprek... 6 2. Het gesprek voorbereiden... 7 Woonsituatie...
Nadere informatieInhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot
Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...
Nadere informatieBSN. Naam en voornamen. Geboortedatum. Adres. Postcode en woonplaats. Tel. nr. adres BSN. Naam en voornamen. Roepnaam. Naam van de school.
1. Gegevens van de aanvrager ouder voogd verzorger BSN Naam en voornamen Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Tel. nr. Emailadres Giro-/IBAN-bankrekeningnummer* * niet van toepassing indien u taxivervoer
Nadere informatieAanvraagformulier Re-integratievoorziening
Aanvraagformulier Re-integratievoorziening * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient er rekening mee te houden dat wij informatie uitwisselen met het Inlichtingenbureau.
Nadere informatieAanmeldingsformulier Kamers met Uitzicht te Weert
Aanmeldingsformulier Kamers met Uitzicht te Weert Voorwaarden waar een deelnemer moet voldoen: Thuisloos of bijna thuisloos zijn Huidige woonsituatie van de deelnemer is aan verandering toe. De deelnemer
Nadere informatieAanmeldformulier / Intakevragenlijst
Aanmeldformulier / Intakevragenlijst Gelieve deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en 1 week voor het intakegesprek te mailen naar: Datum: Gegevens Cliënt Achternaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum
Nadere informatieBeschrijving Doelstellingen Wmo Stabilisering en Groei
Beschrijving Doelstellingen Wmo 2015-2018 Stabilisering en Groei Beschrijving doel Stabilisering Doel Individu in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Houten, (sub)regio en Nederland
GEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Houten, (sub)regio en Nederland Indien percentages vetgedrukt zijn betekent het dat ze significant afwijken van het percentage waarmee ze vergeleken
Nadere informatieClientprofielen Kempengemeenten Reusel-De Mierden, Bergeijk, Bladel en Eersel 19 mei 2014
Stabiliteit en behoud Doel Inwoner in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren van stabiliteit en het stimuleren van participatie
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 6S+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Oudewater, (sub)regio en Nederland
GEZONDHEIDSMONITOR 6S+ jaar 2016 (Algemene kenmerken Burgerlijke staat Respons = 55,2% Respons = 58 f9% Respons = 58 f0% Respons = 52 f3% «Vb o/o o/o o/o Eenpersoonshuishouden 29,4 28,9 33,8 Gehuwd/samenwonend
Nadere informatiePersoonlijk plan (WMO)
Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede
Nadere informatieResultaatgericht werken in het sociaal domein
Resultaatgericht werken in het sociaal domein Eigen kracht, schalen met de klant Bepalen van de eigen kracht -Gebruik eens een schaalvraag! Wat is een schaalvraag? Hoe zet je een schaalvraag in? Netwerk
Nadere informatieStudiedag: rechten en plichten. Vlaamse sociale bescherming. in de
Studiedag: rechten en plichten in de Vlaamse sociale bescherming VSB in de praktijk TOELEIDING VANUIT DE DIENST MAATSCHAPPELIJK WERK VAN EEN ZIEKENFONDS CASUS -65 jaar. Persoon met een snel degeneratieve
Nadere informatieAanvrager. OV-vergoeding voor mantelzorgers. 1. Algemene vragen. 2. Persoonsgegevens. Inkomen Armoedebestrijding
Inkomen Armoedebestrijding Aanvraag OV-vergoeding voor mantelzorgers Antwoordnummer 47197 17 WB Amsterdam Telefoon 2 252 6 Lees vóór het invullen van het formulier de toelichting goed door. Dit helpt u
Nadere informatieWat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen
Nadere informatieAanmeldformulier verlenging zorg
Pagina 1 van 8 Aanmeldformulier verlenging zorg Dit formulier geldt niet voor een verlenging van huishoudelijke ondersteuning. Datum Naam BSN Geboortedatum Straatnaam, postcode, woonplaats. E-mailadres
Nadere informatieMeldactie AWBZ oktober 2010
pagina 1 van 13 Meldactie AWBZ oktober 2010 Inleiding Zeven cliëntenorganisaties werken samen om de gevolgen van de veranderingen in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in kaart te brengen.
Nadere informatieWorkshop. Toegang tot beschermd wonen in de Wmo 2015
Workshop Toegang tot beschermd wonen in de Wmo 2015 Rina Beers, Federatie Opvang Agenda voor workshop: 1. Schets van toegang in Awbz en Wmo nu 2. Praktijk huidige centrale toegang MO 3. Schets van toegang
Nadere informatieMinimaregeling, aanvraagformulier.
Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen
Nadere informatieFORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER
FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners
Nadere informatieWat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5
Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets
Nadere informatieAanvraag vergoeding Kindpakket
Aanvraag vergoeding Kindpakket Waarom dit formulier? Als u aan de voorwaarden voldoet kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding op basis van het zgn. Kindpakket. Met dit formulier vraagt u de vergoeding
Nadere informatiehet gesprek over ondersteuning en zorg
het gesprek over ondersteuning en zorg Het gesprek over ondersteuning en zorg Wet maatschappelijke ondersteuning Gemeenten hebben de taak om inwoners te ondersteunen bij hun deelname aan de samenleving.
Nadere informatieWONINGAANVRAAGFORMULIER. Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats. Burgerlijke staat Giro- / bankrekeningnr.
WONINGAANVRAAGFORMULIER 1. Persoonlijke gegevens (kopie legitimatie meezenden) Naam Voornamen (voluit) Straat Postcode en plaats Telefoonnummer Privé E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Burgerlijke
Nadere informatieU heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning.
