Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016 Geachte cliënt, ouder of wettelijk vertegenwoordiger, Uw verwijzer heeft uw kind voor behandeling/onderzoek doorverwezen naar Cognito Praktijk. Afhankelijk van de klachten vindt de door Cognito Praktijk te verlenen zorg plaats in de Basis GGZ of Specialistische GGZ. De indeling naar de Basis GGZ en de Specialistische GGZ is gebaseerd op hoe licht of ernstig de problemen zijn. De Basis GGZ voor lichte tot matige psychische aandoeningen. De Specialistische GGZ voor meer ingewikkelde tot zware psychische aandoeningen. Om de samenwerking zo goed mogelijk te laten verlopen, willen wij graag een aantal praktische afspraken met u maken. Het gaat hierbij om de volgende zaken: Duur van de consulten Afhankelijk van de aard van de behandeling, wordt voor iedere afspraak tijd gereserveerd. Het aantal gesprekken en de gemiddelde duur van deze gesprekken, zal de behandelaar bij aanvang van de behandeling met u bespreken. Telefonische Bereikbaarheid Het secretariaat is telefonisch te bereiken tussen 9.00 en uur. De therapeuten/behandelaars zijn dagelijks te bereiken tussen en uur. Kosten en vergoeding Kinderen en jongeren tot 18 jaar: Vanaf 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de jeugd geestelijke gezondheidszorg (ggz). Dit staat in de Jeugdwet. Jeugd ggz zit dan niet meer in het basispakket van de zorgverzekering. De gemeente vergoedt in de meeste gevallen de kosten van de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Nakomen afspraken en annuleren van afspraken Het nakomen van de afspraken is een voorwaarde om tot een goede hulpverlening te kunnen komen. Indien u niet naar een afspraak kunt komen, ongeacht de reden, dient u dit minimaal 24 uur vantevoren telefonisch door te geven. Gesprekken die op maandag zijn gepland, dienen uiterlijk vrijdagochtend telefonisch geannuleerd te zijn. Indien de afspraak te laat of niet door u wordt afgezegd, wordt een tarief van 45,- per gemiste afspraak in rekening gebracht als een gedeeltelijke vergoeding voor verlies van de gereserveerde behandeltijd. Hiervoor krijgt u een rekening thuis gestuurd. Betaling Indien u een rekening ontvangt van Cognito Praktijk, wordt u verzocht deze binnen twee weken na ontvangst te voldoen. Wanneer u de rekening niet tijdig betaalt, ontvangt u een eerste herinnering. Als u ook hierna niet betaalt, ontvangt u een tweede herinnering waarbij 12,50 extra administratiekosten in rekening worden gebracht. Mocht u ook na deze tweede herinnering niet betalen, dan wordt een incassobureau ingeschakeld. Indien er omstandigheden zijn waardoor u niet in staat bent tijdig te betalen, dan dient u dit vooraf te bespreken met uw behandelaar, zodat er eventueel een regeling getroffen kan worden. Pagina 1

2 Privacybeleid en vertrouwelijkheid gegevens Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. De privacyregels worden conform de wet en beroepsethische regels uitgevoerd en zijn uitgewerkt in het privacyreglement van de organisatie. 1 1 Cognito Praktijk hanteert een privacyreglement dat gebonden is aan de regels conform de privacywet. Dit betekent dat de organisatie gebonden is aan geheimhoudingsplicht, geen informatie aan derden verschaft zonder uw toestemming, informatiegegevens bewaart en beveiligt. Voorts handelt iedere professional conform zijn/haar beroepscode. Daarnaast heeft u als cliënt een aantal rechten: - Recht op informatie (bv. over wat er met uw persoonsgegevens gebeurt, deskundige informatie over problematiek, behandeling) - Recht op het geven van toestemming voor de behandeling - Recht op de bescherming van uw persoonlijke levenssfeer ( privacy ) - Recht op inzage en op een afschrift van uw dossier - Recht op aanvulling en correctie van uw persoonsgegevens - Recht op verwijdering of vernietiging van uw persoonsgegevens (conform de wettelijke verplichtingen waaraan Cognito Praktijk zich dient te houden) - Recht op het geven van toestemming voor het verstrekken van gegevens aan derden - Recht op vertegenwoordiging indien u jonger dan 18 jaar bent - Recht op een effectieve, laagdrempelige klachtenregeling In het kader van de Jeugdwet zijn wij verplicht de volgende gegevens aan te leveren ten behoeve van uw gemeente en het CBS. Naam kind BSN-nummer (burgerservicenummer) Geboortedatum Hulpvorm: Basis of Specialistische GGZ Begin- en/of einddatum hulptraject Reden beëindiging jeugdhulp Productgroep Toestemming: Contact met de verwijzer en andere instanties Door het ondertekenen van deze overeenkomst verklaar ik: Ik geef wel/geen* toestemming aan de behandelaar om indien nodig contact op te nemen met de verwijzer in het kader van de behandeling. Ik geef wel/geen* toestemming aan de vertegenwoordigers van instellingen en controlerende instanties (bv. audit bureau, accountant) om voor zover nodig, mijn dossier in te zien, om daarmee aan de geldende wet- en regelgeving en eisen voor Cognito Praktijk te voldoen. U gaat akkoord met contact met Cognito Praktijk. Pagina 2

