Acute cardiologie Lodewijk Wagenaar, cardioloog Jurren van Opstal, cardioloog Cees Doelman, klinisch chemicus Anja van Kempen, huisarts Mirella Nijmeijer, huisarts
Programma Pijn op de borst Hartkloppingen AF en Nieuwe behandelmethodes
Pijn op de borst
Pijn op de borst Leerdoelen Valkuilen herkennen Waarde van aanvullend onderzoek weten
Presentatie Breed scala aan klachten Sekseverschillend Leeftijdsafhankelijk Geen enkele klacht te identificeren die uitsluitsel geeft of bewijzend is
Patiënt 1 Pijn in de maagstreek, braken Uitstralend in de slokdarm, branderig
Patiënt 2 48 jaar 2 weken bij inspanning kortademig Drukkend gevoel op de borst Duizelig bij inspanning Tintelingen in handen
Patiënt 3 Druk op de borst, in rust niet bij inspanning Aanvullend onderzoek geen afwijkingen Catheterisatie complicaties
Valkuilen Atypische klachten Diabeten Vrouwen
Aanvullend onderzoek ECG Troponine CK-MB
Indicatie ECG in huisartsenpraktijk (n 301) percentage Hoe wordt het ECG ingezet? Pijn op de borst 57,1 Collaps /palpitaties 30,2 Dyspneu 4,7 Hypertensie 3 Anders 5 Studie H&W 2001
Wat is de waarde van het ECG bij ACS bij atypische klachten? Een normaal ECG sluit een ACS niet uit!
Troponine in de 1e lijn Medisch spectrum Twente Enschede
Casus 1 Man, 73 jaar VG: o.a. CVA, DM, nierinsufficiëntie, sarcoidose Dinsdag om 9:30 op spreekuur huisarts in Haaksbergen ivm atypische pijn op de borst B/ lab (CRP, troponine) Lab (10:15 geprikt): CRP 9. TnT 762 Uitslag doorgebeld om 14:52 Patiënt om 16:13 in MST. C/ Doorgemaakt VWI Klinisch obv uur cardiologie occlusie 21 maart 2013 distale LAD
Casus 2 Vrouw, 66 jaar VG: o.a. Hypercholesterolemie, SAB Donderdag om 8:30 op spreekuur huisarts in Losser ivm snel progressieve Angina Pectoris B/ Rx (ASA, statine, BBl) + lab (NF, chol, trop) Lab (8:50 geprikt): TnT 50 Patiënt om 20:06 in MST. C/ ACS, obv 3-vatslijden CABG
Troponinetest Onderzoeksmogelijkheden Point of care testen Laboratoriumonderzoek MST/ SHO
Labonderzoek
Specificiteit % Sensitiviteit % CK-MB > 9 uur 99 98 Troponine > 6 uur 83 94
Mei 2010 December 2012: 4657 aanvragen 16 per praktijk 477(16%) positief
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134 141 148 155 162 169 176 183 190 197 204 211 218 225 232 239 246 253 260 267 274 281 288 295 250 Totaal orders per HA 200 150 Totaal orders per HA 100 50 0
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134 141 148 155 162 169 176 183 190 197 204 211 218 225 232 239 246 253 260 267 274 281 288 295 120 % pos 100 80 60 % pos 40 20 0
Troponine in 2012 aangevraagd door HA Twente bij Medlon % Aantal testen 1927 100 > 14ug/l 308 16 Verwezen naar cardioloog ( <48 uur tweede waarde) 160 8,3 Acuut infarct ( troponine>50 of verdubbeling waarde) 45 2,3
Gebruik Troponine Delay of hulpmiddel?
Indicatie Troponine in 1 ste lijn Nauwelijks suspecte klachten Diagnose van belang maar interventie niet Klachten > 24 uur tot 5 dagen ter ondersteuning besluitvorming
Conclusie Geen beslisboom mogelijk. Geen betrouwbaar aanvullend onderzoek. Gezien ernst, goede behandelmogelijkheid en moeilijke objectivering is het zeer acceptabel dat er laagdrempelig wordt verwezen door de huisarts bij pijn op de borst.
HARTKLOPPINGEN
Leerdoelen Welke hartkloppingen zijn pathologisch? Welke hartkloppingen kunnen we zelf behandelen? Wanneer moeten we verwijzen?
Oorzaken Extracardiale oorzaak Cardiale oorzaak Psychische klachten
Anamnese Frequentie Regelmatig Aanvallen: begin en eind Begeleidende verschijnselen Medicatie/ genotmiddelen Wanneer Tafel tikken Voorgeschiedenis
Lichamelijk onderzoek Regulaire pols Irregulaire pols Auscultatie hart Verschijnselen extracardiale oorzaak
Aanvullend onderzoek ECG Holter/ event recorder Lab: TSH, Hb, Glucose, pro- BNP alleen bij vermoeden op hartfalen
Bradycardie: < 60/ min Tachycardie: > 100/ min Normale frequentie
Bradycardie Normaal: bijv bij sporters Extracardiaal: medicatie, hypothyreoidie Cardiaal: zieke SA knoop of AV block
Tachycardie Toegenomen frequentie van de SA knoop Abnormale prikkelvorming of geleiding» ischemie» triggered activity» re- entry
Normale frequentie Toegenomen opmerkzaamheid Extrasystolen Toegenomen contractiekracht angst en spanning zwangerschap aortaklepinsufficientie
Alarmsignalen Outputstoornissen tijdens aanval Symptomatische bradycardie <40 Tachycardie bij ischemisch hart Erfelijke factoren
Verwijzing Hemodynamisch instabiel/ instabiele AP: direkt <65 jaar en <48uur bestaan van AF: overleg met cardioloog (evt CV) Overige verwijsindicaties
Conclusies Hartkloppingen >50% cardiale oorzaak Meestal AF of SVT Irregulaire pols= AF Familie anamnese is van belang