454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening.

Transcriptie

1 a Aanvraagformulier Kopie / inzage van het medisch dossier Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening. Inzage in uw dossier tijdens opname Als u tijdens uw opname inzage wilt in uw medisch dossier, kunt u dit laten weten aan de arts, verpleegkundige of polikliniekassistente. U heeft recht op inzage in uw medisch dossier, tenzij de arts zwaarwegende bezwaren heeft. Wanneer u toelichting wilt op uw dossier kan er een afspraak gemaakt worden met de arts. Aanvullen en corrigeren van gegevens Als u van mening bent dat uw gegevens (bijvoorbeeld: naam, geboortedatum) feitelijk onjuist zijn, kunt u om correctie verzoeken. Het is echter niet mogelijk om bijvoorbeeld een in het medisch dossier vastgelegde diagnose te veranderen. Wel kunt u dan als aanvulling een eigen verklaring in het medisch dossier laten opnemen. Het medisch dossier van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt Voor toestemming tot inzage of een kopie van het medisch dossier van een minderjarige geldt dat het aanvraagformulier moet worden ondertekend door: een gezaghebbende ouder/voogd/wettelijke vertegenwoordiger bij een minderjarige tot en met 11 jaar. zowel de gezaghebbende ouder/voogd/wettelijk vertegenwoordiger als de minderjarige zelf bij een leeftijd van 12 tot en met 15 jaar. de minderjarige zelf als die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt op het moment van het tekenen van de machtiging (dat wil zeggen vanaf 16 jaar en ouder). Indien sprake is van een wilsonbekwame patiënt, dan kan zijn wettelijk gezaghebbende vertegenwoordiger namens de patiënt de kopie van het medisch dossier opvragen. Wettelijk vertegenwoordiger is (achtereenvolgens): de curator of mentor, de schriftelijk gevolmachtigde, de (huwelijks) partner en ouders of meerderjarig kind. Als een gezaghebbende ouder/voogd/wettelijk vertegenwoordiger voor ontvangst tekent voor de kopie, dient het legitimatiebewijs van de gezaghebbende ouder/voogd/wettelijk vertegenwoordiger te worden getoond én (een kopie van) het legitimatiebewijs van de patiënt. 1-5

2 Aanvraagformulier indienen U dient het ingevulde aanvraagformulier (pagina 3 en 4) voor een kopie van het medisch dossier in te leveren bij de balie van mijninfopunt, in de centrale hal van het Flevoziekenhuis. U dient hierbij uw legitimatiebewijs te tonen. Afhalen van het dossier U krijgt telefonisch bericht zodra het dossier klaarligt. Een kopie van het medisch dossier kan door de patiënt/aanvrager persoonlijk afgehaald worden bij mijninfopunt, op werkdagen van 8.30 tot uur of met het machtigingsformulier (pagina 5). Vergeet niet uw legitimatiebewijs mee te nemen. Uitsluitend voor de patiënten/aanvragers die op grote afstand van het Flevoziekenhuis wonen, kan bij uitzondering worden besloten dat een papieren kopie van het medisch dossier wordt opgestuurd. Om privacy redenen wordt het medisch dossier aangetekend verstuurd. Informatie aan derden of nabestaanden Voor het verschaffen van informatie aan derden of nabestaanden (van een overleden patiënt) gelden aangepaste regels en procedures. Hierover kunt u nadere informatie vinden op (patient-en-bezoek/goed-om-te-weten/-uw-medische-dossier). 2-5

3 Aanvraagformulier Kopie medisch dossier Gegevens van patiënt (aanvrager): Datum aanvraag : Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Man / Vrouw (in blokletters) : Handtekening : (Het is verplicht om een legitimatiebewijs te tonen bij deze aanvraag!) Details van de aanvraag: 3-5

4 Indien namens de patiënt wordt aangevraagd (b.v. bij minderjarigheid, wilsonbekwaamheid): Naam aanvrager : Relatie tot patiënt : Adres : Postcode en Woonplaats : Telefoonnummer : (in blokletters) : Handtekening : (Het is verplicht om een legitimatiebewijs te tonen bij deze aanvraag!) U kunt dit formulier inleveren bij de balie van mijninfopunt, in de centrale hal van het Flevoziekenhuis. Let op, u dient hierbij uw legitimatiebewijs te tonen. Er wordt telefonisch contact met u opgenomen om de kopie op te komen halen. 4-5

5 Machtigingsformulier Kopie/inzage medisch dossier Let op: Gebruik dit formulier alleen als u een kopie van uw medisch dossier niet persoonlijk kunt ophalen in het Flevoziekenhuis. Hoe werkt het? 1. De patiënt (aanvrager) vult samen met de persoon die uw kopieën komt ophalen (indien minderjarig: gezaghebbende ouder/voogd/wettelijke vertegenwoordiger) dit formulier in. 2. Zet beiden uw handtekening. 3. De persoon die voor u naar het ziekenhuis komt, moet meenemen: Dit ingevulde machtigingsformulier Een legitimatiebewijs (geldig ID-kaart, paspoort of rijbewijs van gemachtigde) Een kopie van het legitimatiebewijs van de aanvrager (patiënt) Hierbij geef ik (aanvrager): Naam: Voorletters: Geboortedatum: toestemming aan (gemachtigde): Naam: Voorletters: Geboortedatum: Om namens mij de kopieën van mijn medisch dossier op te halen bij mijninfopunt, in de centrale hal van het Flevoziekenhuis. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening gemachtigde: 5-5