Hoe start ik mijn onderzoek? Prof. Dr. Lieve Peremans Centrum voor Huisartsgeneeskunde

Overzicht Onderzoeksparadigma s Onderzoeksvragen - Twee soorten vragen van klinisch probleem naar op te zoeken vraag - Een vraag voor een wetenschapsproject 2

Onderzoekthema Onderzoeksdoel Onderzoeksvragen Paradigma Ontologie Epistemiologie Methodologie Kwantitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek 3

Paradigma? 4

Paradigma Een filosofisch denkkader dat research processen onderbouwt en beïnvloedt. Visie op de realiteit (wereld) en de plaats van het individu erin positivisme postpositivisme critical theory constructivisme 6

Paradigma Eerste stap (= eerste vraag?) Welke veronderstellingen bepalen iemand s visie op de realiteit. Wat is de aard van realiteit? (= ontology) Hoe ziet die eruit? Bestaat die los van de mens? Hoe werken dingen? 7

Paradigma Tweede stap (=tweede vraag) Wat ligt er aan de basis van iemand s kennis (=epistemiology). Hoe is de kennis over de realiteit mogelijk? Hoe weten we wat we weten? Hoe ziet de relatie tussen onderzoeker en onderzoeksobject eruit? Kern is: maken we deel uit van de kennis of staan we er buiten? 8

Ter verduidelijking Hoe verstaat de onderzoeker de realiteit? (vb breng een socioloog, een psycholoog, een verpleegkundige, een huisarts, een oncoloog, een mantelzorger samen en praat samen over beslissingen rond het levenseinde ) 9

Ter verduidelijking Wat is/zijn de conceptuele frameworks van de onderzoeker? (patiëntenperspectief, standpunt hulpverlener, impact van een fenomeen op de maatschappij, ) perspectieven en referentiekader beïnvloeden de methodologie, maar ook de analyse! 10

Paradigma Ontology Epistemiology Derde stap (=derde vraag) Methodology de derde vraag is: hoe kan je als onderzoeker iets te weten komen over wat je denkt dat er te kennen valt? Je kan zo maar niet elk onderzoeksdesign kiezen. Dit vloeit voort uit de vorige stappen 11

Geen 2 maar 4 paradigma s? 12

Paradigma en jouw research Hoe is jouw visie op de wereld? (paradigma) positivisme postpositivisme critical theory constructivisme realist critical realist historic realism relativist objective sub-/objective relative subjective subjectivism (Bergman et al., 2012) 13

Ontology Ben je een realist? Je ziet de realiteit zoals iets daarbuiten, als de wetten van de natuur, wachtend op jouw ontdekking Ben je een kritische realist? Je weet dat er dingen buiten bestaan, zoals mensen, dieren maar onze eigen manier van zijn, inbreng gaat een invloed hebben op wat we meten. Ben je een relativist? Je gelooft dat kennis een sociaal en waarden gekleurde realiteit is, die enkel zichtbaar kan worden door indivuele interpretatie 14

Positivisme Er is maar één realiteit - Ontology realiteit is objectief te beoordelen en bestaat los van de mens. Wereld bestaat uit oorzaak en gevolg. Alles kan gemeten worden - Epistemiology onderzoekers beschrijven objectief de realiteit zonder enige vorm van interpretatie van gegevens. Onderzoeker en object: onafhankelijk - Methodology hypothesis genereren en testen (deductie) kwantitatief onderzoek (verificatie) Voorbeeld: onderzoeker die labotesten afleest, meta-analyse 15

Post-positivisme Er is maar één realiteit maar die kan nooit waarheidsgetrouw worden onderzocht - Ontology realiteit bestaat maar is kan niet helemaal objectief gevat worden. - Epistemiology objectieve kennis over realiteit is ideaal maar strikte scheiding tussen onderzoeker en onderzoek is niet mogelijk - Methodology kennis verwerven door het verwerpen van hypothesis deductieve benadering falcificatie - kwantitatief onderzoek maar ook kwalitatief onderzoek Design: kwantitatief onderzoek, RCT enz 16

