Chronisch hartfalen NMP middag 27 mei 2008 Praktijkondersteuners en doktersassitenten Lisette Baltussen Nurse practitioner hartfalenpoli UMC
Sessie 1 Casus Wat is hartfalen Klachten en verschijnselen Oorzaken Risicofactoren Diagnostiek Behandeling 2
Casus (1) Mw. Jansen belt de praktijk. U kent haar als een vriendelijke en bescheiden dame van 82 jaar. Zij woont zelfstandig, heeft diabetes en is bekend met een hoge bloeddruk. Voor haar diabetes bezoekt zij trouw iedere 3 maanden de praktijk. Mw. vertelt dat ze al een week moet hoesten, voelt zich niet erg ziek maar is ook niet fit. Welke vragen stel je haar? Raadpleeg je de probleemlijst? Wat zou dit kunnen opleveren? 3
Casus (2) Mw. vertelt dat ze s nachts veel moet hoesten. Ze wordt dan behoorlijk kortademig en moet dan even gaan zitten. De kortademigheid zakt dan af. Waar denk je aan? 4
Wat is hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en symptomen tengevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart (niet voldoen aan metabole behoeften van de weefsels). Prevalentie is 2 2,5 % in totale bevolking. Prevalentie stijgt met de leeftijd. In CMR huisartsenpraktijk bij >70 ongeveer 10%. 0% van patiënten met hartfalen heeft geen comorbiditeit 89% van patiënten 85 jaar heeft 4 aandoeningen* Prognose somber, gemiddelde 5 jaaroverleving 60%, afhankelijk van oorzaak hartfalen. Chronische aandoening waarbij perioden van verslechtering (decompensatie) kunnen optreden. Van der Wel et al. Eur J Heart Fail 2007 5
Klachten en verschijnselen Dyspnoe (kortademig bij inspanning) Verminderde inspanningstolerantie Moeheid, lusteloosheid Orthopnoe (kortademig bij liggen) Aanvalsgewijze nachtelijke kortademigheid Verminderde eetlust Enkeloedeem Nycturie ( s nachts plassen) Ascites, leverstuwing 6
NYHA klasse Ernst van dyspnoe klachten uitgedrukt in validiteitklassen volgens de New York Heart Association. NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV geen klachten klachten tijdens forse inspanning klachten tijdens matige inspanning klachten tijdens rust of lichte inspanning 7
Oorzaken Myocardinfarct in het verleden Lang bestaande hypertensie Cardiomyopathie Kleplijden Aangeboren hartafwijkingen Toxische stoffen (alcohol, drugs, chemotherapie) Ritmestoornissen Anemie Hyperthyreoïdie Pulmonale hypertensie 8
Risicofactoren:wie heeft een grotere kans op hartfalen? Doorgemaakt hartinfarct in het verleden (binnen 5 jaar na een Mi krijgt 14-20% hartfalen.) Hypertensie Hartklepafwijkingen LVH (verdikte hartspier) Roken, overgewicht, hypercholesterolemie, DM (metabole syndroom) COPD (26% van pat >65 heeft ook hartfalen, is 3 maal zo veel als bij 65+ in algehele bevolking.* Preventie van hartfalen komt dan ook voor een deel overeen met primaire preventie van coronaire hartziekten. * Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee De, et al. Unrecignized heart failure in eldery patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26 1887-94. 9
Diagnostiek (1) Om de diagnose hartfalen te kunnen stellen moet men op een of andere manier het tekortschieten van de pompfunctie kunnen vaststellen. Dit blijkt vaak moeilijk, zeker in een vroeg stadium, of indien er sprake is van andere morbiditeit. In het bijzonder COPD, overgewicht en conditiegebrek geven vergelijkbare klachten als hartfalen. COPD en hartfalen komen vooral voor bij 65 plussers, beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief en leidt tot hoge ziektelast,sterftecijfers en kosten voor de gezondheidszorg. Kernsymptomen voor beide aandoeningen zijn dyspneu en vermoeidheid bij inspanning. Bij toename dyspneuklacht bij COPD pat wordt dit meestal toegeschreven aan verergering van COPD.* * Rutten FH. COPD en hartfalen, cordiaal jaargang 29, febr/maart 2008 pag 18-21 10
