Workshop longaanval en management

Workshop longaanval en management

Disclosure Potentiële belangenverstrengeling: geen Patrick Poels Margit Metselaar Jacob van Dijke Medisch adviseur 2011 en Kaderhuisarts astma & COPD 2013 Lid CAHAG Longconsulent 2009 Lid CAHAG en V&VN longverpleegkundigen Medisch adviseur en kaderhuisarts astma & COPD 2009 Lid CAHAG Ketenzorg Arnhem 3

Programma: 1. Hoe de (ernst van een) COPD longaanval te diagnosticeren 2. Hoe een COPD longaanval te behandelen en te monitoren 3. Longaanval actieplan 4. Handvatten voor de huisartspraktijk 5. Evaluatie formulier invullen Ketenzorg Arnhem 4

Warming up Hoe herkent u een longaanval? Welke vragen stelt u? Wat veroorzaakt een longaanval? Ketenzorg Arnhem 5

Hoeveel % van de COPD patiënten met GOLD 2 hebben 2 of meer longaanvallen per jaar? A: 2 % B: 12 % C: 22 % D: 32 % Hurst et al. N Engl J Med 2010; 363:1128-1138, ECLIPSE-study. Ketenzorg Arnhem 6

1. Diagnose longaanval Een longaanval van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten al of niet met slijm opgeven die groter is dan de normale dagtot-dag variabiliteit 1 1. NHG standaard COPD 2015 Ketenzorg Arnhem 7

Oorzaken longaanval longaanvallen worden bij COPD gewoonlijk veroorzaakt door infecties en luchtvervuiling 1,2 Infectieus Niet infectieus 80% 20% Viraal Atypisch Bacterieel 40 50 % 5 10 % 40 50 % Allergieën Weersveranderingen Roken Luchtvervuiling Stress Onderbehandeling of niet therapietrouw 1 Anzueto et al. Proc Am Thorac Soc 2007; 4:554-564; 2 GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2013), copyright 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. Ketenzorg Arnhem 8

Ernst longaanval Geclassificeerd naar mate van behandeling: Lichte longaanval De patiënt gebruikt extra medicatie, maar de tussenkomst van een arts is niet nodig Matig ernstige longaanval Extra medicatie is nodig én de tussenkomst van een arts Ernstige longaanval Door klinisch beeld een ziekenhuisopname noodzakelijk Ketenzorg Arnhem 9

Symptomen longaanval Klinische symptomen 1. Ademfrequentie > 30 per min 2. Gebruik van hulpademhalingspieren 3. Onregelmatige pols / Hartslag > 120 4. Temperatuur 5. Geen hele zinnen kunnen zeggen 6. Niet plat kunnen liggen 7. Zuurstofsaturatie < 93% (als dit niet normaal is voor de patiënt). Ketenzorg Arnhem 10

2. Behandeling longaanval Bij een patiënt met een longaanval maakt de huisarts een inschatting van de volgende drie, deels samenhangende zaken: Hoe erg is de longaanval? Welke behandeling is nodig? Kan de patiënt thuis behandeld worden, of in het ziekenhuis? Protocollaire COPD-Zorg, Hoofdstuk 10. Acute ontregelingen, beleid bij longaanvallen (huisarts). NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011 Ketenzorg Arnhem 11

Inschatting maken Beleid is mede afhankelijk van: 1. Ernst van COPD; mate van luchtwegobstructie 2. Duur van verergering of nieuwe symptomen (dyspneu) 3. Aantal eerdere episoden van longaanvallen/ ziekenhuisopnames 4. Comorbiditeiten (m.n. Hartfalen) Ketenzorg Arnhem 12

Casus Mevrouw van Zand 68 jaar; COPD GOLD 2, rookt (5 sigaretten /per dag) Normaal lichte ziektelast (CCQ 1, MRC 1) Bekend met hypertensie en perifeer vaatlijden Medicatie: enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5 nifedipine 30 bisoprolol 2,5 atorvastatine 20 ascal 100 Longmedicatie: ipratropium zo nodig tot 4x daags (gebruikt het normaal alleen bij haar werk, maar nu ook thuis 2x per dag gebruikt). Ketenzorg Arnhem 13

Anamnese Komt op spreekuur: sinds 2 dagen benauwdheid, sputum (groenig) en verhoging, niet boven 38.5 Ze doet huishoudelijk werk. Sinds 2 dagen ziek gemeld. Te weinig lucht voor (meer dan lichte) inspanning. Ze slaapt slecht door hoest Niet benauwd in de nacht, geen oedemen benen, kan plat liggend slapen Onderzoek Geen dyspnoe in rust, praat hele zinnen; temp 38,4 pulm.: hier en daar brommende en piepende rhonchi; zwak ademgeruis; geen li/re verschillen. Hart: reg/68/min RR 130/80; Maakt matig zieke indruk. Ketenzorg Arnhem 14

Hoe schat u de ernst in? Wissel in drietallen kort uit wat u aan anamnese en onderzoek nodig vindt en probeer als groepje tot consensus te komen over wat minimaal nodig is Noteer dit evenals de punten waar verschil van inzicht over blijft 5 minuten Ketenzorg Arnhem 15

