U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.

Transcriptie

1 Geachte heer/ mevrouw, Hoe gaat het met u? Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in het vakje aanvinken wat op dit moment het best bij u past. In de toelichting kunt u eventueel aanvullende informatie kwijt. U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek. 1. Financiën: Mijn inkomsten zijn ruim voldoende, ik regel zelf mijn financiën en kan sparen voor tegenvallers. Ik heb geen schulden. Ik kom met mijn inkomsten net uit voor de belangrijkste zaken. Ik beheer mijn schulden en betaal deze stap voor stap af. Ik kom met mijn inkomsten net uit voor de belangrijkste zaken. Schulden zijn onder controle. Eventueel met behulp van budgetbeheer of bewindvoering. Ik heb onvoldoende inkomen en geef meer uit dan mijn inkomen. Ik krijg steeds meer schulden. Ik heb geen inkomsten. Ik heb hoge en groeiende schulden.

2 2. Dagbesteding: Ik heb vast werk en/of volg een opleiding voor mbo 2, havo, vwo of hoger. Ik neem geregeld deel aan dagbesteding en/of ik volg een opleiding om te kunnen starten met VMBO, HAVO, VWO, of hogere opleiding. Ik maak gebruik van (dag)opvang en/of ik neem deel aan een programma voor begeleiding naar werk naar werk. Ik verveel me. Ik heb overdag niets te doen. Ik zorg niet voor overlast. Ik verveel me. Ik heb overdag niets te doen. Op straat wordt ik soms aangehouden omdat ik soms voor overlast zorg. 3. Huisvesting: Ik woon zelfstandig ik kan mijn huur/hypotheek goed betalen. Ik heb een eigen woonplek en huishouding. Ik krijg begeleiding en/of ik woon in een beschermde woonvorm. Ik heb een woonplek die veilig en stabiel is maar ik sta er niet ingeschreven. Op termijn moet ik er weer uit. Ik heb een verblijfplek maar ik mag er eigenlijk niet wonen of; Ik heb een grote huurachterstand of hypotheekachterstand en ze dreigen me uit mijn woning te zetten. Ik ben dakloos en verblijf geregeld bij de nachtopvang

3 4. Huiselijke relaties Ik leef met anderen in huis en dat gaat goed. Er zijn geen onoplosbare problemen en als er problemen zijn weten we het met praten op te lossen of: Ik woon, tevreden, alleen. Ik zijn problemen geweest maar ze zijn opgelost of: Ik woon alleen. Ik weet dat er problemen zijn maar we proberen dit te veranderen. Er zijn ruzies en we gaan niet goed met elkaar om. Ruzies zijn moeilijk uit te praten. Er is vaak ruzie. Er wordt soms ook wel een klap uitgedeeld. 5. Geestelijke gezondheid Ik heb niet meer problemen dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen die iedereen wel kent. Ik heb weleens problemen maar dan zoek ik hulp bij een deskundige. (Ik voel niet altijd goed maar kan daar mee omgaan. Ik heb niet veel vertrouwen in de hulp van deskundigen. Ik voel mij geestelijk niet al te goed maar kan me redelijk goed handhaven. Ik ben wel eens bij de GGZ geweest maar dat helpt niet voldoende. Ik heb veel geestelijke problemen en voel me erg somber. Ik zorg niet goed voor mezelf en heb weinig tot geen contact met anderen.

4 6. Lichamelijke gezondheid Ik heb geen medische problemen waarvoor ik behandeling nodig heb. Ik heb hulp voor mijn lichamelijke gezondheid en volg de adviezen die ik krijg op. Ik krijg hulp of een behandeling voor mijn lichamelijke gezondheid maar ik houd mij niet goed aan de voorschriften en kom niet altijd de afspraken na. Ik heb hier weleens last van. Ik hem lichamelijke klachten waarvoor ik behandeld moet worden. Ik doe er niets aan. Ik heb ik dagelijks last van. Ik heb direct medische hulp nodig. Dit is een noodgeval. 7. Verslaving Ik geen verslaving. (Ik heb de afgelopen 6 maanden gebruikt maar er zijn geen sociale, emotionele of fysieke problemen door ontstaan. Ik ben in behandeling voor mijn verslaving en ben gemotiveerd). (Ik heb de afgelopen 30 dagen gebruikt waardoor ik in de problemen kwam. Ik kan wel voor mezelf zorgen. Ik heb moeite om afspraken met de hulpverlening na te komen). (Ik wil afkicken maar dat lukt me niet waardoor ik in de problemen kom). (Ik ben verslaafd en ben hierdoor in ernstige problemen gekomen).

5 8. Activiteiten dagelijkse leven (ADL) Ik ben volledig zelfstandig. Ik ben zelfstandig en kan alles zelf regelen. Soms heb ik last van ondergeschikte problemen. Bijvoorbeeld slordig zijn, vergeetachtig zijn. Ik kan de meeste dingen zelf doen en verzorg mezelf ook goed maar bij moeilijke zaken heb ik hulp nodig. Ik heb problemen op het gebied om voor mezelf te zorgen (eten, wassen, aankleden, naar het toilet gaan) en hulp nodig. Ik kan bijna niets meer zelf en heb daarvoor hulp nodig. 9. Sociaal netwerk Ik ben tevreden over mijn sociaal netwerk. Ik heb geen foute vrienden en krijg hulp als het nodig is. Ik krijg voldoende steun van familie/vrienden. Ik heb weinig contact met foute vrienden. Ik wil mijn sociaal leven uitbreiden maar het kost mij moeite om steun te vinden bij familie/vrienden. Ik heb wel vrienden/familie maar ik kan daar niet terecht voor steun. Ik heb de neiging om me af te zonderen. Ik heb weinig tot geen contact met familie/vrienden en sta er vaak alleen voor. Ik voel me vaak eenzaam.

6 10. Maatschappelijke participatie Ik doe actief mee in de samenleving. Ik doe regelmatig mee in de samenleving maar ik heb niet altijd vervoer, discipline, kinderopvang. Ik kom er nauwelijks aan toe om deel te nemen aan de samenleving. Ik heb er de mogelijkheid niet toe en ben er niet toe in staat. Pas als het beter met me gaat is dit mogelijk. Door een crisissituatie kan ik niet deelnemen. Ik heb mijn handen meer dan vol om mezelf staande te houden. 11. Justitie Ik heb geen contact met de politie en er zijn geen lopende strafzaken. Ik heb zelden (minder dan 1x per jaar) contact met de politie en heb geen straffen uit staan. Eens per jaar kom ik in contact met de politie en/of ik heb een voorwaardelijke straf of-invrijheidsstelling. Ik heb meerder keren per jaar contact met de politie en/of ik heb lopende zaken bij de politie. Ik kom zeer regelmatig in contact met politie en ik heb openstaande zaken bij justitie.