Het voorbereiden van uw gesprek Persoonlijk plan U heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning. Er staat voor u een gesprek gepland, met een medewerker
Nadere informatieALGEMENE GEGEVENS. Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met:
VAN : DATUM: ALGEMENE GEGEVENS 1 Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met: 1. Samenstelling van mijn gezin (evt. genogram of sociogram invullen als bijlage) Naam Relatie tot het kind m/v
Nadere informatieAanmeldformulier Baalderborg Groep
Aanmeldformulier Baalderborg Groep Datum aanmelding: Persoonsgegevens: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V BSN nummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieWorkshop 3: Ouderenzorg
Workshop 3: Ouderenzorg Inhoud Vergrijzing Trends Kwetsbaarheid Ouderengezondheidsbeleid Oplossingsrichtingen en stellingen Vergrijzing Vergrijzing Bron: CBS en PBL/CBS regionale bevolkings- en huishoudensprognose
Nadere informatieAmbulante begeleiding vanuit zorginstelling Hulpvaardig
Algemene klantgegevens Naam: BSN: Geboortedatum: Adres Postcode en woonplaats: Cliëntnummer: Geslacht: Behandelaar(s): Telefoonnummer: Mantelzorger(s): Peter (FICTIEF) Zutphen Ambulante begeleiding vanuit
Nadere informatiePersoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan
Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten zorg 2019
Tegemoetkoming meerkosten zorg 2019 Alleen voor inwoners van de gemeenten Woerden, Montfoort en Oudewater 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer Aanvrager Partner Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieToekomstplan VOLWASSEN WORDEN WAAR MOET IK AAN DENKEN? REGIO MIDDEN HOLLAND
Toekomstplan VOLWASSEN WORDEN WAAR MOET IK AAN DENKEN? REGIO MIDDEN HOLLAND Wat is een toekomstplan? Nog maar even en dan word je 18. Volwassen! In Nederland betekent dat dat ondersteuning die jij krijgt,
Nadere informatieAanmeldformulier Budgetbeheer
Voor de aanmelding van budgetbeheer bij RJBeheer dient het inschrijfformulier zo compleet mogelijk te worden ingevuld. Alleen hierdoor kan er op de juiste manier een goede begroting tot stand komen. Persoonlijke
Nadere informatieAanvraagformulier voor:
Aanvraagformulier voor: Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets niet juist is of als er iets is veranderd, dan kunt u dat
Nadere informatieAanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
Nadere informatieEigen Regie Maakt Zorg Beter
Eigen Regie Maakt Zorg Beter 31 maart 2011 Siska de Rijke Beleidsmedewerker Zorg CG-Raad Termen Zelfmanagement Eigen regie Eigen verantwoordelijkheid Deelnemer in plaats van afnemer Verbindende schakel
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieCrisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd?
invullen iinvullen Aanvraag Schulddienstverlening 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning lid NVVK Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter. zelf. redzaamheid
smeter zelf redzaamheid smeter Met de zelfredzaamheidsmeter breng je de zelfredzaamheid van je cliënt in beeld. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatie1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL
Nadere informatieMIJN PERSOONLIJK SABAYON RECEPT. Samen aan de slag met Sabayon
MIJN PERSOONLIJK SABAYON RECEPT Samen aan de slag met Sabayon 5 redenen waarom ik voor Sabayon kies 1 2 3 4 5 Stoppen met drinken is geen voorwaarde en hoeft ook geen doelstelling in Sabayon te zijn;
Nadere informatieExperiment Woonzorgwijzer Zuid - Holland Workshop Gemeente Delft
Experiment Woonzorgwijzer Zuid - Holland W Workshop Gemeente Delft Tirza Kouwenberg, gemeente Delft Johan van Iersel, partner / senior-onderzoeker Rigo 1 Agenda Welkom Wonen en zorg in Delft: acties en
Nadere informatieKindpakket voor kinderen uit een gezin met een laag inkomen (september 2017)
Kindpakket voor kinderen uit een gezin met een laag inkomen (september 2017) In bepaalde gevallen kunnen kinderen uit een gezin met een laag inkomen bepaalde kosten om mee te doen vergoed krijgen. Het
Nadere informatieleerlingenvervoer aanvragen : Nee
leerlingenvervoer aanvragen Met dit formulier kunt u voor uw kind (bekostiging van) leerlingenvervoer aanvragen. Elk volgend schooljaar dient u opnieuw een aanvraag in te dienen. Gegevens aanvrager Voorletters
Nadere informatieMantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw. Geboortedatum: Straat en huisnummer:
Mantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw Geboortedatum: Straat en huisnummer: Telefoon: BSN: E-mail: 2. De contactpersoon/mentor/curator/bewindvoerder/gemachtigde:
Nadere informatieVragenlijst over uw ervaringen met de Wmo
Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem
Nadere informatieDe indicatie voor de Sociale Werkvoorziening. Informatie voor mensen met een arbeidshandicap
De indicatie voor de Sociale Werkvoorziening Informatie voor mensen met een arbeidshandicap Werken in de Sociale Werkvoorziening Voor mensen met een beperking is een gewone baan soms niet mogelijk. Misschien
Nadere informatieIk heb deze kaarten uitgeprint per onderwerp een kleur gekozen en geseald.
9 thema s doelkaarten: Werken met doelkaarten (aangepast aan de leeftijd van de klant) Het doel is om met deze kaarten wensen van de klant inzichtelijke te maken. Kaarten met de verschillende levensgebieden,
Nadere informatie