IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

Transcriptie

1 IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013

2 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden vragen gesteld over allerlei dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen of u, mét de hulp en ondersteuning die u krijgt, uw leven kunt leiden zoals u wilt, en hoe u dit beleeft en beoordeelt. Bij de beantwoording van deze vragen gaat het uitsluitend om uw mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; het gaat erom dat u het antwoord geeft dat volgens u het beste bij uw situatie past. U kunt de vragen beantwoorden door een kruisje te zetten bij het door u gekozen antwoord. Bijvoorbeeld, als u in uw huis kunt gaan en staan waar u wilt, zult u de vraag als volgt kunnen beantwoorden: Het gaan en staan in mijn eigen woning waar ik wil gaat: Bij elke vraag kruist u steeds één antwoord aan. Ook wanneer u een vraag onbelangrijk vindt of hier misschien geen mening over heeft, vragen wij u toch het antwoord aan te kruisen dat het beste bij uw situatie past. Daarnaast zijn er vragen hoe belangrijk de hulp en hulpmiddelen die u op dit moment krijgt zijn voor uw dagelijkse bezigheden. Daarbij gaat het om de hulp van bijvoorbeeld een verzorgende of hulp in de huishouding, maar ook die van familie, vrienden en buren. Met hulpmiddelen bedoelen we bijvoorbeeld een scootmobiel, rolstoel of traplift. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. Alvast hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! 2

3 UW SITUATIE: ACHTERGRONDGEGEVENS Om te beginnen vragen we u enige informatie over uzelf, uw leefsituatie en de ondersteuning die u ontvangt. a) Mijn geboortejaar is: 19.. b) Ik ben een O vrouw O man c) Ik woon: O alleen O samen met mijn partner O samen met anderen (bv kinderen, broer/zus) d) Ondersteuning van kinderen, familie, buren, vrienden en vrijwilligers krijg ik: O niet O af en toe O regelmatig (1 à 2 keer per week) O veel (meer dan 2 keer per week) e) Ik maak gebruik van de volgende hulp en hulpmiddelen: (s.v.p. aankruisen wat u wel en niet gebruikt) rollator O nee O ja rolstoel O nee O ja scootmobiel O nee O ja traplift O nee O ja woningaanpassing O nee O ja vervoersvoorziening (bv regiotaxi) O nee O ja maaltijdvoorziening O nee O ja 3

4 huishoudelijke hulp thuiszorg O nee O ja,.. uur/week huishoudelijke hulp particulier O nee O ja,.. uur/week persoonlijke verzorging O nee O ja,.. uur/week individuele begeleiding O nee O ja,.. uur/week dagbesteding O nee O ja,.. dagdelen/wk logeeropvang O nee O ja, dagen/week maatschappelijk werk O nee O ja.. uur/week schuldhulpverlening O nee O ja maatschappelijke opvang O nee O ja anders, nl: f) Ik heb de volgende vormen van inkomen of uitkering (één of meer opties aankruisen die op u van toepassing zijn) O inkomen uit werk O AOW O WWB (bijstandsuitkering) O Arbeidsongeschiktheidsuitkering O Wajong uitkering O pensioen O anders, nl: 4

5 MOBILITEIT: gaan en staan waar en wanneer u wilt Eerst willen we u een aantal vragen stellen over mobiliteit: de mogelijkheid om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, binnenshuis en buitenshuis. Het gaat er in deze vragen vooral om of u zelf kunt bepalen waar u naar toe gaat en wanneer u dat doet, ook als u daarbij hulp nodig heeft. 1a) Gaan en staan in mijn eigen woning waar ik wil gaat: 1b) Gaan en staan in mijn eigen woning wanneer ik wil gaat: 1c) Het bezoeken van buren, vrienden en kennissen wanneer ik dat wil gaat: 1d) Het maken van uitstapjes, of een (vakantie)-reis zoals ik dat wil gaat: 5

6 1e) Als u hulp krijgt (bv van een verzorgende, van familie of buren) of gebruik maakt van een traplift, scootmobiel, rolstoel, rollator of de regiotaxi om te gaan en staan waar u wilt: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om te kunnen gaan en staan waar u wilt? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 1f) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen beter kunnen gaan en staan waar en wanneer u wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw mobiliteit: 6