Critical theory Ontology: realiteit o.i.v. sociale, culturele, ethnische. factoren. Realiteit bestaat maar is gevormd door sociale invloeden, door mensen (niet altijd historisch ) Epistemiology: onderzoeker en object zijn met elkaar verweven waardegekleurd - resultaat van interactie tussen de onderzoeker(s) en deelnemer(s). 17

Critical theory Methodology: onderzoeker en respondent dragen door hun dialoog bij tot kennis en inzichten-(waardoor respondent empowered wordt meer inzicht krijgt in eigen situatie) (transformation) Onderzoeker participeert vaak in de omgeving bv. Verpleegafdeling Bv.Design: actie-onderzoek 18

Constructivisme Ontology: er bestaat niet één realiteit, ieder mens heeft zijn eigen visie op de realiteit. Vorm en inhoud: bepaald door individuen en groepen (bv gezin, klasgroep,.) Elk individu creëert zijn eigen realiteit zodat er verschillende interpretaties zijn van de realiteit. Epistemiology: onderzoeker en onderzoeksobject zijn verbonden. Kennis wordt opgebouwd tijdens het onderzoek 19

Constructivisme Methodology: onderzoeker en respondent zijn in dialoog met elkaar niet in debat! continue interactie ts onderzoeker en onderzoeksobject (interpretatief) Design: fenomenologie, case study, ethnografie, grounded theory 20

Waar situeert zich jouw research? Positivisme post-positivisme critical theory constructivisme realist critical realist historic realism relativist objective sub-/objective relative subjtive subjective Verification falsification transformation interaction Kwantitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek (Bergman et al., 2012) 21

Onderzoekthema Onderzoeksdoel Onderzoeksvragen Paradigma Ontologie Epistemiologie Methodologie Kwantitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek 22

Overzicht Onderzoeksparadigma s Onderzoeksvragen formuleren - Twee soorten vragen van klinisch probleem naar op te zoeken vraag - Een vraag voor een wetenschapsproject komt aan bod in de inleidende sessie kwantitatief en kwalitatief onderzoek 23

Geneeskundegeschiedenis 20e eeuw Medische scholen Authority-based medicine in vitro geneeskunde 1930: begin klinische studies 1960: RCT algemeen aanvaard 24

Geneeskunde geschiedenis 20e eeuw Informatie-explosie (40.000 tijdschriften met meer dan 1miljoen artikels per jaar) Gebrek aan overzicht: synthese? Contextueel denken: onderzoek beleid? 1990: systematische review 1992: Cochrane Collaboration Guidelines, aanbevelingen, standaarden 25

Iets nieuws onder de zon? Arts wil toch het beste voor zijn patiënt Opleiding toch garant voor onze kwaliteit! De literatuur staat vol tegen-stellingen. Er blijven dilemma s!! Therapeutische vrijheid is in gevaar? 27

Vijf redenen om nu verder te gaan! Nieuw bewijsmateriaal ander beleid Evidentie niet/ te laat gebruikt Achteruitgang van kennis en klinische performantie Klassieke nascholing brengt geen soelaas EBM strategieën: remedie? 28

Definitie EBM Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. David Sacket 2000 29

De 5 stappen van EBM: Definieer het probleem in een beantwoordbare vraag Zoek de beste informatie (bewijsmateriaal) Evalueer kritisch de informatie (op kwaliteit en toepasbaarheid) Pas toe in de juiste context Evalueer de resultaten van dit proces 30

Hoe vragen beantwoorden? 1. Vragen met hoge prioriteit worden sneller opgezocht 2. Hoe moet een vraag eruit zien? 31

Hoe lossen hulpverleners een vraag op? Een collega consulteren Raadplegen van een tekstboek - Meer dan 50 % zoekt zo een oplossing Internet maar niet systematisch - Slechts 1/15 vragen worden opgelost - Bij artsen in opleiding is dit 1/3 32