Diagnostiek (2) Gouden standaard is de echocardiografie, in huisartsenpraktijk echter niet mogelijk! In de multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen wordt deze volgorde aangehouden. Dit geldt ook voor de dagelijkse praktijk. Voorgeschiedenis Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratoriumbepalingen Neurohormoonbepalingen Elektrocardiogram X-thorax. 11
Diagnostiek (3) Voorgeschiedenis Doorgemaakt MI in het verleden is het belangrijkste gegeven uit de VG, zo ook andere manifestaties van hart- en vaatziekten, hypertensie, DM, hartklepgebrek, COPD en overgewicht. Anamnese Bij dyspneu, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem moet men denken aan hartfalen. Bij verdenking vraagt men naar orthopneu. Lichamelijk onderzoek Crepiteren en perifeer oedeem passen bij hartfalen maar hebben een lage positief voorspellende waarde. De derde harttoon en een naar lateraal verplaatste ictus cordis zijn het best voorspellend. 12
Diagnostiek (4) Laboratoriumbepalingen HB: uitsluiten anemie. Creatinine: symptomen van nierinsufficiëntie lijken op hartfalen. Elektrolyten: laag kalium tgv diuretica. Glucose: DM vaststellen, belangrijke comorbiditeit, en DM verhoogd de kans op hartfalen. Leverenzymen: verhoogd tgv leverstuwing, is prognostisch een ongunstig teken. Verhoogde waarden kunnen ook duiden op alcoholabusus, en dit kan weer een oorzaak zijn van hartfalen. Schildklier: hyper- of hypothyreoïdie kunnen hartfalen veroorzaken of verergeren. Ureum: parameter voor nierfunctie en cachexie. Cholesterol: hypercholesterolemie verhoogt de kans op coronaire gebeurtenissen en daarmee het ontstaan of verergeren van hartfalen. 13
Diagnostiek (5) Neurohormoonbepalingen In dit ziekenhuis wordt de NT pro BNP bepaald (brain natriuretisch peptide). BNP wordt aangemaakt in de ventrikels van het hart, bij toename van de wandspanning wordt meer BNP aangemaakt en vrijgegeven aan de circulatie. BNP geeft vasodilatatie en natriurese en heeft dus een positieve werking bij hartfalen. De plasmaconcentraties van BNP zeggen iets over de mate van ventriculaire disfunctie en kunnen zodoende van prognostische waarde zijn. De negatief voorspellende waarde van BNP is hoog! (<300pg/ml, NPV = 99%) 14
Diagnostiek (6) Door de plasmaconcentratie van BNP tijdens de behandeling te vervolgen kan ze ook van nut zijn om de optimale therapie te realiseren. Differentiatie tussen dyspneu tgv COPD en dyspneu tgv hartfalen. Bepaling van BNP is veelbelovend bij de diagnostiek van hartfalen en voor het nagaan van het behandeleffect, bovendien heeft het prognostische waarde. Elektrocardiogram Een normaal ecg maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk of sluit dit uit. X-thorax Is van weinig diagnostische waarde, er wordt gekeken naar tekenen van een vergroot hart en/of tekenen van overvulling van het longvaatbed, pleuravocht. Het kan een aanwijzing zijn echter geen bewijs. 15
Diagnostiek (7) Waarom is echo gouden standaard Het is niet invasief EF bepalingen (hoe lager de EF hoe slechter de prognose) LV dimensie bepalingen Infarctgebieden zien (akinesie, diskinesie) LVH, pericarditis diagnosticeren Hartklepgebreken diagnosticeren Beoordelen van het effect van de therapie. Beter kunnen differentiëren tussen verschillende vormen van hartfalen. 16