7 ZELFVERZORGING Er volgen nu enkele vragen over uw persoonlijke verzorging. Het gaat er in deze vragen om of u zelf kunt bepalen hoe en wanneer u uzelf verzorgt, ook als u daarbij hulp krijgt. 2a) Wassen, kleden en verzorgen op de manier zoals ik dat wil gaat: 2b) Wassen, kleden of verzorgen wanneer ik dat wil gaat: 2c) Naar bed gaan of opstaan wanneer ik dat wil gaat: 2d) Naar het toilet gaan wanneer ik dat wens en nodig vind gaat: 2e) Zelf bepalen wanneer ik wil eten en drinken gaat: 7

8 2f) Als u hulp krijgt (bv van een verzorgende of familielid) of gebruik maakt van een rolstoel, rollator of traplift om uzelf te kunnen verzorgen: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om uzelf te kunnen verzorgen? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 2g) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen uzelf beter kunnen verzorgen zoals en wanneer u dat wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw persoonlijke verzorging: 8

9 BEZIGHEDEN EN TAKEN IN EN OM HET HUIS De volgende vragen gaan over de bezigheden en verantwoordelijkheden die u thuis heeft. Hierbij kunt u denken aan de verzorging en opvoeding van kinderen, huisdieren, huishoudelijke werkzaamheden en onderhoud van de tuin. Het gaat er niet om of u het zelf kunt doen, maar of u zelf kunt bepalen wanneer en hoe iets gebeurt, ook als anderen u daarbij moeten helpen. 3a ) Mijn bijdrage aan de taken in en om het huis zoals ik dat wil is: 3b) Het doen of laten doen van licht huishoudelijk werk (bijvoorbeeld koffie of thee zetten) zoals ik het wil gaat: 3c) Het doen of laten doen van zwaarder huishoudelijk werk (bijvoorbeeld schoonmaken) zoals ik het wil gaat: 3d) Het doen of laten doen van huishoudelijke taken wanneer ik dat wil gaat: 9

10 3e) Het doen of laten doen van klusjes en onderhoud van huis en tuin zoals ik het wil gaat: 3f) De mogelijkheid om thuis de rol te vervullen die bij mij hoort is: 3g) Als u hulp in de huishouding of hulp van familie of buren heeft, of gebruik maakt van bv een rolstoel of rollator bij uw bezigheden thuis: hoe belangrijk zijn die hulp of hulpmiddelen voor de bezigheden en taken in en om uw huis? 3h) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen beter uw bezigheden en taken in en om het huis kunnen (laten) uitvoeren? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw bezigheden en verantwoordelijkheden in en om het huis: 10

11 GELDBESTEDING In deze vraag gaat het er om of u voldoende inkomen hebt om rond te komen en of uw gezondheid van invloed is op de besteding van uw inkomen of zakgeld. 4a) De mogelijkheid om met mijn inkomen te betalen wat ik echt nodig vind, is: 4b) De mogelijkheid om mijn geld te besteden zoals ik het wil is: Ruimte voor opmerkingen over uw geldbesteding: 11

12 TIJDSBESTEDING EN ONTSPANNING Of u zelf kunt bepalen wat u wilt doen in uw (vrije) tijd, wanneer u dat wilt doen en hoe lang, daar gaat de volgende vraag over. 5a) De mogelijkheid om mijn (vrije) tijd te besteden zoals ik het wil is: 5b) Als u hulp heeft (bv van een begeleider of verzorgende, of van uw vrienden, familie of een vrijwilliger), of gebruik maakt van een scootmobiel, rolstoel, rollator of de regiotaxi om in uw vrije tijd te kunnen doen wat u wilt: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om dingen te kunnen doen in uw vrije tijd? 5c) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen uw vrije tijd beter kunnen besteden zoals u wilt? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw tijdsbesteding: 12

13 SOCIALE CONTACTEN EN RELATIES De volgende vragen gaan over hoe vaak u sociale contacten heeft en hoe die zijn zoals u het ervaart. In de vragen 6c en 6e wordt gesproken van respect. Met respect wordt bedoeld de mate waarin anderen u correct en beleefd behandelen. 6a) De mogelijkheid tot een gelijkwaardig gesprek met de mensen die me dierbaar zijn is: 6b) De omgang met de mensen die me dierbaar zijn is: 6c) Het respect dat ik ontvang van mensen die me dierbaar zijn is: 6d) De omgang met mensen die ik minder goed ken is: 6e) Het respect dat ik ontvang van mensen die ik minder goed ken is: 13

