Persoonlijk plan (WMO)

Transcriptie

1 Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Gezinssamenstelling: Mede invuller: b. Naam en telefoonnummer contactpersonen Mantelzorger: Huisarts: Zorgverlener: Casemanager: c. De situatie Wat is de reden om ondersteuning bij de gemeente aan te vragen? Heeft dit te maken met een beperking? Zo ja, geef aan om welke beperking het gaat: 1

2 Bij de volgende vragen willen we graag weten wat u zelf of wat anderen aan dit probleem kunnen doen. d. De volgende vragen gaan over gebruikelijke zorg. Gebruikelijk zorg is de normale, dagelijkse zorg aan elkaar. Mensen die in 1 huis wonen zijn samen verantwoordelijk voor het voeren van de huishouding. Dit geldt ook voor kinderen boven 18 jaar. Dit geldt nog sterker als het gaat om een huisgenoot die zelf niet alles (meer) kan doen. Wat kunt u zelf nog doen aan het probleem? Wat kan uw partner doen? Wat kunnen uw kinderen doen die thuis wonen en die ouder zijn dan 18 jaar? Wat kunnen andere huisgenoten doen? e. De volgende vragen gaan over mantelzorg. Mantelzorg is meer zorg geven dan de gewone huishoudelijke taken. Het is langdurige zorg voor iemand voor minstens acht uur per week óf langer dan drie maanden. Mantelzorg wordt niet door een hulpverlener gegeven. Deze zorg wordt vrijwillig gegeven door iemand die de cliënt kent. Wat kan uw echtgenoot / partner aan mantelzorg geven? Wat kunnen uw kinderen die ouder zijn dan 18 jaar aan mantelzorg geven? Wat kunnen andere mensen aan hulp of mantelzorg geven? Bijvoorbeeld familie, vrienden, collega s, buren of kerkleden. Heeft de mantelzorger (of hebben de mantelzorgers) ondersteuning nodig? Zo ja, welke ondersteuning heeft hij of zij nodig? 2

3 f. De volgende vragen gaan over algemene voorzieningen. Een algemene voorziening is een voorziening waar alle inwoners van de gemeente gebruik van kunnen maken. Voorbeelden hiervan zijn de rolstoelen scootmobielpool, de vouchers voor huishoudelijke hulp, tafeltje dekje, mantelzorghulp en andere. Kan (een deel van) het probleem opgelost worden door een algemene voorziening? Is het antwoord op de vorige vraag JA? Om welke algemene voorziening gaat het? Is het antwoord op deze vraag NEE? Waarom kan het probleem niet opgelost worden door een algemene voorziening? Kan een (deel van het) probleem (bijvoorbeeld eenzaamheid of verveling) opgelost worden door vrijwilligerswerk dat aangepast is aan de mogelijkheden van cliënt? g. Deze vraag gaat over andere hulpverleners. Als u hulp krijgt van meerdere hulpverleners of instanties. Wat zijn volgens u de mogelijkheden tot samenwerking van deze hulpverleners en instanties zodat u hulp krijgt die zo goed mogelijk op u afgestemd is? 3

4 2. Zelfredzaamheid: wat wil ik zelf doen maar kan ik niet zelfstandig? (Geef bij de activiteiten aan of u er ondersteuning bij nodig heeft: ja of nee?) Activiteiten dagelijks leven Wassen, aankleden, naar toilet gaan Slapen Medicatie gebruik / medische handelingen Huishouding (schoonmaken, wassen, inkopen, koken etc.) Eten Alles rondom wonen Vrije tijd binnenshuis Verplaatsen in huis Gezin, relaties en contacten Contacten met vrienden, familie of kennissen Opvoeding Zorgtaken/mantelzorg Vervoer Administratie en financiën Betaling rekeningen e.d. Overzicht houden financiën Bijhouden administratie Contacten met instanties 4

5 Gezondheid Ontspanning Voor jezelf opkomen Beslissingen nemen Tevreden voelen over het leven en jezelf Fit zijn / voldoende energie Lichaamsbeweging Actief deelnemen Initiatief nemen Dag invulling Werk Opleiding, school, studie, huiswerk Vrijwilligerswerk Dagbesteding opvang Kinderen grootbrengen Vrije tijd besteding buitenshuis Hobby Vakantie Vervoer 3. Wat gebeurt er als uw probleem niet wordt opgelost? 5

6 4. Wat voor hulp of ondersteuning heeft u van de gemeente nodig? (Indien u al een indicatie heeft, kunt u die informatie hierbij betrekken) 5. Aan welke voorwaarden dient de hulp of ondersteuning te voldoen? 6. Heeft u ook nog andere hulp of ondersteuning nodig? 7. Wilt u deze ondersteuning direct van de gemeente ontvangen of wil u die zelf inkopen met geld van de gemeente? Dit laatste is een Persoons Gebonden Budget (PGB). (als u kiest voor PGB moet u ook een PGB plan invullen) Kies één van de volgende manieren om het persoonlijk plan naar de gemeente te sturen: - U kunt het afgeven bij de centrale balie in het gemeentehuis in Elst - U kunt het terugsturen met bijgevoegde antwoordenveloppe - U kunt het mailen naar het volgende adres: [email protected] ter attentie van Team Zorg en Inkomen. 6

7 7