Hoe vragen beantwoorden? 1 Prioritaire vragen - Directe consequenties voor het dagelijks werk eerst beantwoorden 2 Een beantwoordbare vraag stellen 3 welk onderzoek geeft het best een antwoord op mijn vraag 33

Beantwoordbare vragen: Definieer het probleem Het (klinische) probleem vertalen in een beantwoordbare en relevante vraag. 34

Een voorbeeldje? Een vrouw met post-partum psychose moet opgenomen worden. Wat doen we met de baby? (= background question) 35

Onduidelijke vraag! welke patiënt, waar, setting? type interventie? in vergelijking met welke interventie? welk resultaat beoog ik? 36

Een beantwoordbare vraag Is direct relevant voor de patiëntenzorg Moet zo geformuleerd worden, opzoekbaar en dus ook beantwoordbaar Is een drie-of vierdelige vraag Beschrijft belangrijke kenmerken van de patiënt (leeftijd, geslacht, risicofactoren ) Vergelijkt diagnostische tests, behandelingen Heeft een voor de patiënt belangrijke uitkomst 37

Nieuwe vraag? Vrouw met post-partum psychose Opname van baby samen met moeder In vergelijking met enkel opname van moeder Resultaat: beter beloop van de psychose 38

PICO brengt duidelijkheid! 39

Patiënt P staat voor patiënt (staat ook voor populatie) en is een omschrijving van de patiënt of de groep waartoe de patiënt hoort. Belangrijkste kenmerken van de patiënt (indien relevant): leeftijd, geslacht, ziektekenmerken, risicofactoren 40

Interventie I staat voor intervention of interventie en beschrijft de behandeling/interventie, de diagnostische test, of de ethiologische factor, die onderzocht wordt 41

Comparison C staat voor comparison en beschrijft het alternatief. Het alternatief voor een behandeling kan een andere behandeling zijn of een placebo. Voor een diagnostische test kan dit de gouden standaard of een andere test zijn. 42

Outcome O staat voor outcome. Het moet een voor de patiënt relevante outcome zijn. Dit wil zeggen genezen of voorkomen van de dood (harde eindpunten) en geen surrogaat parameters Op sommige vragen bestaat geen antwoord, over veel vragen is geen onderzoek gedaan! 43

Interventies in PICO -vragen Therapie: een behandeling in vgl met nihil of alternatieve behandeling Diagnose : een indextest in vgl met alternatieve test Screening: een indextest of onderzoek in vgl met alternatieve screening of test Etiologie-prognose: aanwezigheid van etiologische, prognostische factor Blootstelling aan iets en de eventuele schade 44

Diagnostische PICO Wat is de beste test voor het vaststellen van meningitis bij kinderen? Populatie: kinderen, welke groep? Investigation of Exposure : in welke test ben je geïnteresseerd: bloed, vragenlijst een klinisch teken Outcome: de ziekte al dan niet hebben opgespoord met een gouden standaard test 45

Blootstelling aan risico Zijn er risico s voor vaccinatie van kinderen tegen de griep? Patiënten: welke kinderen? Kinderen met een chronische aandoening? Welke leeftijd? Exposure: welk specifiek vaccin? Comparison: de groep die niet is blootgesteld aan een vaccin Outcome: Mortaliteit? Morbiditeit? In welke tijdsperiode? 46

Opdracht: maak een PICO vraag Een mama vraagt op het CB of er risico s zijn verbonden aan een rotavirusinfectie. Ze wil liever de vaccins wat spreiden. Dit kan toch niet goed zijn voor haar kind. Ze heeft ergens gelezen dat kinderen er ernstige darmaandoeningen kunnen van oplopen. Welke informatie geef je aan deze mama? 47

Opdracht: maak een PICO vraag Bartje is een 1,5 jarige jongentje dat met zijn papa op het consultatiebureau komt voor vaccinaties. Tijdens de consultatie vraagt papa ook hoe het nu juist zit met de verzorging van de piemel van Bartje. Is het normaal dat zijn voorhuidje nog niet helemaal naar achter kan? Moeten we dat regelmatig doen? Een neefje van 2 jaar is net geopereerd. Is dat voor Bartje ook nodig? Welke informatie, advies geef je Bartje en zijn papa? 48