14 6f) De mogelijkheid tot intimiteit (liefde en genegenheid geven en ontvangen) zoals ik dat wil is: 6g) De frequentie waarmee (hoe vaak) ik mensen zie, is: 6h) De mogelijkheid om mensen te helpen of steunen die me nodig hebben is: 6i) Als u hulp heeft (bv van een begeleider, maatschappelijk werker, vrijwilliger of familielid) met uw sociale contacten: hoe belangrijk is die hulp voor het onderhouden van uw sociale contacten en relaties? 6k) Zou meer of andere hulp of hulpmiddelen u helpen om uw sociale contacten en relaties te verbeteren? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw sociale contacten en relaties: 14

15 BETAALD WERK OF VRIJWILLIGERSWERK Dan nu een vraag over werk, betaald of vrijwillig. We willen graag weten of u op dit moment betaald of vrijwilligerswerk heeft. Ook willen we uw mening horen over uw mogelijkheid om het betaalde of vrijwilligerswerk van uw keuze te vinden of te behouden. 7a) Doet u op dit moment betaald werk of vrijwilligerswerk? 7b) Hoeveel uur werkt u gemiddeld, betaald of vrijwillig? 7c) De mogelijkheden om betaald of vrijwilligerswerk te doen dat ik wil, vind ik: O ja, vast werk O ja, onregelmatig O nee, maar ik zou wel willen ga naar vraag 7c O nee, daar heb ik geen behoefte aan ga naar vraag 8.. uren/week 7d) Als u hulp krijgt, bv van een begeleider, de sociale dienst, familie of vrienden om betaald of vrijwilligers- werk te vinden of doen: hoe belangrijk is die hulp om vrijwilligers- of betaald werk te kunnen doen dat bij u past? O niet van toepassing (ik krijg daarbij geen hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 15

16 7e) Zou u met meer of andere hulp beter het betaalde werk of vrijwilligerswerk kunnen doen dat u wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Wanneer u op dit moment geen betaalde baan heeft en geen vrijwilligerswerk doet, kunt u verder gaan met vraag 8. Wanneer u wel werk heeft of door ziekte tijdelijk niet werkt, vragen wij u om de volgende vragen wel in te vullen. 7f) De mogelijkheid om mijn werk uit te voeren zoals ik het wil is: 7g) Het contact met collega s is: 7h) De mogelijkheid om de positie te bereiken of te handhaven die ik wil, is: 7i) De mogelijkheid om van functie of werkgever te veranderen is: Opmerkingen over vrijwilligerswerk of betaalde baan (achterzijde): 16

17 ONDERWIJS, CURSUSSEN EN OPLEIDING Deze vraag gaat over de mogelijkheid om de opleiding of cursus van uw keuze te volgen. Wanneer u niet de wens heeft om een opleiding of cursus te volgen, vult u hieronder 'niet van toepassing' in en gaat u door met vraag 9. O niet van toepassing ga naar vraag 9 Als u wel een opleiding of cursus zou willen volgen of al volgt, vragen wij u om de onderstaande vragen te beantwoorden. 8a) De mogelijkheid om de opleiding of cursus van mijn keuze te volgen is: 8b) Als u hulp heeft (bv van een begeleider of familielid) of gebruik maakt van hulpmiddelen (bv scootmobiel, regiotaxi) om een opleiding of cursus te kunnen volgen: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om de opleiding of cursus van uw keuze te kunnen doen? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O helemaal niet belangrijk 8c) Zou u met meer of andere hulp beter de opleiding of cursus van uw keuze kunnen (blijven) volgen? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen: 17

18 SAMENVATTEND In deze vragenlijst heeft u vragen beantwoord die te maken hebben met uw persoonlijke, sociale en maatschappelijke leven. Wilt u nog eens in het algemeen aangeven of u vindt dat u zelf voldoende kunt bepalen wat u wilt (laten) doen? 9. Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is: 10. Wat zijn dan voor u de 3 belangrijkste zaken om te leven op de manier waarop u dat wilt? (svp 3 onderwerpen aankruisen) O O O O O O O O kunnen gaan en staan waar ik wil mijn persoonlijke verzorging bezigheden en taken in en om mijn huis voldoende inkomen om rond te komen mijn (vrije) tijdsbesteding mijn sociale contacten en relaties betaald of vrijwilligerswerk opleiding en cursussen Dit is het einde van de vragenlijst. Misschien heeft u in verband hiermee nog zaken die u na aan het hart liggen. Indien u nog opmerkingen heeft, dan kunt u die op de achterzijde van dit formulier opschrijven. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING! 18