Behandeling De therapie bij chronisch hartfalen beoogt: verlichten van de klachten verbeteren van de inspanningstolerantie verbeteren van de kwaliteit van leven verbeteren van de levensverwachting Door middel van: Behandeling van onderliggend lijden. Poliklinische behandeling/begeleiding hartfalenpoli. Invasieve behandeling. Cardiale Resynchronisatietherapie (biventriculaire pacemaker) ICD PTCA/CABG/HTX Medicamenteuze behandeling 17
Medicamenteuze behandeling Geneesmiddelen hebben een prominente plaats binnen de behandeling van hartfalen. Progressie van ongunstige LV-dilatatie en hypertrofie wordt afgeremd (bètablokkers en ACE-remmers). Acute en chronische tekenen van overvulling worden bestreden met diuretica en vaatverwijders. 18
Diuretica (plaspillen) Toename water en zoutuitscheiding. Afname plasmavolume. Zeer effectief om stuwingverschijnselen bij acute en chronische vormen te bestrijden en voorkomen. Lisdiuretica bijv. Furosemide, Bumetanide Thiaziden bijv. Chloortalidon Kaliumsparend bijv. Spironolacton, Eplerenone Let op: Hypokaliëmie, dehydratie, jicht, hypotensie,krampen in de benen. 19
ACE remmers Remming van het RAAS.(Renine Angiotensine Aldosteron Systeem) Patiënten in alle functionele klassen hebben recht op een ACE-remmer in een zo hoog mogelijke dosering. Afname mortaliteit en morbiditeit. Bijv. Enalapril, Lisinopril, Fosinopril. Let op: Prikkelhoest, hypotensie en nierfunctiestoornissen. 20
Bètablokkers Blokkeren adrenerge bètareceptoren. Verlaging van het risico op plotse hartdood. Afname progressie hartfalen door onderdrukking sympathisch zenuwstelsel. Verminderd myocardischemie effectief. bijv. Metropolol, Atenolol, Carvedilol. Let op: Trage hartfrequentie, bronchoconstrictie (COPD), koude handen en voeten, impotentie. 21
Aldosteronantagonisten Aldosteronantagonist, natriumionen worden versterkt uitgescheiden, trage en zwakke diuretische werking. Kaliumsparend. Toegevoegd aan andere hartfalenmedicatie sterftereducerend effect (RALES) en minder ziekenhuisopnames. Bijv. Spironolacton, Eplererenone. Let op: kaliumsparend dus kaliumcontrole, gynaecomastie. Eplerenone heeft die bijwerking niet. 22
Overigen Anti-trombotische therapie Op Indicatie (aneurysma LV, AF) Digoxine Op indicatie (Snel AF, onvoldoende reactie op B-blokkers,) Nitraten Op indicatie (Angina Pectoris) Anti-aritmica Op indicatie (VT s) 23
Sessie 2 Casus Comorbiditeit bij hartfalen Leefregels Tekenen van ontregeling 24
Casus (1) Mw. Janssen heeft de huisarts bezocht en deze constateerde dat mw. vocht achter de longen had. Tevens was haar bloeddruk niet optimaal gereguleerd (150/90). Vanwege haar hoge bloeddruk gebruikte mw. al metoprolol en enalapril. Daarbij gebruikt ze vanwege haar diabetes glibenclamide en lantus insuline voor de nacht. De huisarts heeft haar op proef gedurende 5 dagen 40 mg furosemide voorgeschreven. Na deze 5 dagen moet mw. zich melden bij de POH ter controle. Welke controles / onderzoek voer je uit en waarom? Wat zijn acceptabele bloeddrukwaarden? Verwacht je een verandering van bloeddruk bij deze dame? 25
Casus (2) Tijdens haar bezoek aan de praktijk verteld mw. dat ze dagelijks 2 plastabletten heeft genomen, wist het niet meer precies maar dacht dat dit wel goed was. De klachten van kortademigheid s nachts zijn wel over maar ze voelt zich wat wiebelig op de been en bij snel opstaan is ze duizelig. Gisteren in de badkamer bijna gevallen. Waar denk je aan? 26
Hartfalenpatiënten kenmerken Cardioloog Jonger (gem. 64 jaar) Vaker man (78%) Hypertensie 41% IHZ 56% Comorbiditeit weinig Huisarts Ouder (gem. 79 jaar) Minder man (42%) Hypertensie 53% IHZ 31% Veel comorbiditeit Rutten RH, Grobbee DE, Hoes AW, Eur J Heart Fail 2003 27
