Met deze informatie is een beoordeling hiervan mogelijk.

Transcriptie

1 Verslag van de arts Hart- en vaatziekten Wie vult dit formulier in? Dit formulier mag ingevuld worden door een arts. U hoeft met dit formulier niet naar een cardioloog. Waarom vult de arts dit formulier in? De arts verstrekt medische informatie over uw gezondheid zodat het CBR kan beoordelen of u (nog) veilig kunt rijden. Met deze informatie is een beoordeling hiervan mogelijk. Wat moet de arts doen? De arts beantwoordt alle vragen op dit formulier of maakt gebruik van de ZorgDomeincode om het formulier digitaal in te vullen. De verwerking van het digitale formulier gaat sneller. Vult de arts dit formulier in, dan krijgt u het ondertekend terug. U stuurt dit dan naar: CBR, divisie Rijgeschiktheid, afdeling medisch, Postbus 1062, 2280 CB Rijswijk (ZH). Heeft u vragen? Op cbr.nl/voorartsen staat meer informatie. Algemene gegevens arts Naam Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer BIG-registratienummer Wilt u de vragen met blokletters invullen? En niet buiten de velden schrijven? Algemene gegevens aanvrager Voorletters en achternaam Geboortedatum Heeft de aanvrager zijn of haar identiteitsbewijs aan u getoond? Burgerservicenummer rijges

2 Het onderzoek 1. Datum van het onderzoek 2. Wilt u aangeven welke aandoening(en) en/ of cardiale devices de aanvrager heeft? Acuut coronair syndroom Ga naar vraag 3. (myocardinfarct, instabiele AP) Coronair lijden Ga naar vraag 4. (ongeacht dotterbehandeling of CABG) Hartklepafwijkingen Ga naar vraag 5. (inclusief hartklepprothese) Hartritmestoornis Ga naar vraag 6. (brady-aritmie, tachy-aritmie) Cardiomyopathie Ga naar vraag 7. (dilaterend, restrictief, hypertrofisch, lange QT- en Brugada-syndroom, overig) Aangeboren hartafwijking Ga naar vraag 8. Thoracaal of abdominaal aneurysma aortae Ga naar vraag 9. Pacemaker Ga naar vraag 10. ICD VAD Geen van bovenstaande Let op dat u bij meerdere antwoorden hierboven alle bijbehorende subvragen beantwoordt. 3. Acuut coronair syndroom (ACS) Diagnose 3a. Is er sprake van functionele hartschade (hartfalen)? Myocardinfarct Instabiele angina pectoris Ga naar vraag 3d. 3b. Datum myocardinfarct 3c. Wat is de huidige functionele klasse 3d. Is er sprake van angineuze klachten? 3e. Wat is de huidige klasse van angineuze klachten (CCS)? (CCS: Canadian Cardiovascular Society)

3 4. Coronair lijden (wel of niet behandeld). 4a. Is er sprake van angineuze klachten? 4b. Is er sprake van instabiele angina pectoris? 4C. Wat is de huidige klasse van angineuze klachten (CCS)? (CCS: Canadian Cardiovascular Society) 5. Hartklepafwijkingen 5a. Heeft de aanvrager een hartklepprothese? 5b. Wat is de huidige functionele klasse 6. Hartritmestoornis Diagnose 6a. Brady-aritmie Brady-aritmie Tachy-aritmie Ga naar vraag 6b. Sick-sinus syndroom of AV-blok of Bundeltakblok Overig 6b. Tachy-aritmie Atriumf ibrilleren Non-Sustained ventriculaire tachycardia (NSVT) Sustained ventriculaire tachycardia (SVT) Overig

4 7. Cardiomyopathie 7a. Diagnose Elektrische cardiomyopathie LQT-syndroom of Brugada-syndroom Dilaterende cardiomyopathie (DCM) Restrictieve cardiomyopathie (RCM) Hypertrofische cardiomyopathie Ischemische cardiomyopathie Overige cardiomyopathie 7b. Is er sprake van chronisch hartfalen? 7c. Wat is de huidige functionele klasse 8. Aangeboren hartafwijking (voor info zie cbr.nl) 8a. Is er sprake van complicaties van de hartoperatie? 8b. Is er sprake van chronisch hartfalen? 8c. Wat is de huidige functionele klasse 9. Thoracaal of abdominaal aneurysma aortae 9a. Heeft een succesvolle behandeling plaatsgevonden? 10. Pacemaker Is er nog sprake van cardiale klachten?

5 11. Syncope Is er sprake geweest van een of meerdere cardiale syncope(s)? 11a. Is er succesvol behandeld? 11b. Wat was de behandeling 11c. Datum laatste syncope Ga naar vraag 12. Ga naar vraag 12. Medicatie, cardioversie, chirurgie Pacemaker ICD Ga naar vraag 12. Ga naar vraag Heeft u aanvullende informatie? Ga naar ondertekening. Ondertekening Handtekening arts Het CBR verzoekt u vriendelijk geen mededelingen te doen over de rijgeschiktheid van de aanvrager. Datum