Hoe vragen beantwoorden? 1 Prioritaire vragen - Directe consequenties voor het dagelijks werk eerst beantwoorden 2 Een beantwoordbare vraag stellen 3 Welk onderzoek geeft het best een antwoord op mijn vraag? 49

Soorten onderzoek Kwantitatief onderzoek Randomised controlled trials Case-control studies Cohortstudies Beschrijvende studies: vragenlijsten... Kwalitatief onderzoek 50

P O P U L A T I E Echte gecontroleerde experimenten (RCT) Het toeval Randomisatie Random numbers- Toevalsgewijze toewijzing Blootgesteld Medicatie, GVO, opleiding,, enz Niet blootgesteld RCT = Randomised Controlled Trials Verschil in: Symptomen? Gedrag? Ziekte? Sterfte? Enz. 51

Nog een voorbeeld weigeraars Ziek Niet ziek Studie populatie Deelnemers «Informed Consent» controle expositie Ziek Niet ziek Ziek Niet ziek 52

Case-control design Start studie Doel Design Verloop verleden Exp+ Exp- Exp+ Gevallen (cases) Controles P O P U L A T I E Analyse Exp- Problemen Tijd 53

Cohort studie esign vr causaliteit Vb expositie: snoepen ziekte:cariës Doel Design Verloop Analyse Problemen Ziek Niet ziek Ziek Niet ziek tijd start heden toekomst 54

Samenvatting RCT hier wordt een interventiegroep vergeleken met een controlegroep Cohortonderzoek: personen, al dan niet blootgesteld aan een bepaalde risicofactor worden gedurende lange tijd gevolgd Case-control onderzoek mensen met een specifieke afwijking (cases) worden vergeleken met controlepersonen 55

Samenvatting Outcome-onderzoek is een beschrijvend onderzoek waarbij de effectiviteit van de klinische praktijk wordt beschreven Cases: beschrijving van casussen Expertopinies 56

Welk type onderzoek voor welke vraag? Hoe effectief is een therapie? Evidentieniveau 1 Meta-analyse of systematische review Minstens één RCT van goede kwaliteit Prospectief cohortonderzoek met minstens 80% follow-up Evidentieniveau 2 Minstens één RCT van matige kwaliteit Retrospectief Cohortonderzoek Case-control onderzoek Evidentieniveau 3 Geen RCT s van goede kwaliteit Concensus Meta-analyses met tegenstrijdige resultaten 57

Welk type onderzoek geeft een antwoord op mijn vraag? Therapeutische vraag: Systematische review van RCTs, RCT, systematische review van cohortonderzoek, cohortstudies Diagnostische vraag: SR van geblindeerd cohortonderzoek, geblindeerde cohortstudie (test vergelijken met gouden standaard), cohort zonder blindering, expertopinies 58

Welk type onderzoek geeft een antwoord op mijn vraag? Prognostisch onderzoek: SR cohortstudie met interventie vs observatie, voor alle deelnemers start het onderzoek op hetzelfde ogenblik.de mensen 59

Help, ik heb geen tijd! Een gevalideerde guideline geeft meestal antwoord op meer algemene vragen Een tweede stap is een systematische review Meestal voor specifieke vragen: originele research artikels 61

Systematisch Literatuur Overzicht Vertrekkende vanuit de PICO Definiëren zoekstrategie om evidence te vinden Definiëren criteria om evidence te selecteren Definiëren criteria om evidence te evalueren Zoeken naar evidence-based richtlijnen, systematische reviews, meta-analyses Review abstracts om correcte types van studies te vinden met de juiste klinische criteria Methodologische kwaliteitsbeoordeling studies a.d.h.v een checklist Evidence tabel met een beschrijving van de gevalideerde studies Is er voldoende evidence om een antwoord te formuleren op de klinische vraag? 62