Comorbiditeit oudere hartfalenpatiënt in HA praktijk Cognitieve stoornissen Visusstoornissen Gehoorsstoornissen Artrose Urine incontinentie COPD en DM Van Wel et al. Eur J of heartfailure 2007 28
Cognitieve stoornissen bij hartfalen Prevalentie van 25% tot 74% beschreven! Ernst cognitieve stoornissen neemt toe met ernst hartfalen Bij hartfalenpatiënten en systolische bloeddruk onder 130 mm Hg voorspeller cognitieve stoornissen (niet te lage RR!!) Gedeeltelijk reversibel als pompfunctie verbetert Geheugen relatief intact Stoornissen in: Executieve functies: plannen/organiseren Taal/expressie Aandacht Complex redeneren Verbaal leervermogen Vogels et al. Eur J Heart Failure 2007 29
Mogelijke signalen cognitieve stoornis Angstig/onzeker Partner/verzorger antwoordt steeds Afspraken en uitleg vergeten Slecht begrip van gegeven uitleg Steeds dezelfde verhalen/vragen Dingen steeds kwijt Trage reacties Twijfels rond therapietrouw medicatie Terugtrekken, minder initiatief 30
Herkennen en behandelen Herkennen van signalen vorige dia Testen? Doorverwijzen? Patiënt samen met partner/verzorger zien Verzorger regie laten voeren (afspraken, medicatie, controles) Inventariseren hulp, steun op dat moment Verzorger extra steunen en eventueel verwijzen Structuur in de dagactiviteiten Sociale steun mobiliseren Praktische zaken ondersteuning regelen Medische conditie optimaliseren d.w.z. ook aandacht voor eventuele comorbiditeit 31
Leefregels voor hartfalenpatiënten Gezonde voeding Lichte natriumbeperking (ongeveer 3000 mg/dag) Vochtbeperking (max. 1.8 2 ltr/dag) Niet roken Alcohol mag beperkt (max. 1 á 2 eh/dag en niet iedere dag) Bewegen moet! (wissel bewegen af met rust) Bij verkoudheid en andere infecties kan hartfalen sneller ontregelen Bij koorts, diarree en plastabletten gebruik dreigt uitdroging Trouw m.b.t. medicatie (bijwerkingen, interacties) Contra-indicatie voor NSAID (wel paracetamol of zn. tramadol), Salbutamol (kortwerkend), Spiriva mag wel (langwerkend). Bij jichtklachten kortdurend colchicine, Prednison kan ontregeling hartfalen uitlokken 32
Tekenen van ontregeling Gewichtsstijging van > 2kg in paar dagen Afname inspanningstolerantie (wandeling is korter geworden) Toename moeheid Moeite met platliggen Nachtelijke kortademigheid Hoesten zonder verkoudheid of slijm Dikke voeten Gespannen, dikkere buik (riem zit strakker) Verminderde eetlust, sneller een vol gevoel 33
Risicofactoren voor een slechte prognose Afwezigheid voor reversibele oorzaken voor hartfalen Onvoldoende reactie op behandeling Eerdere opnamen i.v.m. exarcerbatie hartfalen Cachexie (7,5 % gewichtsdaling in 6 maanden) Sinustachycardie in stabiele fase Lage bloeddruk Hyponatriëmie (laag natrium in bloed) Progressieve nierfunctiestoornissen Hoog nat BNP 34
Prognose De prognose is slecht en onzeker Kans op plotse dood Kans op overlijden bij exarcerbatie Kans op onverwacht herstel bij schijnbaar terminale fase Het is moeilijk om een scheidslijn te trekken tussen actieve behandeling van exarcerbatie en het inzetten van een palliatief behandelplan Het behandelplan moet multidisciplinair worden vastgelegd met thuiszorg, huisarts, ziekenhuis 35
Terminaal stadium Noodpakket Slaapmedicatie Extra diureticum voor de nacht Incidenteel morfine voor de nacht Nitroglycerine sublinguaal O2 thuis Bespreek duidelijk wie er wordt gebeld en welke behandeling is gewenst Afspraken huisartsenpost en ziekenhuis: Reanimeren? Ziekenhuisopnamen zinvol? Zo ja, welke behandeling is gewenst? 36