Ketenzorg Arnhem 16

Wanneer een Prednisolon kuur? Bespreek in zelfde drietallen Plenaire inventarisatie 5 minuten Ketenzorg Arnhem 17

Inventarisatie Ketenzorg Arnhem 18

Behandeling Lichte longaanval De patiënt gebruikt extra medicatie, zonder tussenkomst (LAP) Matig ernstige longaanval Extra medicatie is nodig én de tussenkomst van een arts Ernstige longaanval Door het klinisch beeld een ziekenhuisopname noodzakelijk Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011; Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379 Ketenzorg Arnhem 19

Lichte of matige longaanval Ophogen luchtwegverwijders tot maximale dosering Indien geen verbetering prednisolon (liefst starten < 3 dagen) Een 5-daagse kuur prednison (40 mg/dag) is even effectief als een 7 daagse kuur (30 mg/dag), evt. verlengen tot max 14 dagen Ketenzorg Arnhem 20

Ernstige longaanval 1 item Kortademigheid in rust, geen hele zinnen kunnen uitspreken, niet plat kunnen liggen Gebruik hulpademhalingsspieren Ademhalingsfrequentie > 30/min Saturatie < 93% (als dit niet normaal is voor de patiënt) Beleid: meestal opname. In afwachting van ambu LWV met voorzetkamer Ketenzorg Arnhem 21

Wanneer (toch)antibioticum? Bij klinische infectieverschijnselen (> 38 º C / algemeen ziek zijn) in combinatie met: 1. Een bekende zeer slechte FEV 1 : < 30 % van voorspeld óf, 2. Onvoldoende verbetering na 2-4 dagen Ketenzorg Arnhem 22

Monitoring Is er een COPD longaanvalprotocol aanwezig in uw praktijk? A: Ja B: Nee Ketenzorg Arnhem 23

3. Longaanval actieplan (LAP) Ketenzorg Arnhem 24

Waarom een longaanvalplan? Herkennen symptomen van een longaanval geeft sneller herstel Snel gegeven Prednisolon geeft sneller herstel Een actieplan met behandelinstructies vermindert de totale longaanval hersteltijd met 5 dagen* * Bischoff EW, et al. Thorax 2011 Jan;66(1):26-31. Effects of written action plan adherence on COPD exacerbation recovery. Department of Primary and Community Care, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands. Ketenzorg Arnhem 25

Transmuraal zorgpad longaanval en ziekenhuisopname Doel : 25% minder opnamedagen tgv COPD Jaarlijks circa 200.000 ziekenhuisopnamedagen voor COPD in Nederland Dit zijn circa 30.000 opnames per jaar Nederland: meer dan 50% zorgkosten COPD als gevolg van ziekenhuisopnames Grote variatie in de zorg in Nederland Ketenzorg Arnhem 26

Herkenning symptomen Hoe voelde u zich enkele dagen voor de verslechtering? Welke klachten had u? Hoestte u meer dan normaal? Kortademigheid e/o piepende ademhaling? Meer slijm, kleur? Wat ging minder makkelijk? (denk bijv. aan de trap oplopen of de hond uitlaten) Wat merkten de mensen om u heen, denk bijvoorbeeld aan uw stemming? Hoe ging het slapen? Wat deed u met uw klachten? (bijv. meer medicatie, meer zitten, ziek melden?) Wat denk u dat de aanleiding is geweest voor de verslechtering van uw COPD? (denk aan stress, relatieproblemen, griep, etc.) VASTLEGGEN in LAP Ketenzorg Arnhem 27

4. Handvaten voor de praktijk Bespreek in drietallen wat de rol kan zijn van: De doktersassistente De POH De huisarts De patiënt bij een longaanval Ketenzorg Arnhem 28

Ketenzorg Arnhem 29

Werkafspraken DA herkent symptomen bij triage en roept patiënt < 2 dagen op Huisarts diagnosticeert en behandelt Longaanvalprotocol ha in Topicus Gezien door POH < 14 dagen POH gebruikt CCQ vragenlijst vult met patiënt het LAP in Longaanvalnazorgprotocol in Topicus POH monitort gebruik LAP bij klachtenverergering Ketenzorg Arnhem 30

Ketenzorg Arnhem 31

Ketenzorg Arnhem 32

Regiefunctie POH nazorg 1. Hoe kans verkleinen op krijgen van longaanval? 2. Vroegtijdige onderkenning van verschijnselen 3. Beschikbaarheid nood medicatie thuissituatie? 4. Hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen? 5. Follow-up, evt. opnieuw opening te bespreken leefstijlitems 6. Evaluatie Zorgstandaard COPD, januari 2016, Hoofdstuk 6 Individueel zorgplan en behandeling. Ketenzorg Arnhem 33

Welke 2 punten gaat u veranderen? Ketenzorg Arnhem 34

Take home messages 1. Zorg dat een patiënt met longaanval direct herkend wordt 2. Handel (en behandel) meteen 3. Ga het LAP gebruiken samen met uw patiënt Ketenzorg Arnhem 35

5. Invullen evaluatieformulier Ketenzorg Arnhem 36

Dank voor het invullen van het evaluatieformulier