3 Algemeen beleid Cognito Praktijk vindt kwaliteit en verbetering van de zorgverlening erg belangrijk. Hiertoe vragen we u om op regelmatige basis deel te nemen aan kwaliteitsonderzoeken o.a. een cliënttevredenheidsonderzoek. Ondertekening van deze zorgovereenkomst houdt in dat u akkoord gaat met de regelmatig uitgevoerde metingen met behulp van vragenlijsten over de voortgang van uw behandeling. Door deze zorgovereenkomst te ondertekenen is ook Cognito Praktijk gebonden aan alles wat beschreven is in deze zorgovereenkomst. Naam (kind)... Datum... Handtekening Handtekening Handtekening Ouder 2/Gezagdrager Ouder 1/Gezagdrager Jongere v.a. 12 jaar Deze zorgovereenkomst werd naar waarheid ingevuld en ondertekend. Indien het niet mogelijk is dat beide ouders/verzorgers deze zorgovereenkomst invullen, verklaart ondergetekende dat hij/zij gemachtigd is om deze toestemming tot behandeling te geven. Daarnaast wijst Cognito Praktijk erop dat de aanmeldende ouder de (familierechtelijke) plicht heeft om ook de andere ouder op de hoogte te stellen van de aanmelding van behandeling van het kind. Pagina 3

4 Cliënt ( en/ of ouders) en behandelaar komen overeen dat de zorg plaats vindt in (IN TE VULLEN DOOR Behandelaar): Basis GGZ o Zorgtraject kort o Zorgtraject middel o Zorgtraject intensief o Zorgtraject Chronisch Specialistische GGZ Ter informatie Cognito Praktijk streeft ernaar om de behandeling zo goed mogelijk af te stemmen op uw wensen en verwachtingen. Toch kan het voorkomen dat u van mening bent dat u niet goed of onzorgvuldig bent behandeld. Klachten kunnen voor Cognito Praktijk aanleiding zijn om bepaalde zaken nog eens nader te onderzoeken en eventueel te veranderen. Pagina 4

5 Toestemmingsverklaring in verband met ouderlijk gezag De ouder(s)/wettelijke vertegenwoordiger(s) van Naam kind... Geboortedatum... Naam gezagdragende ouder 1... Naam gezagdragende ouder 2... Handtekening... Handtekening... Burgerlijke staat gezagdragende ouders: Gehuwd Gescheiden Samenwonend o Gezagdragende vader geeft hierbij wel/geen toestemming* voor behandeling bij Cognito Praktijk o Gezagdragende moeder geeft hierbij wel/geen toestemming* voor behandeling bij Cognito Praktijk o Gezagdragende vader wil wel/niet* betrokken worden bij het zorgtraject van Cognito Praktijk o Gezagdragende moeder wil wel/niet* betrokken worden bij het zorgtraject van Cognito Praktijk o Gezagdragende ouder (1) geeft wel/geen toestemming* om de nieuwe partner van gezagdragende ouder (2) bij het zorgtraject van Cognito Praktijk te betrekken o Gezagdragende ouder (2) geeft wel/geen toestemming* om de nieuwe partner van gezagdragende ouder (1) bij het zorgtraject van Cognito Praktijk te betrekken Overige informatie Voogdij Naam eventuele voogd:... Onder Toezicht Stelling (OTS) Naam van OTS instantie:... Naam gezinsvoogd:... Ouders geven wel/geen toestemming* voor het opvragen van informatie bij de gezinsvoogd Ouders geven wel/geen toestemming* voor het verstrekken van informatie door Cognito Praktijk aan de gezinsvoogd Adoptieouder Naam adoptieouder:... Pleegouder Naam pleegouder:... Pagina 5